梁磊 姜威

[摘要]目的 探討肺保護性通氣治療嚴重胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的臨床效果。方法 選取2016年4月～2019年4月我院ICU科室收治的66例嚴重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（33例）與觀察組（33例）。給予對照組患者常規(guī)治療，給予觀察組患者肺保護性通氣治療。比較兩組患者的臨床療效、通氣前后血氣分析指標、輔助通氣時間及死亡率。結(jié)果 觀察組患者的臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者通氣前的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者通氣8、24 h后的PaO2、PaO2/FiO2高于通氣前，PaCO2低于通氣前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者通氣8、24 h后的PaO2、PaO2/FiO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的輔助通氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 肺保護性通氣治療嚴重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS疾病患者的效果顯著，通氣后能夠改善血氣分析指標，減少輔助通氣時間和死亡率，具有重要的臨床意義。

[關(guān)鍵詞]肺保護性通氣療法;胸部創(chuàng)傷;急性呼吸窘迫綜合征;臨床效果

[中圖分類號] R649.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（b）-0043-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of pulmonary protective ventilation in patients with severe chest trauma complicated by acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Methods In this study， 66 patients with severe chest trauma complicated with ARDS admitted to ICU from April 2016 to April 2019 were selected as subjects and divided into control group （33 cases） and observation group （33 cases） according to the random number table method. The control group received routine ventilation and conventional treatment， the observation group was given lung protective ventilation treatment. The clinical efficacy， blood gas analysis indicators before and after ventilation， assisted ventilation time and mortality of the two groups were compared. Results The total clinical efficiency of the patients in the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The values of oxygen partial pressure （PaO2）， carbon dioxide partial pressure （PaCO2）， and oxygen index （PaO2/FiO2） were compared between the two groups of patients with no statistical significance （P>0.05）. After 8 and 24 h of ventilation， PaO2 and PaO2/FiO2 of two groups were higher than those before ventilation， and PaCO2 was lower than that before ventilation， the differences were statistically significant （P<0.05）. The PaO2 and PaO2/FiO2 after 8 and 24 h of ventilation in the observation group were higher than those in the control group， and PaCO2 was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The auxiliary ventilation time in the observation group was shorter than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The mortality of patients in the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The effect of lung protective ventilation treating patients with severe chest trauma complicated with ARDS disease is remarkable. It can improve the blood gas analysis index and reduce the auxiliary ventilation time and mortality after ventilation. It has important clinical significance.

[Key words] Pulmonary protective ventilation therapy; Chest trauma; Acute respiratory distress syndrome; Clinical effect

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）屬于胸部創(chuàng)傷嚴重情況下的一種常見并發(fā)癥，多由肺內(nèi)原因和肺外原因所引起[1]，肺內(nèi)原因是指急性缺氧性呼吸衰竭、休克等癥狀，而肺外原因主要由輸血補液過量、肺部感染等所致，引起不必要的并發(fā)癥情況，嚴重威脅患者的生命健康，加重疾病的發(fā)生程度[2]。由于患者胸部在多種原因的情況下受到嚴重創(chuàng)傷，導(dǎo)致機體炎癥因子水平不斷升高，對肺臟造成直接損傷，引起阻塞性通氣功能障礙和產(chǎn)生彌散性功能障礙，阻塞性通氣不足主要與肺順應(yīng)性降低和肺泡通氣血流比例失調(diào)有關(guān)，這一系列的因素最終結(jié)果都是發(fā)生ARDS，常出現(xiàn)低氧血癥和代謝性酸中毒，并由此發(fā)生的機體內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂，導(dǎo)致病情惡化，死亡率增高[3]。治療該病的一種重要手段就是呼吸機進行輔助通氣治療，傳統(tǒng)的通氣策略是采用較大的潮氣量（10～15 ml/kg）促進肺泡擴張，使得肺泡內(nèi)壓力分布均勻，氣道壓力升高，潮氣量過大會導(dǎo)致肺泡過度膨脹，造成肺損傷。肺保護性通氣療法則是采用小潮氣量通氣模式進行輔助治療，有效避免了肺泡過度擴張所致的氣壓傷。本研究選取我院ICU科室收治的66例嚴重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者作為研究對象，通過進一步研究肺保護性通氣治療嚴重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者的臨床效果，旨在為臨床工作提供一定參考基礎(chǔ)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年4月～2019年4月我院ICU科室收治的66例嚴重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（33例）與觀察組（33例）。對照組中，男18例，女15例;年齡28～70歲，平均（42.54±11.92）歲;病程1.5～12 h，平均（6.12±3.48）h。觀察組中，男19例，女14例;年齡26～68歲，平均（41.67±12.55）歲;病程2～14 h，平均（7.08±3.92）h。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患者及家屬均知曉本研究情況，簽署知情同意書，且自愿參加研究。

