陳仙秋 梁碧榮

浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(325000)

子癇前期(PE)是妊娠期特異性疾病,是造成孕婦與圍產(chǎn)兒患病及死亡的主要原因之一。PE孕婦再次妊娠也備受關(guān)注,有學(xué)者從孕前宣教、孕期藥物預(yù)防等給予建議[1],以減低再發(fā)子癇前期(RPE)的發(fā)生。但RPE的發(fā)生受遺傳、母胎界面等多種因素影響,早期識(shí)別和預(yù)測尤為困難[2]。目前普遍認(rèn)為,胎盤血流灌注不足導(dǎo)致胎盤缺血缺氧和代謝障礙,引起血管內(nèi)皮損傷是PE的主要病理機(jī)制[3]。本研究應(yīng)用三維能量多普勒超聲檢查妊娠中期胎盤體積及血管指數(shù),分析其對(duì)RPE的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年6月—2019年6月于本院產(chǎn)科接受正規(guī)產(chǎn)前檢查且有PE史的孕婦作為研究對(duì)象,妊娠16～20周,單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①分娩史≥2次；②此次妊娠應(yīng)用預(yù)防性藥物治療；③超聲檢查存在胎盤血竇、胎盤植入等胎盤異常合并癥；④中晚期流產(chǎn)等無法明確RPE。本研究方法通過本院倫理委員會(huì)審核,所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

采用GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀,三維容積探頭RAB 4-8-L,頻率4～8MHz。受檢者取仰臥位,常規(guī)檢查胎兒及附屬物,清晰顯示胎盤位置及范圍,應(yīng)用三維能量多普勒模式,啟動(dòng)脈沖多普勒(PD)及3D功能鍵,調(diào)整取樣框大小,以臍帶連接處為中心,盡量包含胎盤遠(yuǎn)端,選取VOCAL功能,選用手動(dòng)模式,旋轉(zhuǎn)角度30°,手動(dòng)描繪6個(gè)平面胎盤輪廓后自動(dòng)計(jì)算胎盤體積(V),利用Histogram功能自動(dòng)計(jì)算胎盤血管指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)及血管血流指數(shù)(VFI)。

1.3 隨訪及分組

以電話或門診隨訪研究對(duì)象,妊娠≤28周每4周隨訪1次,妊娠28～36周每2周隨訪1次,妊娠≥36周每1周隨訪1次直至分娩。按照本次妊娠是否發(fā)生PE將研究對(duì)象分為再發(fā)子癇前期組(RPE)和未再發(fā)子癇前期組(NRPE),子癇前期診斷及分類(重度PE和非重度PE)均參照妊娠期高血壓疾病診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.00統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2分析,回歸分析采用二分類logistic回歸方程,預(yù)測效能采用受試者工作特征曲線(ROC)分析,計(jì)算曲線下面積(AUC)及截?cái)嘀?P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入研究205例,RPE組87例(42.4%),年齡(33.7±7.2)歲,檢查孕周(18.2±2.3)周,分娩孕周(36.6±3.1)周；NRPE組118例(57.6%),年齡(32.6±6.8)歲,檢查孕周(18.5±2.4)周,分娩孕周(38.3±2.2)周。RPE組與NRPE組比較,分娩孕周有差異(P<0.05),年齡及檢查孕周無差異(P>0.05)。RPE組中,RPE重度15例(17.2%),RPE非重度72例(82.8%)。

2.2 各組胎盤體積及血管指數(shù)比較

NRPE組與RPE組比較,胎盤VI、FI、VFI有差異(P<0.001),胎盤V無差異(P>0.05)；RPE重度組與RPE非重度組比較,胎盤VFI有差異(P<0.05),胎盤V、VI、FI無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組胎盤體積及血管指數(shù)比較

2.3 胎盤血管指數(shù)與RPE 以及嚴(yán)重程度關(guān)系

在所有研究對(duì)象中以RPE為因變量,在RPE病例中以RPE重度為因變量,自變量為胎盤VI、FI、VFI進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示,胎盤FI、VFI與RPE存在負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05),VI與RPE無相關(guān)性(P>0.05),VI、FI、VFI與RPE重度無相關(guān)性(P>0.05)。見表2。

