俞璐

[摘要] 隨著教學(xué)重點(diǎn)從理論向?qū)嵺`過渡，醫(yī)學(xué)生的角色從學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)換，如何培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力是當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中所面臨的重要課題。本文針對規(guī)培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力的現(xiàn)狀和特點(diǎn)，分析其在臨床教學(xué)中的重要性和必要性。同時，圍繞自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)教學(xué)模式的構(gòu)建、自主學(xué)習(xí)意識的培養(yǎng)、及時反思的重要性和基于微信平臺的輔助教學(xué)這四個方面，就如何提高規(guī)培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力進(jìn)行探討。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)教育;自主學(xué)習(xí)能力;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);臨床教學(xué)

[中圖分類號] G642? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（a）-0063-04

[Abstract] As the key point of education shifts from theory to practice and the role of medical student is converted from a student to a doctor， how to cultivate autonomous learning ability is an important task in clinical teaching of standardized training for residents. Aiming at the current situation and characteristics of autonomous learning ability of resident doctors， this paper analyzes the importance and necessity of autonomous learning ability in the clinical teaching. Meanwhile， this paper discusses how to improve the autonomous learning ability of resident doctors from the following four aspects， including the construction of the teaching mode of autonomous learning ability， cultivation of consciousness of autonomous learning， the importance of reflection in time and auxiliary teaching based on WeChat platform.

[Key words] Medical education; Autonomous learning ability; Standardized training for residents; Clinical teaching

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)到真正成為一名合格臨床醫(yī)師的過渡階段，是醫(yī)學(xué)生走出校園后繼續(xù)再教育不可或缺的部分，也是醫(yī)學(xué)終生教育承前啟后的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)，其質(zhì)量直接影響到整個臨床的醫(yī)療水平。臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)內(nèi)容，更是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中每一個規(guī)培醫(yī)師從理論向?qū)嵺`過渡的必經(jīng)之路。自2010年起上海全面實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，不斷深化及加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)質(zhì)量對培養(yǎng)高層次、高素質(zhì)醫(yī)師，積極優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要規(guī)培醫(yī)師在各科室參與承擔(dān)住院醫(yī)師日常工作的過程中，學(xué)習(xí)和掌握各學(xué)科理論及實(shí)踐知識，在培訓(xùn)中，隨著教學(xué)重點(diǎn)從理論向?qū)嵺`過渡，醫(yī)學(xué)生的角色從學(xué)生向醫(yī)生發(fā)生轉(zhuǎn)換，教育模式亦發(fā)生相應(yīng)變化，變課堂教學(xué)的“被動灌輸”為臨床教學(xué)的“主動思考”，即自主學(xué)習(xí)模式。自主學(xué)習(xí)（self-regulated learning）又稱自我調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)、自我監(jiān)控學(xué)習(xí)，是指個體自覺確定學(xué)習(xí)目標(biāo)、制訂學(xué)習(xí)方案、選擇學(xué)習(xí)方法、監(jiān)控學(xué)習(xí)過程、評價學(xué)習(xí)結(jié)果的過程[1]。教育部和原衛(wèi)生部在《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》中已經(jīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)教育改革應(yīng)“建立以學(xué)生為中心的自主學(xué)習(xí)模式，確立學(xué)生在教學(xué)中的主體地位”[2]。對于畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育來說，學(xué)習(xí)已不再是老師指導(dǎo)或灌輸下的信息獲取，自主學(xué)習(xí)應(yīng)該成為此階段最重要的學(xué)習(xí)方式[3]。因此，如何培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力，建立規(guī)培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)模式是當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中所面臨的重要課題。筆者所在團(tuán)隊長期從事臨床教學(xué)工作，現(xiàn)就針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策下規(guī)培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)進(jìn)行思考和探討。

1 規(guī)培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力的現(xiàn)狀和特點(diǎn)

