孫軼，張智春，楊紅杰，李鵬，周遠達，曾慶昇，張錫朋

天津市人民醫(yī)院肛腸疾病診療中心 天津 300000

側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是低位直腸癌的一個重要轉(zhuǎn)移途徑，低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為10%[1]。在日本，側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)（lateral lymph node dissection，LLND）是進展期低位直腸癌的常規(guī)術(shù)式。在西方國家，曾經(jīng)由于常規(guī)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃缺乏有力的腫瘤學(xué)數(shù)據(jù)支持，新輔助放化療+全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）為常規(guī)治療方案。近期的西方國家的研究也發(fā)現(xiàn)新輔助治療+TME手術(shù)并不能完全地防止側(cè)方淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，建議對新輔助治療后仍然存在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病例，應(yīng)該進行側(cè)方淋巴結(jié)清掃[2]。然而由于側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)復(fù)雜，并且可能帶來相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，加上部分患者新輔助治療后組織水腫及纖維化增加了手術(shù)難度，限制了該技術(shù)的廣泛開展[3]。如何讓治療性側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)更加簡單，讓外科醫(yī)生更容易地掌握這一手術(shù)值得研究。自2017年5月起，我們采用腹腔鏡層面優(yōu)先入路的手術(shù)方式施行治療性低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)，將手術(shù)簡單化、程序化[4]，現(xiàn)將治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次對2017年5月至2020年1月于天津市人民醫(yī)院肛腸疾病診療中心采用層面優(yōu)先入路進行治療性腹腔鏡低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃的42例患者臨床資料進行回顧性分析?；颊呋€資料如表1，所有患者術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查及病理學(xué)活檢確診為直腸癌，通過腹部增強CT及MRI檢查評估有無側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。是否進行手術(shù)前新輔助放化療遵循患者意愿，放療結(jié)束后6～8周手術(shù)。術(shù)前影像評估單側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者行患側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)前影像評估雙側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的行雙側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成，術(shù)前均獲得患方同意。本研究的開展經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

（1）適應(yīng)證：①術(shù)前CT及MRI影像評估有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（直徑大于等于7 mm），經(jīng)新輔助放化療后仍考慮有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（直徑大于等于5 mm）；②腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移可根治切除。

（2）禁忌證：①側(cè)方淋巴結(jié)侵犯近端骶骨；②側(cè)方淋巴結(jié)侵犯梨狀肌及坐骨神經(jīng)；③側(cè)方淋巴結(jié)包繞髂外血管；④不可切除的遠處轉(zhuǎn)移。

表 1側(cè)方淋巴結(jié)清掃患者的基線資料

1.3 手術(shù)步驟

側(cè)方淋巴結(jié)清掃在TME手術(shù)結(jié)束后進行，采用腹腔鏡直腸癌常規(guī)五孔法的穿刺孔，不需要另外添加穿刺孔，體位采用頭低截石位，術(shù)者站于患側(cè)的對側(cè)。清掃范圍主要在髂內(nèi)淋巴結(jié)及閉孔淋巴結(jié)區(qū)域。手術(shù)步驟：

（1）展開輸尿管腹下神經(jīng)筋膜與髂內(nèi)淋巴脂肪組織之間層面（展開第一解剖層面）。以輸尿管為解剖標(biāo)志，進入輸尿管腹下神經(jīng)筋膜與髂內(nèi)淋巴脂肪組織之間的疏松解剖層面，超聲刀向背側(cè)、尾側(cè)拓展這一疏松的解剖間隙，自頭側(cè)向尾側(cè)依次顯露骶骨筋膜、梨狀肌筋膜。通過這一解剖層面展開，將包含有輸尿管、腹下神經(jīng)、S2～S4神經(jīng)的輸尿管腹下神經(jīng)層面與髂內(nèi)淋巴脂肪組織充分分離。見圖1。

