張 瑩 石鑫瑋 曾萬江 喬福元 吳媛媛

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(武漢,430030)

肺動(dòng)脈高壓(PAH)是一類以肺動(dòng)脈壓力升高、伴肺小動(dòng)脈病變、肺血管阻力進(jìn)行性升高為主要特征的惡性心肺血管疾病。妊娠期心臟負(fù)荷加重,合并PAH的孕婦死亡率高,常發(fā)生不良妊娠結(jié)局[1-2]。本文回顧性分析本院確診為妊娠合并PAH的孕婦臨床資料,探討妊娠合并PAH孕婦母兒結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2012年10月—2018年12月本院確診為妊娠合并PAH的49例孕婦臨床資料,年齡(27.6±0.5)歲,初產(chǎn)婦30例,經(jīng)產(chǎn)婦19例。

1.2 診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者臨床表現(xiàn),輔以心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查進(jìn)行診斷。以肺動(dòng)脈收縮壓≥30 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)作為診斷標(biāo)準(zhǔn),>50mmHg時(shí)為重度PAH[3-4]。根據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)將心功能分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)[2]。根據(jù)病因不同分為原發(fā)性PAH和繼發(fā)性PAH兩組。比較原發(fā)、繼發(fā)組病變程度和妊娠結(jié)局等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05(雙側(cè))認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

49例孕婦中,原發(fā)PAH 10例；繼發(fā)PAH 39例,其中先天性心臟病28例,結(jié)締組織疾病(CTD)8例,心肌病3例。原發(fā)與繼發(fā)PAH組相比,心功能III-IV級(jí)的發(fā)生率無差異(χ2=0.254,P>0.05),死亡率無差異(χ2=0.203,P>0.05)。見表1。

表1 不同妊娠合并PAH 患者心功能及死亡情況[例(%)]

2.2 臨床表現(xiàn)

10例原發(fā)性PAH孕婦中,3例無明顯癥狀；5例以胸悶為首發(fā)癥狀；1例出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難；1例于晚孕期出現(xiàn)心衰癥狀,端坐呼吸。39例繼發(fā)性PAH孕婦中,18例無明顯癥狀,18例于孕晚期出現(xiàn)胸悶、氣促、雙下肢水腫等癥狀,活動(dòng)后加重,2例于孕中期出現(xiàn)胸悶癥狀,1例孕前即出現(xiàn)胸悶。

2.3 輔助檢查

38例心肌酶譜正常,心電圖正常；6例心電圖異常,包括竇性心動(dòng)過速、不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、T波異常、ST段改變；3例表現(xiàn)為室性早搏、房性早搏；1例原發(fā)PAH患者懷疑肺栓塞行肺血管CT成像技術(shù)(CTA)提示肺栓塞；1例先天性心臟病合并支氣管擴(kuò)張,予以肺通氣/灌注掃描未見異常。

2.4 分娩方式及孕產(chǎn)婦結(jié)局

49例孕婦中,早中孕終止妊娠11例(22.4%),其中≤14周9例,均采用無痛人工流產(chǎn)及鉗刮術(shù)終止妊娠,術(shù)后均存活；>14周2例,均采用剖宮取胎術(shù),其中1例孕23+4周,心功能Ⅳ級(jí),重度PAH,術(shù)后死亡。

妊娠至晚孕期38例(77.6%),其中31例因孕期無明顯癥狀未給予藥物治療,產(chǎn)檢時(shí)心臟彩超發(fā)現(xiàn)并確診PAH,分娩后正常出院；1例于孕26周行球囊擴(kuò)張術(shù)后出院,術(shù)后定期產(chǎn)檢至分娩,后正常出院；6例重度PAH ,心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí),給予硝苯地平、西地那非及對(duì)癥支持治療,孕期進(jìn)展為心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí),終止妊娠孕周為30+3～37+2周,胎兒娩出后,均轉(zhuǎn)入ICU治療,每天靜脈泵入前列地爾20μg,術(shù)后控制補(bǔ)液量1000～1500ml,術(shù)后控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)<2.0及凝血常規(guī)正常者,予以低分子肝素皮下注射,術(shù)后3d內(nèi)均因心衰死亡。