隨著勞動人事制度改革，規(guī)培醫(yī)師結(jié)業(yè)后自主擇業(yè)，當(dāng)前醫(yī)學(xué)人才市場趨于飽和，“就業(yè)難”導(dǎo)致“考研熱”，規(guī)培醫(yī)師普遍面臨考核、考研、工作、經(jīng)濟(jì)等多重壓力，他們在規(guī)培期間不得不把大量時間精力花費(fèi)在應(yīng)聘擇業(yè)、考研復(fù)習(xí)上。因此，作為剛進(jìn)入臨床的規(guī)培醫(yī)師，存在著對工作各種不確定性的擔(dān)憂，這些不確定性包括歸屬不確定性、收入不確定性、崗位不確定性以及專業(yè)的不確定性等[4]。時間和精力的過度分散使其無法保質(zhì)保量地投入臨床學(xué)習(xí)，導(dǎo)致學(xué)習(xí)主動性和積極性下降，臨床教學(xué)質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。而對于已確定?？圃谄渌剖逸嗈D(zhuǎn)的規(guī)培醫(yī)師，往往帶著完成任務(wù)的心態(tài)去工作，即使科室給予高質(zhì)量的臨床帶教和較優(yōu)越寬松的學(xué)習(xí)環(huán)境，也因缺血學(xué)習(xí)能動性而獲益甚微。

此外，大多數(shù)進(jìn)入規(guī)培階段的醫(yī)師為剛從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)或正處于臨床階段的研究生，規(guī)培醫(yī)師需要直接擔(dān)任住院醫(yī)師的工作，獨(dú)立收治患者，承擔(dān)更多責(zé)任，而他們往往無法完成從課堂“被動灌輸”到臨床“主動思考”的角色轉(zhuǎn)換。并且，面對繁重的臨床工作，科室對規(guī)培醫(yī)師存在重使用、輕培養(yǎng)的現(xiàn)象[5]，迫使其在日常醫(yī)療工作上花費(fèi)大量時間精力，一味追求速度和數(shù)量，忽視對臨床問題的舉一反三，這直接或間接導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)主動性和積極性不高，自我管理和自我監(jiān)控能力較差。然而，自主學(xué)習(xí)能力不是一成不變的模式，它是一種通過培養(yǎng)可以提高的學(xué)習(xí)技能[6]。因此，如何調(diào)動規(guī)培醫(yī)師主觀能動性，加強(qiáng)其自主學(xué)習(xí)能力，是提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)質(zhì)量及評價醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的重要指標(biāo)[7]，也是完成醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)任務(wù)的重要環(huán)節(jié)。

2 自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)的重要性和必要性

醫(yī)術(shù)的高低很大程度上取決于醫(yī)生的臨床思辨能力和獨(dú)立快速的判斷能力。如果規(guī)培醫(yī)師在臨床工作中僅僅作為學(xué)習(xí)客體，而不去“反客為主”地進(jìn)行積極主動的觀察與思考，形成獨(dú)立的思考實(shí)踐，就不會對發(fā)展變化的疾病和瞬息萬變的臨床情況擁有自己的判斷和見解。很多醫(yī)學(xué)生在課堂教學(xué)中習(xí)慣了背書考試的教學(xué)模式，當(dāng)從課堂走進(jìn)臨床，從學(xué)生轉(zhuǎn)換為醫(yī)生，自身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)模式卻沒有發(fā)生相應(yīng)轉(zhuǎn)變，不重視自我獨(dú)立分析問題能力的培養(yǎng)，亦不重視對自身職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，讀書不求甚解，知其然而不知其所以然，導(dǎo)致理論與實(shí)踐脫節(jié)，課本與臨床脫節(jié)，理想與現(xiàn)實(shí)脫節(jié)，從而無法成為一名具有獨(dú)立思考能力和實(shí)踐操作能力的臨床醫(yī)生。

醫(yī)學(xué)問題錯綜復(fù)雜，臨床情況瞬息萬變，具體問題從來沒有固有答案，沒有不變規(guī)律，更沒有絕對正確。而一名臨床一線醫(yī)生在工作中要面臨的遠(yuǎn)不止治病救人，包括醫(yī)患關(guān)系、人文關(guān)懷、心理疏導(dǎo)等，醫(yī)生不僅僅承擔(dān)醫(yī)療工作，醫(yī)生不僅僅只是醫(yī)生，希波克拉底甚至認(rèn)為“醫(yī)學(xué)家必須同時為哲學(xué)家”。因此，在臨床教學(xué)中積極觀察，獨(dú)立思考，深入分析，敢于懷疑，勇于突破，對于規(guī)培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)尤為重要和必要。

