李春梅，盧利羚

（涼山州婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心1.婦女保健部，2.檢驗(yàn)科，西昌 615000）

健康的嬰兒不僅一個(gè)家庭的希望，也是我國人口素質(zhì)持續(xù)發(fā)展的重要保證，據(jù)報(bào)道，我國每年約10萬染色體異常的嬰兒出生，約占活產(chǎn)兒的0.5%，且多數(shù)是染色體異常無法治療，因此有效的孕期篩查和產(chǎn)前診斷是全球共同追尋的目標(biāo)［1］。第一次產(chǎn)前篩查試驗(yàn)是基于單一的母體血清神經(jīng)管缺陷標(biāo)志物，隨后出現(xiàn)各種產(chǎn)前篩查操作，普及最深、最廣泛的是多種血清和超聲標(biāo)記進(jìn)行唐氏綜合征篩查［2］，對(duì)高度疑似染色體異常的孕母進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷，但存在增加流產(chǎn)、胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)，尚未完全開展，在公共衛(wèi)生的背景下過于昂貴，難以全面開展［3］。目前我國產(chǎn)前篩查最常見的是超聲、孕母血清生化指標(biāo)檢測(cè)，通過觀察超聲軟指標(biāo)及孕母血清妊娠相關(guān)蛋白指標(biāo)，評(píng)估胎兒染色體異常發(fā)生情況，通常要求受檢對(duì)象孕周在20～24周進(jìn)行［4，5］，現(xiàn)隨著早孕期超聲結(jié)構(gòu)篩查迅猛發(fā)展，成為不可阻擋趨勢(shì)，但超聲診斷的特異性較低，還需結(jié)合其他相關(guān)檢查。本研究旨在分析早孕期超聲聯(lián)合孕母血清學(xué)檢查在產(chǎn)前篩查的診斷效能，為產(chǎn)前篩查診斷方法提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月1日～2017年1月1日于本院進(jìn)行產(chǎn)前篩查的100例孕為研究對(duì)象，研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）孕婦均為單胎妊娠；（2）孕早期超聲檢查時(shí)要求孕周在11～13+6周，胎兒頭臀長為45～84mm；（3）于我院建立檔案，后續(xù)相關(guān)檢查至分娩均在我院進(jìn)行；（4）所有孕婦均了解此項(xiàng)研究，并簽署相關(guān)知情同意書。排除既往精神系統(tǒng)疾病、明顯妊娠合并癥，及胎兒頭臀長≥85mm，干擾本次研究者。在孕檢前詳細(xì)詢問孕婦疾病史，包括身高、體重、文化水平、職業(yè)、受孕方式、生活習(xí)慣、月經(jīng)周期、月經(jīng)量、既往分娩方式、采樣孕周等資料。孕婦年齡22～38歲，平均（28.6±5.4）歲，首次妊娠124例，既往人流史76例。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢測(cè)測(cè)量胎兒頸項(xiàng)透明層（Nuchal translu-cency，NT）厚度、胎兒鼻骨（nasal bone，NB）、胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜（ductus venosus，DV）及三尖瓣血流反流（tricuspid regurgitation，TR）等，使用美國GE公司生產(chǎn)的Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)為RAB6-D/0B及RAB4-8-D/0B，經(jīng)腹部超聲探頭頻率為4～6MHz，經(jīng)陰道超聲探頭頻率為5～9MHz。受檢對(duì)象取仰臥位，如感覺不適可采取左側(cè)臥位，①NT測(cè)量于孕早期進(jìn)行，頭與臀間的測(cè)量線與超聲束接近90°角，測(cè)量時(shí)，胎兒應(yīng)處于自然姿勢(shì)，既不屈曲也不會(huì)過度仰伸，測(cè)量要求及注意事項(xiàng)根據(jù)英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)。在胎兒的正中矢狀切面上，放大圖像，在胎兒頭部和上胸部占滿整個(gè)屏幕，在透明袋最寬處測(cè)量，至少2次，取平均值，以NT≥2.5mm為頸項(xiàng)透明層過厚。②NB測(cè)量 取胎兒正中矢狀切面圖，圖像放大，保證影像只包括胎兒頭部及上胸占屏幕的2/3～3/4，分析鼻影像中的3條線，測(cè)量鼻骨大小，鼻骨＜2.5mm為鼻骨發(fā)育過小。③DV測(cè)量 在胎兒安靜狀態(tài)下，放大圖像至屏幕清楚顯示胎兒腹部與頭部，在胎兒腹部仔細(xì)觀察臍靜脈并分析其分支。圖像需顯示胎兒靜脈導(dǎo)管、臍靜脈、主動(dòng)脈以及胎兒的心臟，標(biāo)尺放在血流較亮的區(qū)域，獲取脈沖多普勒流速曲線圖。DV圖像呈三項(xiàng)波形，包括A波、S波、D波，以a波反向或消失為DV異常。④TR檢測(cè) 在胎兒安靜狀態(tài)下獲得心尖四腔心平面，先用彩色多普勒再用脈沖多普勒，取樣跨越瓣膜放置，標(biāo)尺垂直于三尖瓣，檢測(cè)是否存在三尖瓣反流。當(dāng)反流時(shí)相至少占收縮期一半，速度＞80cm/s。

