趙素華，朱世瓊，李亞梅，徐澤俊

（四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，成都 610041）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）為臨床常見心血管急危重癥，具有較高的致殘率及致死率，AMI患者預(yù)后生存質(zhì)量也受到學術(shù)界重點關(guān)注［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）為AMI主要治療方法之一，具有創(chuàng)傷小、見效快等優(yōu)點，但PCI治療不能改善AMI患者冠狀動脈硬化狀態(tài)，并未消除心血管事件的危險因素［2］。因此，AMI患者PCI術(shù)后予以健康教育及康復(fù)指導(dǎo)非常重要。目前，運動康復(fù)已成為心臟康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，通過合理的運動康復(fù)方案及患者的積極配合，AMI患者PCI術(shù)后心功能可得到顯著提升［3］。然而，部分患者在經(jīng)運動康復(fù)治療后，心功能提升效果較差，預(yù)后不佳［4］。基于此，本研究回顧性分析我院126例PCI術(shù)后給予運動康復(fù)干預(yù)的AMI患者臨床資料，以評估運動康復(fù)干預(yù)的療效及其影響因素，為改善AMI預(yù)后提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年2月～2018年4月我院126例PCI術(shù)后給予運動康復(fù)干預(yù)的AMI患者臨床資料。納入標準：符合中華醫(yī)學會心血管病學分會動脈粥樣硬化和冠心病學組制定的AMI診斷標準［5］者；發(fā)病至PCI治療時間＜12h者；首次行PCI治療者；PCI術(shù)后符合《冠心病患者運動治療中國專家共識》［6］中運動康復(fù)指征者；年齡為18～75歲者；受教育程度為小學及以上者；臨床資料完整者。排除標準：PCI術(shù)后血流動力學不穩(wěn)定者；PCI術(shù)后1周仍出現(xiàn)持續(xù)性靜息心絞痛或嚴重心律失常高危者；合并急性腦血管意外事件者；伴神經(jīng)肌肉疾病或慢性肺部疾病等疾病者；合并肝炎、肝硬化、心肌病等疾病者；運動康復(fù)訓(xùn)練依從性差者。126例患者男性80例，女性46例；年齡48～75歲，平均（62.41±8.36）歲。

1.2 方法126例患者均給予運動康復(fù)訓(xùn)練：①于PCI術(shù)后1d時，指導(dǎo)患者在科室走廊上步行200m，5次/d；于PCI術(shù)后2d時，在科室走廊上步行300m，5次/d；于PCI術(shù)后3d時，在科室走廊上步行500m，3次/d，并嘗試爬1層樓梯，同時根據(jù)患者個體情況予以相應(yīng)康復(fù)鍛煉方式。②出院至術(shù)后1個月階段，采用步行為主的運動方式，將步行速度控制為65～75m/min，30～40min/次，3次/周；步行運動結(jié)束后，指導(dǎo)患者行5～10min緩解鍛煉，如擴胸運動、緩慢抬腿運動、伸展上肢運動。③術(shù)后1個月～2個月階段，采用步行-快走相互交替重復(fù)的運動方式，以步行90s+快走45s為一個循環(huán)，步行速度控制為65～75m/min，快走速度控制為85～95m/min，30～40min/次，3次/周；運動結(jié)束后，行10～15min緩解鍛煉。④術(shù)后2個月～3個月階段，采用運動康復(fù)操的運動方式，利用彈力帶抗阻訓(xùn)練和瑜伽墊平衡訓(xùn)練將上肢鍛煉與下肢鍛煉相結(jié)合，每次運動分三期完成，8～10min準備活動期，30～40min運動進行期，10～15min恢復(fù)期。

1.3 觀察指標比較運動康復(fù)干預(yù)前及干預(yù)3個月后心功能［左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Society，NYHA）心功能分級］變化情況；其中LVEF、LVEDD均使用超聲心動圖檢測，NYHA心功能分級包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共4個等級，分級越高者心功能越差。并記錄患者性別、年齡、受教育程度、吸煙史、酗酒史、高血壓史、高血脂史、糖尿病史情況及入院時NYHA心功能分級、入院時血液生化指標（血糖、尿素氮、尿酸）。

1.4 統(tǒng)計學方法計量資料以mean±SD表示，組內(nèi)干預(yù)前后比較使用配對t檢驗，組間比較采用獨立t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；AMI患者PCI術(shù)后心功能運動康復(fù)效果的影響因素采用Logistic回歸分析；數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 126例患者干預(yù)前后心功能比較干預(yù)3個月后，126例患者LVEF均較干預(yù)前升高（P＜0.05），LVEDD和NYHA心功能分級則較干預(yù)前降低（P＜0.05），見表1。

表1 126例患者干預(yù)前后心功能比較

2.2 影響AMI患者PCI術(shù)后心功能運動康復(fù)效果的單因素分析干預(yù)3個月后，NYHA心功能分級為Ⅰ、Ⅱ級者94例（74.60%），納入康復(fù)效果較好組；NYHA心功能分級Ⅲ、Ⅳ級者32例（25.40%），納入康復(fù)效果較差組。兩組性別、酗酒史、高血壓史、高血脂史情況及入院尿素氮水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；康復(fù)效果較好組年齡、吸煙史、糖尿病史、入院NYHA心功能分級、入院血糖及入院尿酸水平均低于康復(fù)效果較差組（P＜0.05），受教育程度則高于康復(fù)效果較差組（P＜0.05），見表2。