（2）展開膀胱腹下筋膜與閉孔淋巴脂肪組織之間層面（展開第二解剖層面）。識別臍動脈，以臍動脈為解剖標(biāo)志，進入膀胱腹下筋膜與閉孔淋巴脂肪組織之間疏松間隙，膀胱腹下筋膜包繞臍動脈、膀胱上動靜脈及膀胱下動靜脈及神經(jīng)血管束，特別要注意保留神經(jīng)血管束（除非其被淋巴結(jié)直接侵犯），超聲刀向背側(cè)、尾側(cè)充分拓展這一間隙至盆筋膜腱弓（見圖2）。第一、第二層面充分拓展后確定了側(cè)方淋巴結(jié)的內(nèi)側(cè)界限。

圖 11 第一解剖層面展開

圖 22 第二解剖層面展開

（3）展開盆筋膜壁層與閉孔淋巴脂肪組織之間的層面（展開第三解剖層面）。識別髂腰肌及髂外血管，向內(nèi)側(cè)牽拉髂外血管，以髂腰肌為解剖標(biāo)志，進入髂腰肌筋膜與閉孔淋巴脂肪組織之間疏松解剖層面，超聲刀緊貼髂腰肌筋膜表面內(nèi)側(cè)拓展這一解剖層面至閉孔內(nèi)肌筋膜表面，緊貼閉孔內(nèi)肌筋膜進一步向內(nèi)側(cè)拓展這一解剖層面直至盆筋膜腱弓（見圖3）。該層面的充分拓展確定了側(cè)方淋巴結(jié)的外側(cè)界限。然后向頭側(cè)背側(cè)拓展此間隙，顯露閉孔神經(jīng)頭側(cè)，分離并保護閉孔神經(jīng)，于閉孔神經(jīng)背側(cè)識別髂腰動靜脈及腰骶干，沿著閉孔淋巴脂肪組織與坐骨神經(jīng)筋膜之間疏松解剖層面向梨狀肌下孔方向拓展層面至陰部管，顯露陰部內(nèi)動脈，層面拓展過程中遇到匯入髂內(nèi)靜脈的閉孔靜脈近端，予結(jié)扎后切斷（見圖4），此時，確定了側(cè)方淋巴結(jié)的背側(cè)界限。至此，側(cè)方淋巴結(jié)內(nèi)、外、背側(cè)界限已確定，轉(zhuǎn)而進行淋巴結(jié)清掃。

圖 33 第三解剖層面尾側(cè)拓展

圖 44 第三解剖層面背側(cè)拓展

（4）閉孔區(qū)淋巴脂肪組織清掃（第二解剖層面與第三解剖層面之間淋巴結(jié)清掃）。閉孔區(qū)淋巴脂肪組織位于第二解剖層面及第三解剖層面之間。自髂內(nèi)外動脈分叉處打開髂外動靜脈血管鞘直至內(nèi)環(huán)口，游離并保護髂外動靜脈，識別閉孔神經(jīng)尾側(cè)，將閉孔神經(jīng)與閉孔淋巴脂肪組織分離，全程保護閉孔神經(jīng)，分離并切斷閉孔動靜脈遠端。于髂內(nèi)外靜脈匯合處超聲刀切斷閉孔淋巴脂肪組織頭端，然后沿著髂內(nèi)動脈主干繼續(xù)清掃，直至髂內(nèi)動脈分出陰部內(nèi)動脈處，注意辨識臀上動脈及閉孔動脈，臀上動脈予以保留，閉孔動脈在其根部結(jié)扎離斷。此時閉孔淋巴結(jié)脂肪組織已充分游離，只剩髂內(nèi)動脈遠側(cè)分支與其相連。