1.2.2 聯(lián)合篩查孕11～13+6周、14～20+6周抽取孕婦外周血5mL，立即分離血清送檢，采用時(shí)間分辨免疫熒光分析法檢測(cè)血清中的PAPP-A、β-hGG水平、AFP，酌情聯(lián)合篩查21三體（15～20+6周進(jìn)行）、18三體、開放性神經(jīng)管畸形（ONTD）及其他畸形。具體分三步進(jìn)行：

圖1 酌情聯(lián)合篩查示意圖

將NT值和孕母血清檢測(cè)指標(biāo)PAPP-A、β-hGG輸入計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)Multical軟件中，根據(jù)孕婦年齡、孕周、激素水平以及體重等參數(shù)轉(zhuǎn)化為該指標(biāo)的中數(shù)倍值（MoM），計(jì)算21三體、18三體綜合征和開放性神經(jīng)管畸形風(fēng)險(xiǎn)（risk）概率。以＜0.42MoM為異常。其中21三體截?cái)嘀禐?：270，以≥270表示高風(fēng)險(xiǎn)，18三體的截?cái)嘀禐?：350，以≥350表示高風(fēng)險(xiǎn)；ONTD的截?cái)嘀禐?：250，≥250為高風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果產(chǎn)前超聲診斷胎兒結(jié)構(gòu)畸形17例，結(jié)構(gòu)畸形檢出率為8.5%（17/200），共25處結(jié)構(gòu)畸形。產(chǎn)前超聲漏診胎兒畸形結(jié)構(gòu)及超聲檢出胎兒畸形時(shí)的孕周分布如下，以心血管結(jié)構(gòu)畸形構(gòu)成比最高（29.4%，5/17），其次顏面部（23.5%，4/17）。超聲漏診2例，經(jīng)隨訪顯示1例法洛四聯(lián)癥、1例主動(dòng)脈縮窄漏診。

表1 產(chǎn)前超聲胎兒畸形結(jié)構(gòu)分布

2.2 超聲診斷與隨訪結(jié)果分析隨訪結(jié)果：早孕期超神診斷胎兒畸形4例，隨訪顯示為3例，2例確診，2例神經(jīng)系統(tǒng)誤診，1例漏診；孕中期診斷胎兒畸形10例，隨訪顯示5例，確診4例，1例唇裂誤診、1例漏診；孕晚期超聲診斷胎兒畸形3例，隨訪顯示1例，確診1例，2例誤診。

表2 超聲診斷效能分析

2.3 孕母血清學(xué)聯(lián)合超聲篩查結(jié)果分析血清學(xué)篩查200例，初步共篩查出5例異常，孕婦均同意進(jìn)行密切觀察，1例胚胎停止發(fā)育進(jìn)行清宮術(shù)，其余4例患者均同意進(jìn)行孕14～20周+6期篩查，重新評(píng)估，暫不進(jìn)行羊水穿刺、絨毛活檢等檢查。第二步共篩查119例孕母血清樣本，篩查出高危孕婦11例，均決定進(jìn)行B超引導(dǎo)下羊水穿刺，6例染色體異常，其中3例是初次篩查中評(píng)估為高危孕婦。低風(fēng)險(xiǎn)及羊水檢查正常的孕婦繼續(xù)追蹤觀察，在孕18～20周行胎兒系統(tǒng)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)胎兒體表結(jié)構(gòu)異常4例，隨訪結(jié)果顯示2例，各篩查步驟的檢出率如下圖所示：

