朱銀梅，李海嶸

（1.海南省血液中心 體采科，海南 ?？?570100；2.海南省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，海南 ?？?570311）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。┦悄壳坝绊懭祟惤】岛蜕钯|(zhì)量的主要疾病之一。隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快與居民生活水平的提高，冠心病造的死亡率和致殘率也不斷升 高[1-2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)冠心病，及時進(jìn)行有效的一級預(yù)防或較早進(jìn)行二級預(yù)防意義重大。動脈粥樣硬化是冠心病發(fā)生的基礎(chǔ)，動脈粥樣硬化的影像學(xué)檢查方法包括動脈造影、CT、MRI及超聲等。冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈狹窄性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是對患者有一定的創(chuàng)傷[3-5]。動脈粥樣硬化這一病變過程具有彌漫性與全身性特征，頸動脈由于位置表淺，因此超聲可以清楚探查頸動脈中斑塊的數(shù)目、位置、形態(tài)等[6-7]頸動脈粥樣硬化的病理變化主要對動脈內(nèi)膜產(chǎn)生影響。頸動脈內(nèi)中膜厚度（intima media thickness, IMT）增加但管腔并未變狹窄[8]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈IMT對冠狀動脈疾病的陽性預(yù)測值較高，對腦卒中的預(yù)測價值較高[9-11]，但能否作為冠心病的替代指標(biāo)還值得商榷。本文旨在探討、比較超聲IMT與斑塊診斷冠心病的價值，進(jìn)一步評價頸動脈IMT預(yù)測冠心病發(fā)生的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性與便利抽簽研究方法，選取2016年 2月—2018年2月在海南省人民醫(yī)院診治的120例冠心病患者作為觀察組[冠狀動脈造影≥1個主要分支（左前降支、左回旋支、右冠左主干）冠狀動脈狹窄≥ 50%]，選取本院同期健康體檢者120例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本地居住時間≥6年；②對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠與哺乳期婦女；②近1月內(nèi)有感染性疾病、手術(shù)外傷。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

采用荷蘭Philips公司HD15型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10～12 MHz?；颊卟扇⊙雠P位，將頸部充分暴露出來，縱切掃查胸鎖乳突肌外緣，顯示次序：頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸總分叉、頸外動脈。通過檢查了解左右頸總動脈的內(nèi)徑、IMT與斑塊性質(zhì)，取雙側(cè)頸總動脈分叉與近心端1.0 cm處IMT，連續(xù)測定3個心動周期，取其平均值作為頸動脈IMT。超聲顯示患者頸動脈的短軸切面與長軸，短軸是對血管狹窄位置的管腔面積進(jìn)行測量，得出狹窄程度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 IMT判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)頸動脈超聲檢測結(jié)果分為正常（IMT＜1.0 mm）、內(nèi)膜增厚（IMT 1.0～＜1.2 mm）、斑塊形成（IMT≥1.2 mm）。

1.3.2 斑塊性質(zhì)①硬斑塊：超聲強(qiáng)度與血管外膜回聲強(qiáng)度相等，并且無聲影；②鈣化斑塊：超聲強(qiáng)度比血管外膜高，并且存在聲影；③軟斑塊：超聲強(qiáng)度比血管外膜低；④混合性斑塊：斑塊具有≥2種性質(zhì)。

1.3.3 狹窄率將總截面積減去管腔面積得到斑塊面積，而斑塊面積的狹窄率=斑塊面積÷總截面積× 100%。根據(jù)累及血管病變數(shù)目可以分為多支血管病變、雙支血管病變、單支血管病變。為避免人為誤差，所有頸動脈超聲檢查結(jié)果均由同一醫(yī)師完成。

1.3.4 臨床指標(biāo)記錄患者性別、年齡、身高、體重、血壓等。超聲檢查當(dāng)天空腹抽取靜脈血，檢測血糖、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）。

1.3.5 診斷價值依據(jù)兩組頸動脈IMT測量結(jié)果，選擇不同的截斷點(diǎn)，計算截斷點(diǎn)下的敏感性與特異性值：敏感性為真陽性率；1-特異性為假陽性率。計算曲線下面積，以曲線上距離左上角最近的點(diǎn)作為診斷臨界點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.00統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析用多因素Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、體重指數(shù)（BMI）、性別、TC、HDL-C及LDL-C比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組血糖、TG比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表1。

2.2 兩組頸動脈IMT、斑塊發(fā)生率比較

觀察組和對照組頸動脈IMT分別為（1.38±0.14）和（0.85±0.21）mm，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.144，P=0.000）。觀察組和對照組斑塊發(fā)生率分別為33.3%和1.7%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=41.674，P=0.000），觀察組高于對照組。見圖1。

表1 兩組一般資料比較 （n =120）

圖1 超聲IMT與斑塊

2.3 斑塊性質(zhì)與狹窄情況

觀察組中，16例患者為3支血管病變，34例為雙支血管病變，70例為單支血管病變。在頸動脈斑塊形成的40例患者中，軟斑塊11例，硬斑塊9例，混合型斑塊12例，鈣化斑塊8例；平均斑塊面積狹窄率為72.0%，其中輕度狹窄34例（狹窄率≤75%），中度狹窄5例（狹窄率≤85%），重度狹窄1例（狹窄率＞85%）。

2.4 IMT影響因素的Logistic回歸分析

觀察組中，以頸動脈IMT作為因變量，以TC、血糖、血管病變數(shù)目為自變量，引入水準(zhǔn)0.05，剔除水準(zhǔn)0.10，逐步多因素Logistic回歸分析顯示，TC、血糖及血管病變數(shù)目為影響IMT的危險因素（P＜0.05）。見表2。