3 培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力的措施

3.1 構(gòu)建自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)的教學(xué)模式

臨床實(shí)踐教學(xué)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的首要目標(biāo)，也是規(guī)培醫(yī)師在日常工作中的首要任務(wù)，因此，既作為規(guī)培醫(yī)師的上級醫(yī)生，又作為臨床帶教老師，改變傳統(tǒng)的以教師為中心的教學(xué)模式，構(gòu)建一種以教師為主導(dǎo)，充分發(fā)揮規(guī)培醫(yī)師認(rèn)知主體、挖掘規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)潛力的新型教學(xué)模式，對于培養(yǎng)具有獨(dú)立思考能力和實(shí)際運(yùn)用能力的醫(yī)學(xué)人才十分必要。帶教老師應(yīng)為規(guī)培醫(yī)師創(chuàng)造一種更注重啟迪、引導(dǎo)與思考、綜合的教學(xué)氛圍，在臨床教學(xué)過程中，主動創(chuàng)設(shè)能夠引起規(guī)培醫(yī)師思考、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣的場景，逐漸從“以教為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)閹Ы汤蠋煂?dǎo)向型的“以學(xué)為主體”教學(xué)模式。比如，在查房過程中，帶教老師盡量規(guī)避傳統(tǒng)的講解和灌輸?shù)慕虒W(xué)模式，而是圍繞疾病的特點(diǎn)、診斷和治療，以提出問題、循循誘導(dǎo)、布置自學(xué)作業(yè)的形式進(jìn)行臨床教學(xué);再比如，小講課形式準(zhǔn)備教案、制作PPT及講課任務(wù)可由規(guī)培醫(yī)師完成，而帶教老師則作為指導(dǎo)老師進(jìn)行示范、點(diǎn)評或者問題的糾正。同時，積極開展以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）[8]、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（case-based learning，CBL）[9]、混合式教學(xué)等教學(xué)方法改革[10]，更有助于構(gòu)建多元化、多層次、多方位的自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)教學(xué)模式。

3.2 培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)意識

意識形態(tài)從根本上主導(dǎo)人的行為方式，因此，在臨床教學(xué)中增強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)意識，使他們真正認(rèn)識到自己才是學(xué)習(xí)的主宰者和管理者，變“要我學(xué)”為“我要學(xué)”，才是提高醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力的措施源頭。傳統(tǒng)教學(xué)往往過分強(qiáng)調(diào)接受和掌握，忽視了發(fā)現(xiàn)和探索，導(dǎo)致學(xué)生在臨床實(shí)踐中主動探索和思考的過程變成了被動接受和記憶的過程，這種學(xué)習(xí)建立在人的客觀性、受動性和依賴性的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致人的主觀性、能動性和獨(dú)立性不斷被削弱，嚴(yán)重壓抑了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情[11]。而醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，特別在住培過程中，臨床實(shí)踐教學(xué)占據(jù)了醫(yī)學(xué)教學(xué)的大部分。對規(guī)培醫(yī)師而言，自主學(xué)習(xí)意識一旦形成，他們就會在了解每一個學(xué)科學(xué)習(xí)目的的基礎(chǔ)上，自覺深入鉆研，主動掌控整個學(xué)習(xí)過程，并在學(xué)習(xí)中不斷發(fā)現(xiàn)、探索和思考，促進(jìn)對所學(xué)內(nèi)容的理解和掌握，這樣不僅顯著提高學(xué)習(xí)效率，更起到事半功倍的效果。而對規(guī)培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)意識的培養(yǎng)，需要帶教老師在日常教學(xué)中循序漸進(jìn)地進(jìn)行引導(dǎo)和理念植入，以身作則對規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行言傳身教，使其受到潛移默化的影響，增強(qiáng)職業(yè)自豪感和榮譽(yù)感，在潛意識中變“工作”為“興趣”，變“學(xué)生”為“醫(yī)生”，變“灌輸”為“思考”，只有自主學(xué)習(xí)意識提高，才能實(shí)施和加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師的自我學(xué)習(xí)行為和學(xué)習(xí)能力，做到由“被動”到“主動”的真正轉(zhuǎn)變。

