蔣 彥 田 耕 曹堯南 吳小華

石家莊市第四醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心(石家莊,050011)

在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療中,精卵結(jié)合障礙在不明原因不孕患者中的發(fā)生比例為20%～25%[1-2]。 本中心采用短時受精,早剝除顆粒細(xì)胞觀察極體,及時行補救卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)的方法,以防止IVF受精失敗[3]。IVF短時受精去除顆粒細(xì)胞時,部分患者卵丘-卵母細(xì)胞復(fù)合物(COCs)依然存在,未被精子消化完全；部分患者COCs結(jié)構(gòu)消化完全,顆粒細(xì)胞容易去除,其對IVF受精情況的影響尚不明確,是否能預(yù)測IVF受精失敗,本文進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對2019年3月—2019年7月在本中心接受IVF-ET的患者進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：第1周期IVF助孕,年齡<40歲,原發(fā)不孕,男方精液檢查提示正常,獲卵數(shù)>5個。

1.2 方法

1.2.1促排卵方案采用標(biāo)準(zhǔn)黃體期促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長方案。即前一月經(jīng)周期的黃體中期開始給予GnRH-a(達(dá)必佳,德國輝凌制藥)0.1mg/d(年齡<35 歲)或 0.05mg/d(年齡≥35歲)共16～20d,至垂體完全降調(diào)節(jié)(子宮內(nèi)膜厚度< 5mm,雙側(cè)卵巢卵泡直徑<5mm,血清FSH<5U/L,血清促黃體生成素<5U/L,雌二醇<30pg/ml),開始予促性腺激(Gn)促排卵。同時B超監(jiān)測卵泡數(shù)量、大小、子宮內(nèi)膜厚度及血清激素水平。有>2個卵泡直徑達(dá)≥18 mm 時,予10 000 U人絨毛膜促性腺激素(hCG； 麗珠制藥),36～38h后在陰道B超引導(dǎo)下行穿刺取卵術(shù)。

1.2.2受精、胚胎評價及分組采用梯度離心法處理精液標(biāo)本備用。hCG 注射后38～40h,在加有COCs的雙井皿(Falcon,美國)中加入適量處理后的精子,使平均每個卵子周圍精子數(shù)為(0.5～1)×105/ml,每個孔內(nèi)所含COCs數(shù)不超過5枚。精卵共培養(yǎng)6h 后,采用機械吹打法去除卵母細(xì)胞周圍的卵丘細(xì)胞。此時觀察到2個極體的合子確定為受精,并轉(zhuǎn)移至另一個無精子的新鮮培養(yǎng)基液滴中進(jìn)行過夜培養(yǎng)。未觀察到2個極體的卵子被確定為 IVF 受精失敗。在IVF受精后6h,對低受精率(<30%)和IVF 完全受精失敗周期中未出現(xiàn)第二極體的成熟卵子立即進(jìn)行補救ICSI。IVF受精后20h(d1)進(jìn)行受精評估,出現(xiàn)2個原核為正常受精。并于采卵后48h及72h進(jìn)行胚胎形態(tài)學(xué)評價。d3細(xì)胞數(shù)7～9個,卵裂球大小均勻,碎片<20%為1～2級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。移植和冷凍的胚胎為可用胚胎。

1.2.3分組去除顆粒細(xì)胞時,觀察COCs結(jié)構(gòu),根據(jù)卵丘消化程度分為完全消化和未完全消化兩組。COCs結(jié)構(gòu)消失,僅卵冠周圍有數(shù)層顆粒細(xì)胞的放射冠,顆粒細(xì)胞容易剝除為完全消化組；COCs結(jié)構(gòu)依然存在,卵丘未完全消化,剝除顆粒細(xì)胞較困難,有拉絲、結(jié)網(wǎng)現(xiàn)象,為未完全消化組。根據(jù)受精情況又分為IVF受精正常(IVF受精率≥30%)和補救ICSI(IVF受精率<30%)。補救ICSI組又分為部分補救ICSI(IVF受精率<30%)和全部補救ICSI(IVF完全受精失敗)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

分析采用 SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。組間率的比較用χ2檢驗,正態(tài)分布計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及各指標(biāo)比較

共納入 187個周期,完全消化組84例,未完全消化組103例,兩組一般資料比較見表1。完全消化組MII卵數(shù)、MII卵率高于未完全消化組(P<0.05)。其余指標(biāo)均無差異(P>0.05)。見表1 。

表1 兩組一般資料及相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 IVF 受精正常周期各指標(biāo)比較

在所有獲得成熟卵的周期中,IVF受精正常周期163 例,其中完全消化組74例,未完全消化組89例。完全消化組MII卵數(shù)、MII卵率高于未完全消化組(P<0.05),兩組其余指標(biāo)均無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組IVF 受精正常周期各指標(biāo)比較

3 討論

精卵結(jié)合是一個復(fù)雜過程,任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙均會導(dǎo)致受精失敗[4]。 IVF助孕過程中無法完全避免受精失敗的發(fā)生[5-6]。受精依賴于精子的穿透能力和卵冠丘的功能狀態(tài)[7]。卵丘由卵母細(xì)胞、顆粒細(xì)胞及其間質(zhì)(黏多糖和透明質(zhì)烷)組成；精子頂體含有一個復(fù)合酶系。受精時,精子發(fā)生頂體反應(yīng),釋放酶松解和破壞卵丘細(xì)胞及放射冠細(xì)胞連接,分解卵子外周的顆粒細(xì)胞外的間質(zhì)和透明帶,使之與卵子接觸。其中精子頂體釋放透明質(zhì)酸酶分解顆粒細(xì)胞間質(zhì)是精子穿透卵丘的主要機制[8]。受精率低除了精子的自身功能因素外,卵母細(xì)胞通過對顆粒細(xì)胞及其間質(zhì)的影響,可以影響到精子穿透卵丘的能力。IVF-ET時觀察到的卵丘顆粒細(xì)胞伸展或黏液化就是其間質(zhì)的形成過程。異常卵母細(xì)胞使顆粒細(xì)胞發(fā)育不良,不適合精子的穿透,減弱了受精必需的精子處理過程(如頂體反應(yīng))[9]。有研究表明IVF-ET治療有增加顆粒細(xì)胞凋亡和阻礙卵母細(xì)胞成熟的風(fēng)險[10]。不成熟卵母細(xì)胞其顆粒細(xì)胞延展性差,未成熟卵體外成熟培養(yǎng)時有大量因子影響卵丘顆粒細(xì)胞伸展[11]。猜測其可能影響精子的穿透,進(jìn)而導(dǎo)致卵丘消化不完全。

本研究證實完全消化組MII 卵數(shù)、MII卵率 高于未完全消化組,說明COCs成熟度好的卵子有利于消化顆粒細(xì)胞,但完全消化組和未完全消化組IVF受精正常周期和補救 ICSI 周期(部分Re-ICSI、全部Re-ICSI)比率均無差異,故可能不能預(yù)測IVF受精情況。