（5）髂內(nèi)淋巴脂肪組織清掃（第一解剖層面與第二解剖層面之間淋巴結(jié)清掃）。髂內(nèi)淋巴脂肪組織位于第一解剖層面及第二解剖層面之間。自髂內(nèi)外動脈分叉處打開髂內(nèi)動脈血管鞘清掃淋巴脂肪組織，向背側(cè)清掃至梨狀肌表面。向尾側(cè)清掃淋巴脂肪組織逐步顯露膀胱上下動脈及及陰部內(nèi)動脈，徹底清掃膀胱下動靜脈及陰部內(nèi)動靜脈周圍淋巴結(jié)。如果髂內(nèi)淋巴脂肪組織未與髂內(nèi)血管遠端分支融合，可以保留膀胱上血管及陰部內(nèi)血管，膀胱下血管周圍側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多，一般予以切除。如果髂內(nèi)淋巴脂肪組織與髂內(nèi)血管遠端分支融合，可以聯(lián)合被融合的血管一并切除。至此完成髂內(nèi)淋巴結(jié)清掃。盆筋膜腱弓處切開盆筋膜，貫通側(cè)方淋巴結(jié)清掃后腔隙及TME術(shù)后腔隙，以降低術(shù)后淋巴囊腫并發(fā)癥發(fā)生率。將所清掃的淋巴脂肪組織整塊移除。淋巴結(jié)清掃結(jié)束后可見內(nèi)側(cè)、外側(cè)及背側(cè)三個界面內(nèi)的閉孔淋巴結(jié)及髂內(nèi)淋巴結(jié)獲得徹底清掃。見圖5及圖6。

圖 5閉孔淋巴結(jié)清掃結(jié)束手術(shù)視野

圖 6髂內(nèi)淋巴結(jié)清掃結(jié)束手術(shù)視野

1. 4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)觀察指標(biāo)：手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、單/雙側(cè)清掃情況、是否中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)中并發(fā)癥（包括血管損傷、腸管損傷、輸尿管損傷、皮下氣腫）。（2）術(shù)后病理學(xué)指標(biāo)：腫瘤病理的TNM分期、腸系膜淋巴結(jié)清掃數(shù)量及陽性數(shù)量、側(cè)方淋巴結(jié)清掃數(shù)量及陽性數(shù)量。（3）術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：術(shù)后住院時間、術(shù)后拔除尿管時間、術(shù)后并發(fā)癥（包括淋巴囊腫、吻合口漏、術(shù)后尿潴留、下肢水腫、切口感染及淋巴漏）。（4）術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)情況。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示；符合偏態(tài)分布的計量資料用M（QL，QU）表示；計數(shù)資料采用（n）表示。

2 結(jié)果

全組42例患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例，施行17例Miles手術(shù)、19例Dixon手術(shù)、5例Hartmann手術(shù)和1例聯(lián)合前列腺切除的Miles手術(shù)，無術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡患者。其中，中位術(shù)后住院時間為14.00 d（剔除了4例病例后統(tǒng)計，包括1例術(shù)后非手術(shù)原因腸梗阻患者、3例出院前行輔助化療患者）。發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥3例，其中：術(shù)后淋巴囊腫1例，對癥治療后緩解；術(shù)后下肢水腫1例，對癥治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后切口感染1例，間斷換藥后切口愈合?；颊咝g(shù)后1年內(nèi)每3個月復(fù)查一次，1年后每6個月復(fù)查一次。中位隨訪9（1～30）個月，未見側(cè)方淋巴結(jié)復(fù)發(fā)病例。其余手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況見表2，術(shù)后恢復(fù)情況見表3，術(shù)后病理學(xué)指標(biāo)情況見表4。

表 2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

表 3術(shù)后恢復(fù)情況

表 4 術(shù)后病理學(xué)指標(biāo)情況

3 討論

NCCN指南、ESMO指南、日本大腸癌協(xié)會指南及中國專家共識對低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃的手術(shù)指征有爭議，但是對于新輔助放化療后仍然考慮有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的低位直腸癌患者行治療性側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)是一致推薦的[5]。然而新輔助放化療后盆腔組織會有不同程度的水腫、纖維化等改變，增加了手術(shù)難度，并且可能增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。對于外科醫(yī)生而言，安全開展新輔助治療后側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)具有更大的挑戰(zhàn)性，因此需要我們努力探索簡單易行、安全可靠保留排尿及性功能、根治徹底的側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)方法。

