楊棟云 葉玲紅 陳方紅

浙江省麗水市中心醫(yī)院(323000)

目前,我國育齡婦女不孕癥發(fā)生率在7%～10%[1]。女性不孕癥的發(fā)病原因較復(fù)雜,主要與盆腔粘連、輸卵管堵塞、宮腔病變等有關(guān)。傳統(tǒng)評估輸卵管通暢性的方法主要包括腹腔鏡檢查、子宮輸卵管X線造影、輸卵管通液術(shù)等,但均存在一定局限性,如輸卵管通液術(shù)無客觀指標(biāo)主要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷,且無法判斷是一側(cè)還是雙側(cè)輸卵管通暢[2-3]?；诖?本研究采用改良陰道實(shí)時三維子宮輸卵管超聲造影技術(shù)(TVS RT 3D-HyCoSy)聯(lián)合宮腔水造影(SIS)進(jìn)行診斷,探討評估不孕癥患者宮腔粘連的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年7月1日—2020年1月1日本院收治的135例不孕癥患者作為研究對象,年齡(30.1±4.5)歲(21～40歲)；原發(fā)性不孕癥70例,繼發(fā)性不孕癥65例；不孕時間(38.8±12.3)月(16～105月)?；颊呔鶡o急性生殖系統(tǒng)炎癥,月經(jīng)干凈4～6d,白帶清潔度為I-II度,陰道無異常出血現(xiàn)象,未合并重要器官疾病(特別是心血管疾病),且對造影劑無過敏反應(yīng),均接受宮腹腔鏡手術(shù)診治；同時排除生殖器官畸形者,因?qū)m腔鏡置管失敗而不能繼續(xù)檢查者、有異位妊娠輸卵管切除術(shù)史者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批,患者對檢查均簽署知情同意書。

1.2 儀器、造影劑

使用GE Voluson E8超聲診斷儀(美國GE公司),探頭型號RIC5-9-D；應(yīng)用編碼造影成像技術(shù),將造影頻率控制在5.0-9.0MHz,調(diào)整機(jī)械指數(shù)0.14。使用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維SonoVue正性造影劑,使用時每瓶內(nèi)加入5ml的0.9%氯化鈉(NaCl)溶液混勻備用,造影時取2ml混合劑再加入18ml 0.9% NaCl溶液稀釋處理；若使用負(fù)性造影劑則選用0.9% NaCl溶液。

1.3 檢查方法

①宮腔置管：常規(guī)消毒處理后,向?qū)m腔內(nèi)置入一次性宮腔通液造影管,視患者子宮體積大小向水囊中注入2.0ml生理鹽水,輕拉水囊將宮頸內(nèi)口堵住。②陰道二維檢查：明確造影管水囊位置并全面掃查盆腔,記錄盆腔積液、子宮雙附件病變情況。③改良TVS RT 3D-HyCoSy：先取子宮橫切面,將聲束朝宮角給予三維超聲預(yù)掃描,掃描范圍為雙側(cè)卵巢和宮角；固定探頭,開啟4D功能并推注一定量造影劑,觀察造影劑于輸卵管中流勢與盆腔彌散狀態(tài)。4D掃查完成后,于2D造影下快速觀察造影劑于卵巢附近的包繞情況與盆腔彌散狀態(tài)；判斷推注造影劑阻力并觀察返流情況。造影后推注15ml加溫生理鹽水,觀察盆腔病變,判斷輸卵管通暢情況。④SIS：造影結(jié)束后將水囊稍微縮小一些,再推注一定量0.9% NaCl溶液直到聲諾維強(qiáng)回聲信號完全消失,采用2D模式對宮腔全面性掃查,重點(diǎn)觀察球囊上方宮腔內(nèi)是否存在占位、粘連帶等。然后邊撤管邊快速推注一定量NaCl溶液,重點(diǎn)對宮腔下段和宮頸管部位進(jìn)行掃查,記錄病變位置、形態(tài)、大小、血供以及回聲等。對三維圖像應(yīng)用圖像分析軟件分析,了解子宮輸卵管顯影、卵巢和盆腔周圍的彌散情況,并結(jié)合造影劑推注阻力與返流情況等,對患者輸卵管通暢性進(jìn)行綜合分析；在SIS時重點(diǎn)觀察子宮內(nèi)粘連情況。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察改良TVS RT 3D-HyCoSy聯(lián)合SIS診斷輸卵管通暢性的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度,對比宮腔鏡檢查(HS)診斷效能。輸卵管通暢性超聲評定標(biāo)準(zhǔn)：①造影劑強(qiáng)回聲從宮角迅速傳向輸卵管,且輸卵管全程顯影,管徑較均勻,走行較柔順和自然,傘端有斑片狀或者放射狀造影劑浸入盆腔內(nèi),同時卵巢附近被環(huán)狀造影劑所包繞,造影劑彌散地分布于盆腔內(nèi),在推注造影劑時未出現(xiàn)阻力,也無返流現(xiàn)象,患者舒適度良好視為通暢；②造影劑強(qiáng)回聲從宮角緩慢地傳向輸卵管,顯影速度較慢,管徑局部較細(xì),且輸卵管部分走行盤曲,傘端有少量造影劑溢出,同時卵巢附近被條帶狀或者半環(huán)狀造影劑所包繞,少量造影劑彌散地分布于盆腔內(nèi),在推注造影劑時稍有阻力,有少量或無返流現(xiàn)象,患者未出現(xiàn)或有輕微下腹部脹痛視為通而不暢；③開始推注造影劑阻力很大且宮腔逐漸膨大,近端子宮角部輸卵管有部分顯示甚至不顯示,而遠(yuǎn)端輸卵管完成不顯示,傘端未出現(xiàn)造影劑溢出情況視為近端(峽部、間質(zhì)部)阻塞；④開始推注造影劑無阻力或稍有阻力,推注期間阻力逐漸增大,加壓停止后出現(xiàn)液體返流現(xiàn)象,宮腔膨大明顯,輸卵管近端為大部分顯示,而輸卵管遠(yuǎn)端呈增粗膨大狀態(tài),傘端未出現(xiàn)造影劑溢出情況,同時卵巢附近未被造影劑所包繞,在盆腔內(nèi)也未見造影劑彌散現(xiàn)象,患者下腹部脹痛或出現(xiàn)迷走神經(jīng)反應(yīng)視為遠(yuǎn)端(傘端、壺腹部)阻塞。宮腔粘連以HS檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù),計數(shù)資料用(%)表示χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸卵管通暢性

