黃麗麗，何林娜，鐘小秋

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院南苑綜合病區(qū)，德陽(yáng) 618000）

隨著二胎政策全面實(shí)施，剖宮產(chǎn)已成為產(chǎn)婦終止妊娠的主要方式，我國(guó)產(chǎn)婦普遍認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)可減輕其痛苦還可確保嬰兒健康，因此國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率高達(dá)40%～50%［1］，而剖宮產(chǎn)子宮切口處組織修復(fù)后往往會(huì)形成疤痕，一旦產(chǎn)婦再次妊娠將隨著自身承載的負(fù)壓增加出現(xiàn)子宮破裂、大出血等風(fēng)險(xiǎn)，危害母嬰生命健康［2］。目前疤痕子宮再次妊娠的發(fā)生率有逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，已有研究表明疤痕子宮女性再次妊娠時(shí)應(yīng)以剖宮產(chǎn)術(shù)為終止妊娠方式［3］，但也有學(xué)者認(rèn)為在產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)且不增加母嬰不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的前提下，可為產(chǎn)婦選擇陰道試產(chǎn)方式以終止妊娠［4］。疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)的母嬰結(jié)局的研究不少，本文在既往研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)的母嬰結(jié)局，同時(shí)分析疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)母嬰結(jié)局的影響因素。

1 資料與方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)①既往有剖宮產(chǎn)史；②均為剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠產(chǎn)婦；③符合疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的條件；④均為單胎產(chǎn)婦；⑤排除存在陰道試產(chǎn)禁忌癥；⑥合并嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥者。（其中是陰道試產(chǎn)的禁忌癥還是適應(yīng)癥？）疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的條件［5］：①上次剖宮產(chǎn)切口為子宮下段，術(shù)后未出現(xiàn)感染情況，經(jīng)B超檢查提示患者子宮下段前壁完整，無(wú)薄弱區(qū)；②本次分娩時(shí)間距離上次分娩時(shí)間＞2年；③沒(méi)有上次剖宮產(chǎn)指征，無(wú)新的指征；④先露已入盆；⑤既往無(wú)子宮破裂史；⑥胎兒體重預(yù)計(jì)＜3.5kg，且無(wú)妊娠期并發(fā)癥；⑦活躍期宮口開(kāi)大約3 cm至宮口全開(kāi)，但第二產(chǎn)程為宮口開(kāi)全至胎兒娩出。

1.2 資料來(lái)源以2016年2月～2018年2月本院收治的90例疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦（記為觀察組）為研究對(duì)象，并選取同期在本院經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦35名為對(duì)照組，觀察組90例，年齡25～34歲，平均（29.02±2.11）歲，孕周37～42周，平均（39.02±1.03）周；對(duì)照組年齡24～33歲，平均（28.12±2.05）歲，孕周36～41周，平均（38.95±1.01）周。觀察組、對(duì)照組年齡、孕周基線資料相比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），有可比性和均衡性。本研究征得產(chǎn)婦知情同意，自愿簽署知情同意書(shū)。

1.3 研究方法①觀察組：90例產(chǎn)婦在臨產(chǎn)后，快速進(jìn)入產(chǎn)房，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征及分娩指標(biāo)等，每間隔一小時(shí)對(duì)產(chǎn)婦血壓及脈搏進(jìn)行測(cè)量，對(duì)產(chǎn)婦子宮下半段壓痛情況進(jìn)行全面記錄，一旦產(chǎn)婦出現(xiàn)高危癥狀則考慮中轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。②對(duì)照組：臨產(chǎn)后按照常規(guī)陰道分娩方式進(jìn)行操作。

1.4 觀察指標(biāo)①觀察組、對(duì)照組陰道試產(chǎn)成功率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較；②兩組母嬰結(jié)局比較；③疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)的母嬰結(jié)局單因素分析；④疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)的母嬰結(jié)局多元Logistic回歸分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，組間對(duì)比進(jìn)行Fisher確切概率檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料mean±SD表示，組間對(duì)比行獨(dú)立樣本t值檢驗(yàn)，單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多元Logistic回歸分析，以產(chǎn)婦妊娠結(jié)局為應(yīng)變量Y（妊娠結(jié)局良好為0，而不良妊娠結(jié)局為1），以各臨床因素為自變量X，采用向前逐步回歸法，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組、對(duì)照組陰道試產(chǎn)成功率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較觀察組陰道試產(chǎn)成功率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率與對(duì)照組相比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 觀察組、對(duì)照組陰道試產(chǎn)成功率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較［例數(shù)（%）］