表2 影響AMI患者PCI術(shù)后心功能運動康復(fù)效果的單因素分析［n（%）］

2.3 影響AMI患者PCI術(shù)后心功能運動康復(fù)效果的多因素分析將影響AMI患者PCI術(shù)后心功能運動康復(fù)效果的單因素代入多因素Logistic回歸分析中，發(fā)現(xiàn)吸煙史、糖尿病史、高入院NYHA心功能分級、高入院血糖及高入院尿酸是影響AMI患者PCI術(shù)后心功能運動康復(fù)效果的獨立危險因素（P＜0.05），而高受教育程度是其獨立保護因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響AMI患者PCI術(shù)后心功能運動康復(fù)效果的多因素分析

3 討論

近年來，心臟康復(fù)治療已在PCI術(shù)后廣泛使用，其要求對患者進行運動訓(xùn)練、生活方式、精神及心理等多面的綜合指導(dǎo)，而減少心臟病惡化風險，改善患者預(yù)后［7］。其中，運動心臟康復(fù)能通過增強心臟功能適應(yīng)性，提高冠狀動脈彈性及供血能力，使心臟病危險因素降低，改善患者生存質(zhì)量［8］。但部分患者在接受運動心臟康復(fù)訓(xùn)練后，心功能仍未得到改善，患者不能恢復(fù)正常生活和工作，使患者家庭需要承擔較重的照顧負擔［9］。對此，本研究就運動心臟康復(fù)對AMI患者PCI術(shù)后的干預(yù)效果及其影響因素展開分析，以評估運動心臟康復(fù)的實用價值。

本研究結(jié)果顯示，126例患者干預(yù)后LVEF均較干預(yù)前升高，LVEDD和NYHA心功能分級則較干預(yù)前降低。其中LVEF是AMI患者心血管死亡的強項預(yù)測因素，LVEDD則可反映左心室重構(gòu)程度，且LVEF越高、LVEDD越低提示左心室重構(gòu)程度越低，心功能恢復(fù)情況越好［10］；NYHA心功能分級則為臨床廣泛使用的心功能評估指標［11］。則上述結(jié)果也說明，126例患者經(jīng)運動康復(fù)干預(yù)后，心功能均得到不同程度改善，與國內(nèi)外學者研究結(jié)果一致［12］。然而，經(jīng)運動康復(fù)干預(yù)后仍有25.40%患者NYHA心功能為Ⅲ、Ⅳ級，康復(fù)效果較差。這也提示，AMI患者PCI術(shù)后心功能改善效果不容樂觀，臨床應(yīng)重視PCI術(shù)后心臟康復(fù)訓(xùn)練，以提高患者預(yù)后生存質(zhì)量。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)效果較好組年齡低于康復(fù)效果較差組?？紤]該結(jié)果與年齡較高者臟器功能退化嚴重，且合并基礎(chǔ)疾病較多，運動后冠狀動脈彈性及內(nèi)皮依賴的血管舒張功能改善效果有限，使患者心功能難以恢復(fù)至正常水平有關(guān)［13］。而康復(fù)效果較好組受教育程度高于康復(fù)效果較差組，高受教育程度也是影響AMI患者PCI術(shù)后心功能運動康復(fù)效果的獨立保護因素。這也提示，受教育程度較高者，能更好掌握運動心臟康復(fù)方法，并按照臨床要求完成訓(xùn)練計劃，獲得更佳康復(fù)效果。

除上述結(jié)論外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，康復(fù)效果較好組吸煙史低于康復(fù)效果較差組，且吸煙史是影響AMI患者PCI術(shù)后心功能運動康復(fù)效果的獨立危險因素。分析其原因可能與煙草燃燒產(chǎn)生的尼古丁、一氧化碳等有害成分能損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)血管痙攣，造成炎癥反應(yīng)加重、凝血-纖溶系統(tǒng)失衡等病理變化，加速心血管疾病進程，造成AMI患者心功能越差，PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生風險較高有關(guān)［14］。不僅如此，康復(fù)效果較好組糖尿病史、入院血糖均低于康復(fù)效果較差組，糖尿病史、高入院血糖也是影響AMI患者PCI術(shù)后心功能運動康復(fù)效果的獨立危險因素。究其原因可能與血糖水平偏高者，在AMI發(fā)作后胰島素可相對不足，使游離脂肪酸水平大幅增加，損傷心肌細胞膜，增加心肌耗氧量；且高血糖能引起心肌對缺血、缺氧敏感性增加，使心肌耗氧進一步增加，導(dǎo)致左心室舒張末期容量增大，促進左心室重塑，不利于患者心功能改善［15］。此外，康復(fù)效果較好組入院NYHA心功能分級及入院尿酸水平均低于康復(fù)效果較差組，高入院NYHA心功能分級及高入院尿酸是影響AMI患者PCI術(shù)后心功能運動康復(fù)效果的獨立危險因素。推測該結(jié)果由以下2個因素作用引起：①心功能較差者，對心肌缺血缺氧的耐受能力較差，使運動心臟康復(fù)效果不佳［16］；②血漿高尿酸者，尿酸可沉積于血管內(nèi)膜，造成血管內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)，促進動脈硬化形成，使PCI患者術(shù)前冠狀動脈硬化更為嚴重，影響術(shù)后運動心臟康復(fù)效果［17，18］。

運動心臟康復(fù)能改善AMI患者PCI術(shù)后心功能，而吸煙史、糖尿病史、高入院NYHA心功能分級、高入院血糖及高入院尿酸者康復(fù)效果較差，高受教育程度者康復(fù)效果較好，臨床應(yīng)針對上述因素制定相應(yīng)干預(yù)方案，以改善AMI患者預(yù)后生存質(zhì)量。