表2 胎盤血管指數(shù)與RPE 以及嚴(yán)重程度相關(guān)性

2.4 胎盤血管指數(shù)對(duì)RPE 的預(yù)測效能

胎盤血管指數(shù)VFI對(duì)RPE具有預(yù)測效能(P<0.001),敏感度83.1%,特異性75.6%,截?cái)嘀?.033； VI、FI對(duì)RPE不具有預(yù)測效能(P>0.05)。見表3、圖1(封三)。

表3 胎盤血管指數(shù)對(duì)RPE 的預(yù)測指標(biāo)

3 討論

國內(nèi)有研究表明有PE史的孕婦再次妊娠時(shí)發(fā)生RPE的幾率為45.1%,且病情較前次妊娠有加重趨勢；重度PE的比例、累及腎臟的風(fēng)險(xiǎn)高于前次妊娠[5],因此,預(yù)測RPE是保障母嬰安全的關(guān)鍵。

胎盤缺陷是母胎界面學(xué)說的主要內(nèi)容之一,也被認(rèn)為是子癇前期發(fā)生機(jī)制的源頭。正常妊娠早期,絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞脫離基底膜后可以侵入蛻膜組織成為絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞,絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮螺旋動(dòng)脈,逐步取代血管內(nèi)皮細(xì)胞,破壞血管中的肌纖維,使子宮螺旋動(dòng)脈血流阻力降低,增加了胎盤的血流灌注,這一生理改變是保障胎兒正常發(fā)育以及母胎相互適應(yīng)的基礎(chǔ)[6]。由于母體不適當(dāng)?shù)拿庖叩仍驅(qū)е陆q毛滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲能力減弱,影響了子宮螺旋動(dòng)脈重鑄,導(dǎo)致胎盤血流灌注不足及功能缺陷,釋放大量的氧化中間產(chǎn)物等“毒性物質(zhì)”,引起血管內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而導(dǎo)致PE發(fā)生[7-8]。

基于PE胎盤缺陷的理論學(xué)說,三維能量多普勒超聲在PE的預(yù)測方面發(fā)揮了重要作用。三維能量多普勒超聲通過檢測VI、FI和VFI,準(zhǔn)確分析目標(biāo)區(qū)域的血流灌注情況[9]。PE孕婦胎盤血流 VI、FI、VFI值均低于正常孕婦,且與PE的嚴(yán)重程度及發(fā)病孕周存在相關(guān)性,妊娠中期胎盤血流 VI、FI、VFI值越低重度PE及早發(fā)性PE(發(fā)病孕周<34周)的風(fēng)險(xiǎn)越高[10]。有學(xué)者[11]認(rèn)為,胎盤血流 VI、FI、VFI值還可以作為預(yù)測PE的可靠指標(biāo),應(yīng)用降低子宮動(dòng)脈血流阻力、改善胎盤血流灌注的藥物可降低RPE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。但由于各研究中檢查孕周以及病例數(shù)的差異,導(dǎo)致結(jié)論不一致,尚需進(jìn)一步分析明確結(jié)論,且在RPE病例研究較少。

本研究應(yīng)用三維能量多普勒超聲分析胎盤體積及血管指數(shù),檢查孕周選擇妊娠16～20周,原因?yàn)槿焉?6～20周時(shí)胎盤范圍可以完全在三維能量多普勒超聲的取樣框內(nèi),避免了因胎盤包繞不全引起的檢測結(jié)果差異；且在此妊娠期需常規(guī)產(chǎn)前檢查1次,提高了孕婦的依從性。本研究結(jié)果顯示,RPE孕婦胎盤血管指數(shù)VI、FI、VFI均小于非RPE孕婦,FI、VFI越低RPE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高, VFI對(duì)RPE具有預(yù)測效能；在RPE孕婦中,重度PE孕婦的胎盤VFI會(huì)進(jìn)一步降低,但不具備鑒別輕重度PE的效能,可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。由于本研究測量胎盤體積采用手動(dòng)描繪輪廓的方法,可能也存在一定誤差。

總之,對(duì)有PE病史孕婦,可在妊娠中期行三維能量多普勒超聲檢查胎盤血管指數(shù),以評(píng)估RPE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),為RPE預(yù)防性治療提供更多參考依據(jù)。