賀小金，皮明明，郭朝慧，朱肖鴻

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江省中醫(yī)院 感染科， 浙江 杭州 310006）

1 臨床資料

女性患兒，2歲3個月，因發(fā)現(xiàn)肝功能異常1年余來浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院門診就診。1年前患兒因高熱、腹瀉治療后出現(xiàn)喉中痰響、聲嘶，轉(zhuǎn)氨酶升高，予甘草酸二銨、維生素C靜脈滴注后出現(xiàn)全身皮疹、伴瘙癢，曾先后就診于多家醫(yī)院，均誤診為藥物性肝損傷（drug-induced liver injury, DILI），予護(hù)肝等對癥處理，病情無緩解。既往史、個人史及家族史均無特殊。門診時考慮其遺傳性疾病的可能性較大，遂建議至上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院就診。體格檢查：心肺無殊，腹稍膨隆，肝肋下約4 cm，劍突下約2 cm。輔助檢查：三大常規(guī)、血氨、免疫球蛋白、銅藍(lán)蛋白、甲狀腺功能、過敏原、甲胎蛋白、傳染病四項、優(yōu)生四項、乙肝兩系、自身免疫及凝血功能均無異常。生物化學(xué)指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶223 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶168 IU/L，堿性磷酸酶411 IU/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶38 IU/L，總膽固醇1.80 mmol/L，甘油三酯0.29 mmol/L，載脂蛋白B 0.06 g/L，低密度脂蛋白0.58 mmol/L，血游離脂肪酸1 245 mmol/L。胸片：兩肺紋理顯著。腹部B超：肝臟輕度腫大，質(zhì)地欠佳，腹部腸腔內(nèi)氣體較多。心超：三尖瓣返流。心電圖：竇性心律不齊；竇性心動過緩。肝組織活檢：肝重度脂肪變性。（家系）全外顯子組檢測結(jié)果（見表1）提示，在本例患兒的家系測序數(shù)據(jù)中，檢測到分別來自父母親微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)運蛋白（microsomal triglyceride transfer protein, MTTP）的兩個雜合突變。故予診斷為無β脂蛋白血癥（Aabetalipoproteinemia, ABL）。

表1 基因檢測結(jié)果

2 討論

ABL是罕見的遺傳代謝病。截至2011年3月，全球共報道40～50例[1]，而目前國內(nèi)僅1例。該病是由于MTTP基因突變導(dǎo)致血漿脂蛋白缺失，其臨床表現(xiàn)與脂溶性維生素缺乏有關(guān)，多累及肝腸、眼部、血液及神經(jīng)系統(tǒng)[2]。據(jù)報道，許多ABL患者在嬰兒期有腸道表現(xiàn)，10歲左右發(fā)生神經(jīng)病變，青春期以后常合并視網(wǎng)膜色素變性和肌病等[3]。本例患兒因發(fā)病年齡小，尚未出現(xiàn)其他病變。ABL需與低β蛋白血癥、乳糜微粒滯留及肝豆?fàn)詈俗冃缘认噼b別，最終診斷需檢測MTTP雙等位基因的突變。

回顧病史，患兒在用藥后出現(xiàn)肝功能異常，故誤診為DILI。這是因為臨床醫(yī)生并未認(rèn)識到DILI屬排他性診斷，且停藥及護(hù)肝治療后肝功能可迅速恢復(fù)。該患兒雖然初期有可疑肝損害藥物使用史，但是停藥及護(hù)肝治療后無效，同時亦不能排除兒童非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD）及遺傳代謝性肝病，且RUCAM量表評分為0分，故DILI診斷不成立。兒童NAFLD分原發(fā)性和繼發(fā)性2大類：前者與胰島素抵抗和遺傳易感性有關(guān)；而遺傳代謝性及藥物化學(xué)因素等所致脂肪肝均屬于繼發(fā)性NAFLD范疇[4]。由此可知，此例患兒的重度脂肪肝是由遺傳代謝病所致。

在臨床，若停用可疑藥物后，肝臟生物化學(xué)指標(biāo)仍持續(xù)上升，尤其是兒童，需考慮少見的遺傳代謝性疾病，必要時可行基因檢測。