張敦憨

（秦皇島市撫寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心病科，秦皇島 066300）

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是心肌組織急性持續(xù)性缺氧缺血，進而所致心肌細胞缺血、損傷和壞死，其致死率及致殘率均較高，臨床預后較差［1-2］，而隨著社會人口老齡化加劇，高齡患者AMI發(fā)病率越來越高，接受PCI治療的高齡患者的比例逐年增加，其中85歲以上患者接受急診PCI治療的比例由7%上升至9%［3］。研究推薦，發(fā)病至就診時間小于3小時的高齡STEMI患者行PCI治療可明顯獲益，但目前，對于高齡對PCI術后院內(nèi)死亡及不良心血管事件的影響存在一定爭議，Sappr 等研究了85歲以上行急診PCI治療的STEMI患者的預后發(fā)現(xiàn)，年齡與患者遠期全因死亡無明顯相關性，直接PCI治療改善了高齡STEMI患者的遠期預后，而Nammas等指出，年齡＞65歲的ACS患者施行早期PCI治療后發(fā)生心源性死亡及非致死性心肌梗死概率顯著增加［4-6］。為進一步研究直接PCI治療對高齡急性心肌梗死患者治療效果及安全性，開展本研究，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象連續(xù)性納入2013年5月～2016年12月于我院行直接PCI術的AMI患者共122例，其中年齡超過80歲（包括80歲）的AMI患者32例歸為高齡組，余下90例為年齡在80歲以下的AMI患者歸為對照組。其中男性63例，女性59例，年齡介于48～92（73.33±13.54）歲。所有AMI患者入院后均行PCI治療，術前獲得充分知情同意，并簽訂手術同意書，常規(guī)嚼服阿司匹林腸溶片300mg，口服替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg，術后規(guī)范應用冠心病藥物治療，密切關注患者生命體征。AMI診斷標準參考中華醫(yī)師協(xié)會制定的《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》［1］。納入標準：明確為AMI且入院后行直接PCI介入治療并最終好轉(zhuǎn)出院的患者。排除標準為：（1）伴發(fā)肝腎疾病終末期的患者；（2）既往存在大面積陳舊性心肌梗死患者；（4）既往反復發(fā)作較嚴重的心衰等心血管事件且經(jīng)相應治療控制不佳的患者；（3）既往有PCI術或冠狀動脈搭橋術；（4）拒絕入組患者；（5）：伴發(fā)不適宜入組的疾??；（6）在院期間因自身原因轉(zhuǎn)院或自動出院。收集所有AMI患者基本臨床資料（年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史病史），詳見表1。

所有患者診治過程獲得我院臨床研究倫理委員會認可，并獲得充分知情同意。

1.2 資料收集收集PCI術中所見相關冠脈血管病變特征（包括具體病變血管（主要為左前降支（left coronary artery，LAD）、左回旋支（left circumflex branch，LCX）及右冠狀動脈（right coronary artery，RCA））及病變血管支數(shù)（分單支及多支血管病變））以及PCI術后相關罪犯血管（IRA）再通率及TIMI血流分級，詳見表2所示。收集患者PCI術后及術后相關并發(fā)癥以及通過電話、門診等方式隨訪患者PCI術后6個月內(nèi)主要不良心血管事件（Major adverse cardiovascular events，MACE）情況及無MACE生存時間。

1.3 統(tǒng)計學分析方法應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理本研究所有數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義，其中正態(tài)分布的連續(xù)計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用兩個獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率或構成比表示，兩組間組間比較采用卡方檢驗比較組間差異性，三組間比較采用秩和檢驗；Kaplan-Meier生存分析比較兩組無MACE生存率差異性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基本資料及PCI相關資料的比較比較兩組患者臨床基本資料及PCI相關資料發(fā)現(xiàn)，臨床基本資料（包括年齡、性別構成、STEMI及合并慢性疾病史）和相關罪犯血管（IRA）情況以及PCI術后再通率在兩組間無明顯差異，具有可比性；但高齡患者IRA多支病變比例顯著高于對照組，同時高齡患者PCI術后TIMI血流情況較對照組差，差異具有統(tǒng)計學意義，詳見表1及2。