2.5 診斷價值分析

超聲頸動脈IMT與斑塊對冠心病的診斷價值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 超聲頸動脈IMT影響因素的Logistic回歸分析參數(shù)

表3 超聲頸動脈IMT與斑塊對冠心病的診斷價值 比較 （%）

3 討論

在臨床，冠心病是一種多發(fā)病、常見病，并且向年輕化方向發(fā)展，需要進(jìn)行早期診斷與治療。冠心病是一種復(fù)雜性疾病，涉及多項(xiàng)因素，在疾病的每個階段，危險因素的作用也存在差異[12]。動脈粥樣硬化可在一定程度上反映并預(yù)測冠心病的嚴(yán)重程度，其是一種全身性、彌漫性的病變過程[13]。尤其是多項(xiàng)致病因素的共同影響下，患者頸動脈壁特別是IMT出現(xiàn)碳水化合物成分、血液成分及脂質(zhì)的灶性沉積，使得膠原纖維數(shù)據(jù)增加、平滑肌細(xì)胞增生，且伴有鈣化、壞死等病理變化[14]。

動脈粥樣硬化的檢查方法比較多，動脈造影都被當(dāng)作對冠狀動脈、頸動脈病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢查具有創(chuàng)傷性。CT能夠清楚地顯示嚴(yán)重病變和鈣化斑塊，但是很難顯示無鈣化的中等程度病變。MRI具有較高的軟組織密度分辨力和空間分辨力，但是檢查費(fèi)用相對比較昂貴，對操作要求也比較高[15]。頸動脈部位相對比較表淺，容易被體表超聲檢測，且頸動脈超聲檢查有較高的敏感性及特異性，為無創(chuàng)性檢查，可以作為評估早期頸動脈粥樣硬化的重要檢查手段[16]。超聲不但能檢測頸動脈IMT度，而且能夠?qū)︻i動脈斑塊進(jìn)行評定。頸動脈斑塊指的是管腔內(nèi)-中膜出現(xiàn)局部隆起，IMT厚度增加，突向管腔內(nèi)，但并未形成管腔閉塞[17]。本研究顯示，觀察組頸動脈IMT厚度、斑塊發(fā)生率高于對照組。從機(jī)制上分析，冠心病動脈硬化的病理改變可累及動脈內(nèi)膜，表現(xiàn)為IMT的增厚。所以通過測量IMT可以在一定程度上反映冠心病動脈粥樣硬化狀況。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，血壓尤其是足脈壓能夠?qū)︻i動脈IMT產(chǎn)生影響，其能夠反映心血管系統(tǒng)功能情況。利用頸動脈超聲來觀察IMT形態(tài)學(xué)改變，能夠在還未出現(xiàn)血管斑塊時預(yù)測冠心病進(jìn)展[18]。

頸動脈粥樣硬化形成及發(fā)展過程中，最早累及部位就是動脈內(nèi)膜。頸動脈狹窄主要是因?yàn)轭i動脈粥樣斑塊所導(dǎo)致，部分狹窄性病變經(jīng)過不斷發(fā)展甚至形成完全閉塞。動脈粥樣硬化的發(fā)病過程為多因素參與，包括脂質(zhì)的堆積、結(jié)締組織基質(zhì)聚集、內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞堆積等；部分粥樣硬化病變表現(xiàn)出纖維化與致密狀，有些則產(chǎn)生大量壞死碎屑與脂質(zhì)，但大部分為混合組成[19]。相關(guān)病理研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈斑塊對冠心病形成及發(fā)展有密切關(guān)系，斑塊形成還能夠?qū)е卵塥M窄，進(jìn)而導(dǎo)致臨床癥狀持續(xù)加重與心功能持續(xù)惡化[20]。

頸動脈的病變程度能夠預(yù)測冠心病及嚴(yán)重程度，但頸動脈超聲檢查是否能夠預(yù)測冠心病的硬化及其符合程度還需要進(jìn)一步分析。通過相關(guān)研究，了解到冠心病患者冠狀動脈病變程度跟頸動脈病變呈正相關(guān)[21]。有些研究表明，相關(guān)比較無差異[22]。本研究Logistic回歸分析顯示，TG、血糖及血管病變數(shù)目為影響冠心病頸動脈IMT的危險因素。相關(guān)研究表明，IMT增厚與心肌梗死、心絞痛等的相對危險度增高密切相關(guān)，頸動脈可被用作觀測冠狀動脈粥樣硬化的窗口部位[23]。當(dāng)前有的學(xué)者為了對動脈粥樣硬化進(jìn)行有效預(yù)測，利用斑塊體積、斑塊積分及斑塊面積等指 標(biāo)[24]。本研究結(jié)果表明，頸動脈IMT和/或斑塊對冠心病的預(yù)測值較高，是預(yù)測冠心病的獨(dú)立因子。有研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用頸動脈超聲IMT與頸動脈斑塊，能夠?qū)︻i動脈粥樣硬化進(jìn)行有效評估；同時還能夠判斷冠心病程度[8]。不過本研究病例數(shù)相對較少，未來還需要開展大規(guī)模、多中心對照實(shí)驗(yàn)，將在下一步進(jìn)行深入分析。

綜上所述，超聲頸動脈IMT、斑塊可全面反映冠心病的發(fā)生與病情狀況，可作為反映冠心病的窗口，對提高冠心病的診斷效果具有重要的臨床意義。