納入標準：①所有患者根據(jù)創(chuàng)傷評分（AIS-90）標準，測得胸部創(chuàng)傷AIS評分≥3分，患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的嚴重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS疾病的診斷標準[4];②均為嚴重閉合性胸部創(chuàng)傷患者。

排除標準：①合并臟器破裂傷等嚴重復(fù)合傷患者;②均為嚴重開放性損傷患者。

1.2方法

對照組患者采取常規(guī)治療：入院后給予搶救措施，處理創(chuàng)傷，包扎并固定，與患者及家屬仔細溝通后，決定實施內(nèi)固定手術(shù)治療[5-6]。針對中等量以上血胸者可實施胸腔閉式引流操作流程，針對休克者實施血容量補充等對癥治療，針對慢性貧血血紅蛋白<60 g/L或急性貧血血紅蛋白<80 g/L患者，可適當給予補充紅細胞，使血紅蛋白水平維持在80 g/L以上[7-8]。此外，應(yīng)同時給予大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素，能對抗炎癥的發(fā)生，緩解組織損傷，注射甲強龍（Pfizer Manufacturing Belgium NV，生產(chǎn)批號：H20060054，規(guī)格：40 mg/瓶）40～80 mg/d，在患者病情穩(wěn)定一段時間后，可調(diào)整藥物劑量，減量或停用治療，但治療療程不超過1周[9-10]。同樣，必要時通過合理給予患者廣譜抗生素治療，還能預(yù)防感染情況的發(fā)生;而靜脈注射多索茶堿（浙江北生藥業(yè)漢生制藥有限公司，生產(chǎn)批號：H20040617，規(guī)格：10 ml），達到擴張支氣管的目的，同時還能夠緩解支氣管痙攣導(dǎo)致的呼吸困難，待維持血壓穩(wěn)定后，必要時可適當給予血管活性藥物治療，幫助患者調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡失調(diào)[11]。

觀察組患者采取通氣治療：所有病例均采用經(jīng)口氣管插管或氣管切開連接呼吸機行機械通氣治療，應(yīng)用德爾格Savina呼吸機進行輔助治療，設(shè)置參數(shù)：氧氣濃度（FiO2）設(shè)定70%～80%，實施通氣輔助治療。注意治療期間需要嚴密監(jiān)測所有患者的血氣分析指標，分析其變化情況，在氧合指標出現(xiàn)好轉(zhuǎn)后，可根據(jù)患者的實際情況，調(diào)整FiO2 35%～65%[12]。

1.3觀察指標及評價指標

比較兩組患者的臨床療效、通氣前后血氣分析指標、輔助通氣時間及死亡率。

觀察并對比兩組患者的血氣分析指標，主要是指測定兩組患者在通氣前及通氣8、24 h后的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）數(shù)值變化情況。

通氣后的臨床療效評斷標準：顯效是指，經(jīng)治療后，患者的呼吸困難等臨床癥狀改善明顯，檢測的血氣分析指標也恢復(fù)正常;有效是指，治療后臨床癥狀有所改轉(zhuǎn)，血氣分析指標均有所改善;無效是指，上述標準均未達到，甚至病情惡化[13]。臨床總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者的臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者通氣前及通氣8、24 h后血氣分析指標的比較

兩組患者通氣前的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者通氣8、24 h后的PaO2、PaO2/FiO2高于通氣前，PaCO2低于通氣前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者通氣8、24 h后的PaO2、PaO2/FiO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者輔助通氣時間及死亡率的比較