2.5 圍產(chǎn)兒結(jié)局

39例圍產(chǎn)兒(其中1例為雙胎)結(jié)局及并發(fā)癥情況見表2。原發(fā)與繼發(fā)性PAH孕婦早產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.248,P>0.05),新生兒窒息及小于胎齡兒(SGA)均發(fā)生在早產(chǎn)兒中,兩組新生兒窒息及SGA發(fā)生情況無差異(χ2=0.001,P>0.05)。定期隨訪,2例(5.1%)SGA死亡,分娩孕周分別為36+4、30+3周,母體均為重度PAH 、心功能Ⅳ級(jí),均因心臟功能衰竭死亡。

表2 妊娠合并PAH 孕婦圍產(chǎn)兒結(jié)局及并發(fā)癥[例(%)]

2.6 隨訪

42例存活產(chǎn)婦中失訪8例(19.0%)。隨訪34例中,未訴明顯不適者29例(85.3%),其中24例復(fù)查心臟彩超未見異常,另5例心臟彩超提示心房稍大；5例訴胸悶、心慌等不適,復(fù)查心臟彩超異常,產(chǎn)前均為重度PAH,心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí),其中3例剖宮產(chǎn)后42d內(nèi)行球囊擴(kuò)張術(shù),2例輔以藥物治療。

3 討論

妊娠期PAH是孕期重癥,嚴(yán)重危及母兒生命。既往報(bào)道妊娠合并PAH的孕產(chǎn)婦死亡率在30%～56%,且多發(fā)生于產(chǎn)后4周內(nèi),同時(shí)圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)11%～28%[1-2]。本研究中母兒死亡率分別為14.3%和5.1%。

PAH患者一旦妊娠,應(yīng)于孕早期起定期監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)圖、評(píng)估心功能,對(duì)于心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)、重度PAH 、風(fēng)心病二尖瓣嚴(yán)重狹窄伴PAH 應(yīng)早期終止妊娠[5]。Olsson等[6]建議在孕22周前終止妊娠。Jais等[7]研究顯示,6例妊娠合并PAH在平均孕10+3周計(jì)劃終止妊娠,均無并發(fā)癥發(fā)生。Satoh等[8]研究提示孕周增大時(shí)終止妊娠增加了母體死亡風(fēng)險(xiǎn)。本資料中,11例醫(yī)源性終止妊娠患者中,9例于孕22周前終止妊娠,未發(fā)現(xiàn)母體并發(fā)癥,而1例于23+4孕周行剖宮取胎術(shù)后死亡,與Olsson[6]及Satoh[8]等結(jié)果基本一致。妊娠早期診斷為輕度PAH、心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)患者可選擇繼續(xù)妊娠[9]。每4周進(jìn)行1次心臟彩超檢查,至孕晚期每周檢查1次[10]。本研究中,5/10的原發(fā)性PAH多于晚孕期以胸悶為首發(fā)癥狀,35.9%的繼發(fā)性PAH患者于孕晚期出現(xiàn)胸悶、氣促、雙下肢水腫等癥狀,活動(dòng)后加重。晚孕期血容量逐漸增加,至28～34周達(dá)到頂峰并維持在該水平直至分娩[11]。妊娠32～34周、分娩期、產(chǎn)后3天是妊娠合并肺動(dòng)脈高壓患者發(fā)生心衰、心律失常及猝死的3個(gè)危險(xiǎn)時(shí)段[12]。孕期和產(chǎn)后正常的生理變化都可能對(duì)妊娠合并PAH的患者造成致命打擊[1]。而產(chǎn)前母體心功能狀態(tài)及PAH 嚴(yán)重程度是圍產(chǎn)期母體發(fā)生不良結(jié)局的重要影響因素。本組繼續(xù)妊娠至晚孕患者中,6例在剖宮產(chǎn)后3日內(nèi)死亡,均為重度PAH,心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)。