表1 比較兩組患者臨床基本資料

表2 比較兩組患者PCI相關資料（例（%））

2.2 IRA支數(shù)及TIMI血流分級與年齡的關系根據(jù)患者IRA病變數(shù)目將所有受試者分為單支IRA組（n=51）及多支IRA組（n=71），比較發(fā)現(xiàn)，多支IRA組患者年齡顯著大于單支IRA組患者（（69.40±14.90）歲和（64.14±10.64）歲，P=0.024）；同時根據(jù)PCI術后TIMI血流分級將患者分為TIMI血流I級、II級和III級組，比較發(fā)現(xiàn)，TIMI血流I級（（82.89±7.01）歲）的患者年齡顯著高于TIMI血流II級（（65.13±12.51）歲）和TIMI血流III級（（58.60±8.65）歲）的患者，此外TIMI血流II級患者年齡高于TIMI血流III級的患者，差異均具備統(tǒng)計學意義，如圖1和2所示。

2.3 在院期間PCI術并發(fā)癥及術后主要不良心血管事件情況PCI術中及術后共8例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中高齡組4例，對照組5例，兩組間無明顯統(tǒng)計學差異；6個月的隨訪過程中，高齡組2例患者發(fā)生MACE，對照組10例發(fā)生MACE事件，差異無明顯統(tǒng)計學意義。

2.4 Kaplan-Meier生存分析比較兩組患者無MACE

生存率為進一步明確兩組患者近期臨床預后，應用Kaplan-Meier生存分析比較發(fā)現(xiàn)，高齡組患者與對照組患者無MACE生存率無顯著差異（P＞0.05），具有可比性，如圖3所示。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組患者相比，高齡組患者多支罪犯血管病變（IRA）例數(shù)較高（48例和23例），TIMI血流分級較差，同時進一步分析發(fā)現(xiàn)，多支IRA組患者年齡顯著高于單支IRA組患者（（69.40±14.90）歲和（64.14±10.64）歲）；TIMI血流I級（（82.89±7.01）歲）的患者年齡顯著高于TIMI血流II級（（65.13±12.51）歲）和TIMI血流III級（（58.60±8.65）歲）的患者，此外TIMI血流II級患者年齡高于TIMI血流III級的患者。以上結(jié)果表明，高齡患者血管病變重，同時PCI治療后TIMI血流恢復越差，這與既往研究結(jié)果相似［4，7］。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者再通率均較高，以及TIMI血流I級的患者占比均未超過10%，說明PCI治療對于高齡患者罪犯血管的開通、心肌組織的挽救意義重大。

圖1 單支IRA組與多支IRA組年齡的比較

圖2 TIMI血流I及、II級及III級三組患者年齡的比較

圖3 Kaplan-Meier生存分析比較兩組患者無MACE生存率

有學者指出高齡患者心肌細胞凋亡水平較高，同時高齡降低了缺血預適應對心肌的保護作用，最終導致梗死相關血管開通早期發(fā)生心肌缺血再灌注損傷（MIRI），致使原有梗死面積擴大，心肌損傷進一步加重，預后不良［8-9］。周錚的研究指出，女性（HR=4.853）、合并急性腎損傷（HR=10.206）是直接PCI 術后高齡STEMI 患者30 d全因死亡的獨立危險因素［5］，但通過PCI術后6個月的隨訪，我們發(fā)現(xiàn)，高齡患者MACE發(fā)生率與對照組患者無明顯差異，說明直接PCI治療明顯改善高齡患者中的臨床預后，臨床療效佳，同時，高齡患者PCI相關并發(fā)癥發(fā)生率與非高齡者無明顯差異，表明高齡患者對PCI耐受情況好，且經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)出院，這與近年冠脈介入治療技術的發(fā)展，醫(yī)療水平的進步密切相關。更重要的是，我們應用Kaplan-Meier生存分析比較發(fā)現(xiàn)，高齡組患者與對照組患者無MACE生存率無顯著差異，這也說明，高齡患者PCI治療仍有較高臨床獲益。

但由于高齡患者身體和認知能力退化，應激抵抗力下降以及機體的功能儲備能力 下降，同時合并癥相對較多，臟器功能下降，對手術及圍術期耐受力差，實現(xiàn)完全血運重建的風險和困難較高，進行PCI治療前應充分評估其各項臨床指標，PCI術前術后適當水化保護腎功能，術中減少肝素、造影劑等藥物的使用，使用等滲造影劑，盡量避免出血事件及造影劑腎病，對于提高患者近遠期臨床預后、減少手術并發(fā)癥有積極意義［6，10］。

綜合以上研究，我們發(fā)現(xiàn)，高齡AMI患者往往冠脈病變較重，但其行直接PCI治療后臨床獲益較好，同時安全性也較高，近期臨床預后得到顯著改善。