王錚，曹華，徐正，顧永福，祁偉

(解放軍第359醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

多節(jié)段脊髓型頸椎病(multisegmental cervical Spondylotic myelopathy,MCSM)在影像學(xué)上表現(xiàn)為3個(gè)及以上節(jié)段連續(xù)或不連續(xù)的頸椎椎體后緣骨質(zhì)增生、骨贅形成以及椎間盤變性突出等，MCSM患者的脊髓及神經(jīng)受壓廣泛且嚴(yán)重、病情復(fù)雜多變[1]，首選手術(shù)治療。經(jīng)前路分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)對(duì)于脊髓前方壓迫可進(jìn)行直接減壓，恢復(fù)頸椎正常的椎間高度和生理曲度，且可針對(duì)MCSM患者不同病變節(jié)段進(jìn)行靈活處理，具備較好的臨床優(yōu)勢(shì)[2]。本研究探討經(jīng)前路分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)治療MCSM的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月-2017年8月本院收治的MCSM患者48例，男33例，女15例；年齡45-70歲，平均61.2歲；病程13-70個(gè)月，平均25.6個(gè)月；經(jīng)MRI檢查，病變節(jié)段分布為：C3～626例，C3～79例，C4～713例。主要臨床表現(xiàn)：頸痛、不適或僵硬感，上肢麻木，持物不穩(wěn)，Hoffmann征及Babinski征陽(yáng)性，有踩棉花感，大、小便障礙等，慢性起病，進(jìn)行性加重；所有患者均符合頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)(2018)中的MCSM診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行氣管插管全身麻醉，將頸肩部位墊高。左側(cè)胸鎖乳突肌前斜切口入路，以兩側(cè)頸長(zhǎng)肌為安全標(biāo)志線。依據(jù)C臂機(jī)將減壓節(jié)段椎體進(jìn)行定位并充分暴露。以C4-5、C5-6、C6-7節(jié)段為例，若C5-6和C6-7節(jié)段脊髓壓迫嚴(yán)重，而C4-5脊髓壓迫稍輕，則對(duì)C4-5節(jié)段行椎間盤切除+Cage融合術(shù)，C5-6和C6-7兩節(jié)段行椎體次全切除術(shù)。C4-5節(jié)段：清除椎間盤、后縱韌帶與增生骨贅，在進(jìn)行徹底減壓后，使用刮匙將軟骨終板刮除至骨面滲血，將上下骨性終板保留。在椎間隙將Cage試模植入，其大小、形狀需與椎間高度及形狀保持相一致。取出試模之后，將應(yīng)型號(hào)的人工骨或減壓時(shí)切除的自體骨植入Cage融合器，并一同置入椎間隙內(nèi)。C5-6、C6-7節(jié)段：在徹底減壓后，以槍鉗將椎體增生骨贅和后縱韌帶咬除，對(duì)C6椎體做次全切除，并植入自體骨鈦籠做椎間融合。對(duì)C4-7椎體前緣以螺釘鈦板固定。經(jīng)C臂機(jī)確認(rèn)固定效果滿意后，術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

術(shù)后患者平臥中立位，常規(guī)術(shù)后抗感染治療，術(shù)后24～48 h將引流管拔除，需常規(guī)佩戴頸托8周。所有患者術(shù)后均隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥等情況。(2)分別于術(shù)前和術(shù)后7 d、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)，采用JOA評(píng)分對(duì)患者脊髓神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)定，JOA恢復(fù)率=(術(shù)后JOA-術(shù)前)/(17-術(shù)前)×100%?；謴?fù)率80%以上為顯效，79%～50%為有效，49%～25%為一般，<25%為無效。(3)分別于術(shù)前和術(shù)后7 d、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)，根據(jù)頸椎X線側(cè)位片對(duì)患者的頸椎曲度進(jìn)行評(píng)定，測(cè)量后凸節(jié)段最上椎的上終板及最下椎下終板間的Cobb角，Cobb角>5°為頸椎前凸，Cobb角在-5～5°之間為頸椎曲度變直，Cobb角<-5°為頸椎后凸[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