妊娠合并PAH患者心電圖常提示異常,如右室肥大,不完全右束支傳導(dǎo)阻滯,QT間期延長(zhǎng)等,異常的心電圖更容易出現(xiàn)在嚴(yán)重的PAH患者中[13]。超聲心動(dòng)圖是目前診斷妊娠合并PAH最為有效的無創(chuàng)檢查。原發(fā)性PAH患者,尤其要警惕肺栓塞的發(fā)生,應(yīng)同時(shí)予以CTA檢查明確診斷。

目前治療PAH有3類靶向藥物：前列環(huán)素及類似物、5型磷酸二酯酶抑制劑及內(nèi)皮素受體拮抗劑[14]。前列環(huán)素及其類似物是強(qiáng)有力的肺血管擴(kuò)張劑,孕前經(jīng)醫(yī)師權(quán)衡利弊后,考慮使用；合并CTD的PAH患者首選5型磷酸二酯酶抑制劑如西地那非、他達(dá)拉非等；內(nèi)皮素受體拮抗劑屬X類致畸,一旦妊娠應(yīng)立即停止使用[14]。本組研究資料中,95%患者入院前均未進(jìn)行正規(guī)治療。繼續(xù)妊娠至晚孕的患者,孕前均未行相應(yīng)藥物治療,即使剖宮產(chǎn)術(shù)后予以前列地爾20μg靜滴,仍有6例死亡。

妊娠期合并PAH患者在孕晚期和產(chǎn)后第1個(gè)月內(nèi)的病死率最高。妊娠期合并PAH患者多因肺栓塞或心衰死亡。終止妊娠后,應(yīng)予以抗凝治療預(yù)防肺栓塞,嚴(yán)格控制補(bǔ)液量預(yù)防心衰[9]。本組資料中,所有患者終止妊娠后均予以低分子肝素皮下注射,同時(shí)嚴(yán)格限制液體輸入,仍有6例術(shù)后3d內(nèi)因心衰死亡,考慮終止妊娠前心臟功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)增高,必要時(shí)建議患者提前終止妊娠。

孕晚期終止妊娠的方式根據(jù)患者的病情而定。心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)且心功能Ⅰ級(jí)者?？山?jīng)陰道分娩,分娩過程中需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)≥Ⅲ級(jí)且心功能≥Ⅱ級(jí)者,或有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者,行剖宮產(chǎn)終止妊娠[9]。本資料中早孕患者在綜合評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)后及時(shí)終止妊娠。多數(shù)患者均在臨產(chǎn)或晚孕期出現(xiàn)癥狀后,于醫(yī)院就診時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)PAH,多學(xué)科協(xié)作,充分評(píng)估病情后,行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

妊娠合并PAH患者中新生兒窒息、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高[15]。本組研究資料中,1例患者于23+4周剖宮取胎；繼續(xù)妊娠患者中,共娩出39例新生兒,早產(chǎn)率53.8%,新生兒窒息及SGA發(fā)生率分別為17.9%、10.2%。新生兒不良并發(fā)癥的發(fā)生受到母體病情程度及母體狀態(tài)影響[16]。PAH患者妊娠期長(zhǎng)期慢性缺氧狀態(tài)易致胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息、死亡[17]。新生兒結(jié)局與母體PAH出現(xiàn)時(shí)的孕周及心功能相關(guān),出現(xiàn)PAH孕周越小,心功能越差,胎兒死亡率越高,結(jié)局越差。

因此,無論原發(fā)性或繼發(fā)性的心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)及重度PAH者應(yīng)盡量避免妊娠。心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)、輕度PAH患者,妊娠后應(yīng)根據(jù)PAH嚴(yán)重程度及心功能情況、胎兒宮內(nèi)情況綜合評(píng)估,決定終止妊娠方式及時(shí)機(jī)。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí),孕期嚴(yán)密監(jiān)護(hù),及時(shí)終止妊娠,以改善母兒結(jié)局。