2.2 兩組母嬰結(jié)局比較觀察組母嬰不良結(jié)局總發(fā)生率22.22%與對(duì)照組11.43%相比較無(wú)明顯差異（P=0.316＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組母嬰結(jié)局比較［例數(shù)（%）］

2.3 疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)的母嬰結(jié)局單因素分析不良組年齡、產(chǎn)婦肥胖占比、巨大兒占比明顯高于正常組，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間＞2年占比明顯低于正常組，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)的母嬰結(jié)局單因素分析

2.4 疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)的母嬰結(jié)局多元Logistic回歸分析以母嬰不良結(jié)局為應(yīng)變量，以上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素為自變量并進(jìn)行賦值，經(jīng)多元Logistic回歸分析提示，高齡、肥胖、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間短、巨大兒是疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)的母嬰結(jié)局的高危因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)的母嬰結(jié)局多元Logistic回歸分析

3 討論

疤痕子宮主要見(jiàn)于剖宮產(chǎn)后，隨著產(chǎn)婦孕周增加子宮肌層逐漸擴(kuò)展，但疤痕子宮伸展性不如正常子宮，加之產(chǎn)婦分娩時(shí)宮縮加強(qiáng)，產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高，而如何避免妊娠后子宮破裂是疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦圍產(chǎn)期亟需解決的問(wèn)題［6］。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組（疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦）陰道試產(chǎn)成功率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率與對(duì)照組（經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦）相比較無(wú)明顯差異，觀察組母嬰不良結(jié)局總發(fā)生率22.22%與對(duì)照組11.43%相比較無(wú)明顯差異，進(jìn)一步單因素和多因素分析結(jié)果提示高齡、肥胖、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間短、巨大兒是疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)的母嬰結(jié)局的高危因素，初步表明了疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)后的母嬰結(jié)局與經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦無(wú)較大差異，這與既往學(xué)者文獻(xiàn)報(bào)告的觀點(diǎn)一致［7］，且影響疤痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的高危因素眾多。

最初臨床上為了確保產(chǎn)婦及新生兒安全，對(duì)疤痕子宮妊娠產(chǎn)婦往往選取剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行分娩，剖宮產(chǎn)術(shù)在改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局、降低胎兒死亡率方面的積極作用是不可否認(rèn)的［8］，但對(duì)疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦的分娩方式是選擇剖宮產(chǎn)還是經(jīng)陰道試產(chǎn)當(dāng)前被諸多醫(yī)學(xué)工作者所爭(zhēng)議［9］。隨現(xiàn)代醫(yī)療條件逐步改善，剖宮產(chǎn)患者術(shù)后恢復(fù)效果得以明顯提升，加之完善的技術(shù)效果、新型抗菌藥物，使得患者的傷口得以較好地愈合，因而疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦的分娩方式的選取不受限制［10］。已有的研究表明疤痕子宮患者再次妊娠后行剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩，會(huì)增加產(chǎn)婦子宮疤痕破裂、盆腔粘連、周?chē)M織損傷及產(chǎn)后出血等，并且手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)婦所需恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，而疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)的可行性在以往研究中得以證實(shí)，本次研究結(jié)果也證實(shí)了疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)后產(chǎn)婦母嬰結(jié)局與陰道分娩的初產(chǎn)婦并無(wú)較大差異，這與早期金枝文獻(xiàn)報(bào)告的觀點(diǎn)大體上相符。本文在既往文獻(xiàn)基礎(chǔ)上同時(shí)對(duì)疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)后母嬰結(jié)局的影響因素進(jìn)行了探究，結(jié)果表明了高齡、肥胖、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間短、巨大兒是疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)的母嬰結(jié)局的高危因素，高齡產(chǎn)婦子宮收縮彈性較差，自身身體狀況不好，經(jīng)陰道試產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高；而肥胖是增加產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，此外肥胖還可增加疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)后不良母嬰結(jié)局的影響因素；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間短也是疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)后母嬰結(jié)局的影響因素，主要是因?yàn)榫嗌洗纹蕦m產(chǎn)時(shí)間越短，產(chǎn)婦子宮恢復(fù)效果越差，會(huì)增加子宮破裂和陰道試產(chǎn)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)不良母嬰結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)也更高；而巨大兒會(huì)增加疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦分娩期間的艱難程度，增加產(chǎn)后出血、胎兒窒息等不良母嬰結(jié)局發(fā)生率。

綜上所述，我們可推測(cè)疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)是可行的，針對(duì)影響產(chǎn)婦的危險(xiǎn)因素進(jìn)行合理干預(yù)是確保良好母嬰結(jié)局的關(guān)鍵。