3.3 督促規(guī)培醫(yī)師及時反思

反思是學(xué)習(xí)者發(fā)展自主學(xué)習(xí)能力不可或缺的一個重要因素[12]。學(xué)習(xí)者進(jìn)行反思的內(nèi)容包括總結(jié)自己的學(xué)習(xí)內(nèi)容、思考自己的學(xué)習(xí)方式、評估自己的學(xué)習(xí)策略和學(xué)習(xí)過程，以及判斷原定計劃的完成情況[13]。早在《論語》中，孔子就曾提倡：“吾日三省吾身，為人謀而不忠乎？”長久以來，人們一直強(qiáng)調(diào)通過反省來促進(jìn)自身發(fā)展[14]。在住培臨床教學(xué)過程中，及時反思能夠幫助思考，認(rèn)識自身不足，推動進(jìn)一步學(xué)習(xí)，對于加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力、提高教學(xué)質(zhì)量同樣具有重要意義。比如，帶教老師可督促規(guī)培醫(yī)師定期對臨床工作進(jìn)行階段性總結(jié)，積極回顧并及時反思，根據(jù)前期工作的問題與不足制訂下一階段工作的適宜目標(biāo)，有目的、有方式，帶著疑問和思考完成相應(yīng)的學(xué)習(xí)計劃。反思的力量在于考量自我，反復(fù)質(zhì)疑，求真探索，強(qiáng)化實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的決心，不僅使學(xué)習(xí)變得高效，更激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的工作興趣和熱情。

3.4 基于微信平臺的輔助教學(xué)

微信作為當(dāng)今主流的通訊工具軟件之一，是一種新的傳播媒介，給溝通帶來便捷的同時，也提高了信息傳播效率，迎合了青年醫(yī)學(xué)生的價值需要[15-17]。微信平臺教學(xué)作為新興教學(xué)模式，主要利用微信群和微信公眾號的功能進(jìn)行輔助教學(xué)[18]，不但拉近了學(xué)生和老師的距離，更拉近了學(xué)生和臨床知識的距離，無論對提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率，還是提高臨床教學(xué)質(zhì)量，都不失為一種簡便快捷的輔助方法。微信平臺教學(xué)模式主要包括：帶教老師與規(guī)培醫(yī)師建立微信群，在群里進(jìn)行信息交流或公眾號教學(xué)資料的推送;帶教老師提出問題，規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行自主文獻(xiàn)查閱或在臨床工作中尋找答案，在微信群中積極交流討論;帶教老師定期推送教學(xué)討論病例，布置規(guī)培醫(yī)師閱讀文獻(xiàn)及書籍，安排小組討論交流，適時公布答案并解析;?？浦朴單⑿殴娞?，定期進(jìn)行?？浦R，經(jīng)典病案，指南更新，研究進(jìn)展的推送，規(guī)培醫(yī)師通過自主學(xué)習(xí)推送內(nèi)容對臨床知識鞏固而知新。相較于傳統(tǒng)教學(xué)，微信平臺輔助教學(xué)成為新型教學(xué)模式下的“智慧課堂”[19]，它讓手機(jī)從“低頭工具”變成“抬頭利器”，有利于規(guī)培醫(yī)師充分開展學(xué)習(xí)討論，不受空間、時間和人員限制[20];進(jìn)一步調(diào)動規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性，提高自主閱讀、自主思考、自主討論、自主總結(jié)的能力，從而加深對知識的理解和掌握。