48例患者手術(shù)時(shí)間2.5～5.6 h，平均4.3 h；術(shù)中出血量325～1120 mL，平均(605.20±112.15)mL。其中2例術(shù)后出現(xiàn)聲音一過性嘶啞，1例患者出現(xiàn)嗆咳，2例患者切口愈合不良，均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)所有患者均感神經(jīng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，下肢肌力增加，肢體活動(dòng)較術(shù)前明顯改善，且雙上肢感覺異?；鞠АＰg(shù)后12個(gè)月X線片均顯示融合節(jié)段植骨部位融合，脊柱穩(wěn)定，無高度丟失。

與術(shù)前相比，患者術(shù)后7 d、6個(gè)月及12個(gè)月的JOA評(píng)分顯著提高(P<0.01)；與術(shù)后7 d相比，術(shù)后6、12個(gè)月的JOA恢復(fù)率為顯效、有效的例數(shù)明顯增高(P<0.01)，見表1。所有患者術(shù)前頸椎曲度為(15.28±1.85)°，術(shù)后7 d恢復(fù)至(19.15±2.98)°，術(shù)后6個(gè)月為(19.16±2.76)°，術(shù)后12個(gè)月(19.20±2.80)°；與術(shù)前比，術(shù)后7 d、6個(gè)月及12個(gè)月患者頸椎曲度明顯升高(P<0.01)，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)頸椎曲度無明顯差異(P>0.05)。

表1 脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況的變化

注：與術(shù)前比較，**P<0.01；與術(shù)后7 d比較，△P<0.05，△△P<0.01

3 討論

MCSM疾病其神經(jīng)受累范圍較廣泛，且病變節(jié)段椎管顯著狹窄、病情復(fù)雜[5]，其前路減壓手術(shù)有椎體次全切除術(shù)和椎間隙減壓植骨融合術(shù)兩種，相對(duì)而言，前者的減壓效果徹底，但若對(duì)多節(jié)段均予以次全切除，椎體前中柱受過多破壞，且較長(zhǎng)的鈦籠與植入物可形成較長(zhǎng)的力臂，使螺釘壓力增加，易引起植入物移位、內(nèi)固定失敗，頸椎曲度消失[6]；而椎間隙減壓植骨融合術(shù)可視范圍有限，操作空間受限，且對(duì)椎體后方的減壓操作有難度[7]。

本研究則依據(jù)不同節(jié)段的受壓情況，靈活運(yùn)用分節(jié)段減壓融合術(shù)，退變程度嚴(yán)重的節(jié)段予以椎體次全切除術(shù)，而退變程度稍輕的節(jié)段則行椎間隙減壓植骨融合術(shù)。不僅保障了減壓效果的可靠性，同時(shí)對(duì)頸椎曲度和內(nèi)植物穩(wěn)定性等方面均有所改善。術(shù)后患者的頸椎曲度、椎間植骨高度、JOA評(píng)分均顯著提高，療效可靠。分析其原因：一方面，避免了對(duì)所有節(jié)段的椎體前中柱結(jié)構(gòu)均進(jìn)行破壞，提高了減壓節(jié)段的穩(wěn)定性，且增加了融合接觸面，有助于植骨融合，避免內(nèi)固定失??；另一方面，通過術(shù)中適度撐開椎間高度和生理前凸，頸椎生理曲度可得到了良好恢復(fù)[8]。

筆者關(guān)于手術(shù)操作有以下體會(huì)：(1)應(yīng)仔細(xì)研讀術(shù)前影像學(xué)資料，分清何為壓迫較重與較輕的節(jié)段，對(duì)制定手術(shù)步驟非常重要；(2)盡量選擇較短的鋼板，位置要準(zhǔn)確，不能超越椎間隙固定在上一節(jié)段或椎間盤內(nèi)，應(yīng)注意維持融合節(jié)段的高度和頸椎生理弧度，保持頭部處于中立位；(3)術(shù)中操作時(shí)，盡量減少對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞，在開槽時(shí)注意保護(hù)骨槽上、下骨性終板，盡可能多地保留減壓節(jié)段中部的椎體，以提高植骨融合率。