以腹腔鏡檢查結(jié)果(通暢121條、通而不暢46條、阻塞103條)為依據(jù),改良TVS RT 3D-HyCoSy聯(lián)合SIS診斷輸卵管通暢性的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度依次為：通暢,88.4%(107/121)、93.3%(139/149)、91.1%(246/270)；通而不暢,80.4%(37/46)、92.4(207/224)、90.4%(244/270)；阻塞,82.5%(85/103)、91.6%(153/167)、88.2%(238/270)。

2.2 宮腔粘連

以HS檢查結(jié)果(陽性72例、陰性63例)為依據(jù),改良TVS RT 3D-HyCoSy診斷宮腔粘連的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為78.3%(54/69)、72.7%(48/66)、75.6%(102/135)；改良TVS RT 3D-HyCoSy聯(lián)合SIS診斷宮腔粘連的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為100.0%(72/72)、95.2%(60/63)、97.8%(132/135)。聯(lián)合檢查效能高于改良TVS RT 3D-HyCoSy診斷(P<0.05)。見圖1(封三)、表1。

表1 不同檢查對宮腔粘連的診斷效能比較[例(%)]

3 討論

不孕癥的病因較復(fù)雜,通常涉及輸卵管、盆腔及子宮等方面。輸卵管碘油造影(HSG)是臨床診斷不孕癥的常用手段,對輸卵管通暢性診斷準(zhǔn)確率較高,最大缺點(diǎn)是患者與檢驗(yàn)醫(yī)師均暴露在電離輻射下,檢查結(jié)束后患者需避孕3個月[4]；另外,HSG無法對子宮、盆腔和卵巢內(nèi)病變進(jìn)行全面探查,檢查局限性較大。子宮輸卵管超聲造影(HyCoSy)屬子宮輸卵管檢測新技術(shù),隨著聲諾維造影劑的出現(xiàn),TVS RT 3D-HyCoSy逐漸應(yīng)用于不孕癥診斷,且改良后診斷效能顯著提升[5]。

本次研究以腹腔鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),對132例不孕癥患者進(jìn)行TVS RT 3D-HyCoSy聯(lián)合SIS檢查,聯(lián)合檢查診斷輸卵管通暢性與LPS較一致。此診斷方法在很大程度上彌補(bǔ)了HSG的不足,其診斷優(yōu)勢：①TVS RT 3D-HyCoSy不僅可清晰顯示出輸卵管形態(tài)、粗細(xì)和阻塞位置,還可逐幀回放,尤其可精準(zhǔn)剪切個別疑難病例的輸卵管狀態(tài),防止瞬間拍攝產(chǎn)生的假象,有助于提高診斷準(zhǔn)確率[6]；②聯(lián)合SIS有利于提高診斷宮腔粘連的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度,而宮腔粘連與不孕癥密切相關(guān)；③超聲造影可全面觀察到卵巢、盆腔及子宮肌層等情況,及時發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤、卵巢囊腫等可能影響生育的病癥,從而為臨床提供更多有效信息[7]。本研究結(jié)果顯示：改良TVS RT 3D-HyCoSy聯(lián)合SIS診斷宮腔粘連的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度較單用改良TVS RT 3D-HyCoSy更高?？赡芘c聲諾維造影劑強(qiáng)回聲的遮掩有關(guān)[8]。此外,常規(guī)造影使用常溫生理鹽水,由于寒性刺激導(dǎo)致宮腔和輸卵管痙攣,增加了推注阻力,致使造影劑劑量不足影響成像效果造成輸卵管阻塞假象。而改良TVS RT 3D-HyCoSy使用加溫的生理鹽水降低了對宮腔和輸卵管痙攣的刺激,不會增加推注阻力且可疏通輸卵管,利于造影劑順利通過輸卵管,提高成像效果,進(jìn)而提高診斷的靈敏度、特異度。改良TVS RT 3D-HyCoSy聯(lián)合SIS可更精準(zhǔn)地評估不孕癥患者宮腔粘連狀態(tài)。