表3 各聯(lián)合篩查步驟的檢出率

2.4 超聲及聯(lián)合篩查的診斷效能分析超聲顯示共17例結(jié)構(gòu)畸形，診斷胎兒畸形的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率依次為77.8%、94.8%、41.2%、98.9%、94.0%。聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能依次是88.9%、97.9%、66.7%、99.5%、97.5%。

表4-1 超聲診斷效能分析

表4-2 聯(lián)合篩查的診斷效能分析

2.5 染色體異常的胎兒超聲指標(biāo)與血清學(xué)指標(biāo)比較異常核型的胎兒NT明顯高于正常核型，其血清PAPPA＜0.42MoM，但β-HCG＞0.42MoM。

表5 染色體異常的胎兒超聲指標(biāo)與血清學(xué)指標(biāo)比較

2.6 正常核型的超聲軟指標(biāo)分布情況正常軟色體核型胎兒中有8例鼻骨缺失，10例顯示三尖瓣反流，11例顯示靜脈導(dǎo)管a波倒置。但在后期超聲檢查中，顯示3例靜脈導(dǎo)管a波倒置，2例TR，2例鼻骨缺失。與孕母血清學(xué)聯(lián)合檢測(cè)后，顯示12例染色體核型異常，包括5例21三體、3例18三體、2例13三體、1例二倍體和四倍體嵌合體、1例9號(hào)臂間倒位。染色體核型異常的胎兒超聲軟指標(biāo)表現(xiàn)如下。

表6 染色體核型異常的胎兒超聲軟指標(biāo)表現(xiàn)

3 討論

出生缺陷是指出生就存在結(jié)構(gòu)、功能異常，是導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡、兒童和成人殘疾的重要原因［6］，部分出生缺陷是在出生數(shù)月，甚至數(shù)年才顯示出來，不僅給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，也是影響我國人口素質(zhì)的社會(huì)問題［7］。目前我國在出生缺陷方面仍缺乏預(yù)防措施、治療手段，因此把降低出生缺陷重點(diǎn)放在二級(jí)預(yù)防—產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷［8］。我國較為常見的產(chǎn)前篩查、診斷技術(shù)主要是超聲、血清學(xué)、遺傳學(xué)等檢查的，超聲因無輻射、經(jīng)濟(jì)、快速等原因已在產(chǎn)前篩查中普及，主要用于胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)畸形的篩查，血清學(xué)及遺傳學(xué)等檢查是針對(duì)染色體異常的篩查［9-10］。產(chǎn)前超聲檢查能實(shí)時(shí)觀察胎兒各部位及器官發(fā)育狀況，清晰顯示胎兒解剖系統(tǒng)，現(xiàn)隨著超聲影像學(xué)快速發(fā)展，醫(yī)師通過觀察超聲軟指標(biāo)先篩查出高危人群，再在高危人群里進(jìn)行介入性產(chǎn)前操作。

現(xiàn)產(chǎn)前超聲檢查技術(shù)及超聲探頭儀器的分辨率不斷提高，加之孕早期胎兒的多個(gè)重要器官已發(fā)育［11］，因此早孕期進(jìn)行超聲檢查成為產(chǎn)前篩查常見措施。筆者所在科總結(jié)了早孕期胎兒超聲檢查特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)孕早期，超聲系統(tǒng)主要檢測(cè)出腦膨出、無腦兒、唇腭裂、開放性脊柱裂、內(nèi)臟反位、臍膨出、多指（趾）畸形等［12］，同時(shí)結(jié)合早孕期NT厚度、NB值及DV、TR等指標(biāo)，進(jìn)一步判斷胎兒生長情況［13］。本研究以200例孕婦為研究對(duì)象，分析孕婦不同孕期超聲檢查結(jié)果，顯示孕早期檢測(cè)出4例結(jié)構(gòu)畸形胎兒，孕中期10例，孕晚期3例，且主要分布在心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，以孕早期、孕晚期診斷準(zhǔn)確率高，在整個(gè)孕周中，診斷結(jié)構(gòu)畸形準(zhǔn)確率達(dá)94%，表明超聲檢測(cè)胎兒結(jié)構(gòu)畸形方面具有重要指導(dǎo)意義。分析超聲檢查的漏診情況，筆者認(rèn)為與超聲軟指標(biāo)有關(guān)，NT、NB是孕早期常用的超聲軟指標(biāo)［14］，在后期發(fā)育中，可能存在數(shù)值更改、檢測(cè)困難，同時(shí)，孕早期胎兒的臟器尚未完全發(fā)育成熟［15］，其生長是一個(gè)動(dòng)態(tài)的生理過程，部分畸形為一過性表現(xiàn)［16］，例如本研究中孕早期1例檢測(cè)顏面部畸形（水腫），但在后期超聲診斷的中未見明顯異常，在胎兒出生后水腫逐漸消失，因此孕期單獨(dú)使用超聲檢測(cè)并不能作為產(chǎn)前篩查的標(biāo)準(zhǔn)。另外，筆者還發(fā)現(xiàn)染色體核型異常的胎兒常見的是21三體，其NT值高，且5例胎兒均存在異常NT、NB，提示臨床，21三體的染色體核型與NT、NB有一定聯(lián)系。國外一項(xiàng)針對(duì)英格蘭三個(gè)產(chǎn)科的前三個(gè)月聯(lián)合測(cè)試的21、18和13三體綜合征的前瞻性篩查研究顯示，在108 982例單胎妊娠的研究人群中，與全腦病相關(guān)的最常見的染色體異常是13三體，其中臍膨出和巨膀胱是18三體，而NT增加是21三體［17］，充實(shí)本次研究結(jié)果。因介入性操作具有創(chuàng)傷性，筆者所在科認(rèn)為在沒有充足證據(jù)的情況下，僅針對(duì)高危孕婦實(shí)施介入性操作是可行的，對(duì)不愿意接受介入性操作的孕婦，需嚴(yán)密觀察超聲情況。不同孕周的超聲圖并不一致，在進(jìn)行產(chǎn)前篩查時(shí)還需注意此點(diǎn)。