4 結(jié)語

教育的目的從來不是學(xué)會一堆知識，而是學(xué)會一種思維和方法。曾任耶魯大學(xué)校長20年之久的理查德·萊文曾說過：“真正的教育不傳授任何知識和技能，卻能令人勝任任何學(xué)科和職業(yè)，這才是真正的教育?！闭\然，“授人以魚，不如授人以漁”，學(xué)習(xí)方法的掌握，思維能力的培養(yǎng)，以及學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成，在臨床醫(yī)師的成長過程中遠(yuǎn)比“知識灌輸”來得重要。而自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)是知識吸取和掌握的原動力，只有主動學(xué)習(xí)、主動思考、主動實(shí)踐，才能使規(guī)培醫(yī)師真正成為學(xué)習(xí)的主人，在醫(yī)學(xué)生涯中主宰自我，從根本上提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 龐維國.90年代以來國外自主學(xué)習(xí)研究的若干進(jìn)展[J].心理學(xué)動態(tài)，2000，8（4）：12-16.

[2]? 耿勁松，唐望晶，王國華，等.醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力評價指標(biāo)體系的構(gòu)建[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015（5）：55-56.

[3]? 彭云珠，劉園，殷小寒，等.附屬醫(yī)院以促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)為中心的師資培養(yǎng)反思與改革[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018， 32（11）：5-7.

[4]? 陳瑞，郭聞淵，王正昕.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與體會[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（3）：630-632.

[5]? 嚴(yán)藝，李璽.三級醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的問題及對策[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，6（1）：104-106.

[6]? Artino AR，Cleary TJ，Dong T，et al. Exploring clinical reasoning in novices：a self-regulated learning microanalytic assessment approach [J]. Med Educ，2014，48（3）：280-291.

[7]? 周永.醫(yī)學(xué)研究生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)[J].中國卒中雜志，2014，9（12）：1057-1059.

[8]? 沈建新，王海燕，王海江.PBL：一種新型的教學(xué)模式[J].國外醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)教育分冊，2001，22（2）：36-38.

[9]? 李稻，韓玉慧，蔣益，等.醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育中PBL和CBL兩種教學(xué)模式的實(shí)踐與體會[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（2）：108-110.

[10]? 李逢慶.混合式教學(xué)的理論基礎(chǔ)與教學(xué)設(shè)計[J].現(xiàn)代教育技術(shù)，2016，26（9）：18-24.

[11]? 任玲艷.醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)的重要意義[J].山西高等學(xué)校社會科學(xué)學(xué)報，2013，25（10）：104-105.

[12]? Chi Michelene TH. Constructing self-explanations and scaffolded explanations in tutoring [J]. Appl Cogn Psychol，1996，10（7）：33-49.

[13]? 展玉濤.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)研究生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（25）：53-56.

[14]? 隋紅，王凱冰.醫(yī)學(xué)反思性教學(xué)的內(nèi)涵、價值及策略[J].成人教育，2011（5）：96-97.

[15]? Zhang T，Xu L，Tang Y，et al. Using ‘We Chat online social networking in a real-world needs analysis of family members of youths at clinical high risk of psychosis [J]. Aust N Z J Psychiatry，2018，52（4）：375-382.

[16]? Cao Y，Lin SH，Zhu D，et al. WeChat public account use improves clinical control of cough-variant asthma：a randomized controlled trial [J]. Med Sci Monit，2018，24：1524-1532.

[17]? Sun ZJ，Zhu L，Liang M，et al. The usability of a WeChat-based electronic questionnaire for collecting participant-reported data in female pelvic floor disorders：a comparison with the traditional paper-administered format [J]. Menopause，2016，23（8）：856-862.

[18]? 周印廷，周洋，阮紅芬，等.微信平臺輔助教學(xué)聯(lián)合臨床教學(xué)在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的探索[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2019，17（1）：144-145.

[19]? 李穎華，柳廣南.新時代臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對措施探討[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2019，11（8）：55-57.

[20]? 李雪.微信課堂與傳統(tǒng)課堂的對比及其啟示[J].教學(xué)與管理，2018（24）：80-82.

（收稿日期：2019-08-13? 本文編輯：張瑜杰）