觀察組患者的輔助通氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

胸部創(chuàng)傷是指各種原因?qū)е碌男乇诤托夭康呐K器損傷，最常見出現(xiàn)在急救外科。ARDS疾病是急性呼吸窘迫綜合征，是一種呼吸系統(tǒng)的疾病，大多數(shù)是由于患者的肺部疾病導(dǎo)致的，肺炎、肺挫傷、全身的嚴重感染，都有可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)ARDS疾病的情況[14]。

嚴重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS的發(fā)生率高達50%～76%，臨床對于嚴重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS疾病的治療，在一系列對癥治療的基礎(chǔ)上，增加呼吸支持系統(tǒng)，可通過機械通氣輔助治療的模式，能夠大大改善患者的缺氧情況[15]。機械輔助通氣治療嚴重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS疾病能夠提高治愈率和生存率，臨床主要應(yīng)用呼吸機的作用體現(xiàn)在三個方面：①是一種精確控制的吸氧方法;②減少患者自主呼吸做功，避免呼吸機出現(xiàn)疲勞;③防治肺泡出現(xiàn)萎陷，使氣體交換次數(shù)增加。近年來臨床上主要常用的通氣方式是遵循較大潮氣量原則，促進肺泡擴張，增加通氣和肺通氣量[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者通氣前的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者通氣8、24 h后的PaO2、PaO2/FiO2高于通氣前，PaCO2低于通氣前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者通氣8、24 h后的PaO2、PaO2/FiO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的輔助通氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明肺保護性通氣治療效果迅速，臨床應(yīng)用價值較高。

綜上所述，肺保護性通氣治療嚴重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者的臨床效果顯著，不僅改善缺氧狀況，還能降低病死率，具有臨床推廣和應(yīng)用價值。

[參考文獻]

[1]任清泉，楊揚，張孟斌，等.肺保護性通氣治療嚴重胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)師雜志，2015，17（9）：1404-1405.

[2]華天鳳，尹路，李惠，等.大劑量烏司他丁聯(lián)合肺保護性通氣對危重疾病合并急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者呼吸功能的影響[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（4）：379-382.

[3]喻文亮.急性呼吸窘迫綜合征的肺保護性通氣治療現(xiàn)狀和再認識[J].中華實用兒科臨床雜志，2016，31（18）：1381-1383.

[4]文富強，申永春，陳磊.肺功能檢查在中國慢性阻塞性肺疾病患者中的實踐：挑戰(zhàn)與對策[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2017，40（12）：891-893.

[5]武子霞，張延林，穆恩.新的肺保護性通氣策略治療重癥創(chuàng)傷并發(fā)重度急性呼吸窘迫綜合征患者的療效觀察[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28（9）：857.

[6]黃堅強.嚴重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS的急診施救[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（11）：1876-1877.

[7]喻文，羅紅敏.急性呼吸窘迫綜合征肺部炎癥在保護性通氣策略27 h后仍持續(xù)存在且集中在側(cè)肺[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，26（10）：790.

[8]連戈.肺保護性通氣治療嚴重胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征臨床研究[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（26）：96-97.

[9]陳凱.保護性肺通氣治療重癥胸部創(chuàng)傷并急性呼吸窘迫綜合征的效果觀察[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2017，15（12）：98-99.

[10]張華.肺保護性通氣治療嚴重胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征的護理體會[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（26）：268-269.

[11]盤健，馬君武，鄧秀凡，等.壓力釋放通氣模式與肺保護性通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的對比研究[J].中國當代醫(yī)藥，2018，25（9）：43-45.

[12]劉軍.肺保護性通氣和常規(guī)機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的臨床效果[J].中國當代醫(yī)藥，2016，23（13）：29-31.

[13]魏宏兵，喬銳.肺保護性通氣策略治療肺內(nèi)和肺外源性呼吸窘迫綜合征的臨床對比[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（49）：85-86.

[14]趙鐵娟.嚴重胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的臨床觀察與護理[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（2）：256.

[15]雷洋，彭進，鄭佳，等.重癥急性胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的臨床治療[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2016，9（4）：381-385.

（收稿日期：2019-06-14? 本文編輯：孟慶卿）