孕母血清學(xué)檢查由英國胎兒基金會(huì)建議，在妊娠11～13周+6進(jìn)行孕婦年齡、血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合超聲NT檢查的產(chǎn)前篩查模式，可以降低假陽性，提高檢出率，是一種較為理想的篩查模式［18］，且不會(huì)因造成流產(chǎn)、感染等風(fēng)險(xiǎn)，亦不會(huì)增加檢查費(fèi)用。21三體綜合征發(fā)病普遍，一直是各國醫(yī)學(xué)工作者關(guān)注熱點(diǎn)，眾多國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)［19-20］，在檢測(cè)出懷有21三體綜合征的孕婦中，其血清AFP濃度下降，HCG濃度升高，PAPP-A作為妊娠期母體血漿中逐漸增加的高分子糖蛋白，能夠保護(hù)胎兒免遭排斥，促進(jìn)凝血功能，對(duì)受精卵著床、早期胚胎發(fā)育、妊娠維持、胎兒胎盤生長等具有重要作用［21］，結(jié)合我國國情［22］，筆者所在科開展“酌情聯(lián)合篩查模式”，分析AFP、β-hGG、PAPP-A等學(xué)血清學(xué)指標(biāo)變化情況，并聯(lián)合超聲檢測(cè)，篩查高危人群。結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測(cè)初步共篩查出5例異常，第二步共篩查6例染色體異常，在孕18～20周行胎兒系統(tǒng)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)胎兒體表結(jié)構(gòu)異常4例，合計(jì)檢出率為66.7%，但靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率高于超聲檢測(cè)系統(tǒng)，說明聯(lián)合檢測(cè)的精準(zhǔn)性。筆者還發(fā)現(xiàn)，異常核型的胎兒清PAPP-A＜0.42MoM，但β-HCG＞0.42MoM，初步診斷中，PAPP-A的檢出率高達(dá)80.0%，因此筆者認(rèn)為，PAPP-A是孕母血清學(xué)檢查中的一個(gè)重要觀察指標(biāo)，孕早期檢測(cè)中，醫(yī)師不可忽略其數(shù)值的變化。

總之，超聲可用于不同孕周的胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查中，但超聲聯(lián)合孕母血清學(xué)進(jìn)行產(chǎn)前篩查需注意孕周、產(chǎn)婦知情同意、假陽性等情況，聯(lián)合檢測(cè)雖有效判斷胎兒結(jié)構(gòu)及染色體核異常情況，但對(duì)高危孕婦仍需采取介入性操作，避免假陽性。本研究雖取得一定程度，但仍有不足之處，未充分分析不同超聲軟指標(biāo)與血清學(xué)指標(biāo)及胎兒結(jié)構(gòu)畸形之間的聯(lián)系，今后的研究中，還需擴(kuò)大樣本，并延長隨訪期限，獲取更多客觀、有效的數(shù)據(jù)。