基于此，我們對側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)入路進行了改進，采用層面優(yōu)先的方式進行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，先確定淋巴結(jié)清掃邊界再進行淋巴結(jié)清掃。第一步展開輸尿管腹下神經(jīng)筋膜與髂內(nèi)淋巴脂肪組織間的第一解剖層面確定了淋巴清掃的內(nèi)側(cè)界的上半部分；第二步展開膀胱腹下筋膜與閉孔淋巴脂肪組織間的第二解剖層面確定了淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界的下半部分，第一二層面的展開共同確定了淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)面；第三步展開髂腰肌、閉孔內(nèi)肌筋膜內(nèi)側(cè)及坐骨神經(jīng)筋膜與閉孔脂肪淋巴組織間的第三解剖層面，確定淋巴結(jié)清掃的外側(cè)及背側(cè)面。第一解剖層面與第二解剖層面之間的是髂內(nèi)淋巴結(jié)，第二解剖層面與第三解剖層面之間的是閉孔淋巴結(jié)。然后整塊清掃閉孔淋巴結(jié)及髂內(nèi)淋巴結(jié)。

層面優(yōu)先入路側(cè)方淋巴結(jié)清掃優(yōu)勢在于：（1）層面優(yōu)先分離，首先拓展三個解剖層面，確定淋巴結(jié)清掃邊界，然后進行淋巴結(jié)清掃，避免了因手術(shù)切入淋巴脂肪組織后殘留轉(zhuǎn)移癌細胞的風(fēng)險，保證淋巴結(jié)清掃的徹底性；（2）手術(shù)層面在疏松的間隙里沿著筋膜進行游離，避免手術(shù)切入淋巴組織中引起出血及滲血，確保術(shù)野干凈，減少因止血導(dǎo)致的不必要的副損傷，確保手術(shù)安全；（3）手術(shù)拓展第一解剖層面保留了輸尿管腹下神經(jīng)筋膜，可靠地保護輸尿管及盆腔植物神經(jīng)；拓展第二解剖層面，保留了膀胱腹下筋膜，可靠地保護了膀胱及神經(jīng)血管束；拓展第三解剖層面，完整地保留了坐骨神經(jīng)筋膜，可靠地保護了坐骨神經(jīng)；三個層面的拓展保留及保護了輸尿管盆叢神經(jīng)、神經(jīng)血管束、坐骨神經(jīng)，降低了手術(shù)的副損傷及術(shù)后排尿及性功能障礙發(fā)生率；（4）對于明顯增大的融合淋巴結(jié)，在第三解剖層面拓展過程中，沿著間隙將腫大淋巴組織背側(cè)從坐骨神經(jīng)上分離，減少了損傷坐骨神經(jīng)的風(fēng)險，同時使融合腫大淋巴結(jié)位置變得表淺，降低后續(xù)淋巴結(jié)清掃難度；（5）手術(shù)程序化，可重復(fù)性強，降低側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)難度，簡單易學(xué)易推廣。

國內(nèi)學(xué)者已報道利用筋膜導(dǎo)向或者日本“三間隙”原則進行側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)[6-8]，我們在筋膜導(dǎo)向的基礎(chǔ)上首先利用筋膜間間隙拓展層面確定淋巴結(jié)清掃邊界，然后在邊界內(nèi)進行淋巴結(jié)廓清，減少了淋巴脂肪組織殘留風(fēng)險，使手術(shù)更加簡單化、安全化。

在日本對大腸癌的處理方法中，將髂內(nèi)淋巴結(jié)及閉孔淋巴結(jié)定為低位直腸癌LD2清掃范圍，如果未能完全清掃這兩組淋巴結(jié)則定義為LD1，清掃全部側(cè)方淋巴結(jié)則定義為LD3，最佳的側(cè)方淋巴結(jié)清掃范圍目前尚無定論[9]。Kanemitsu等[10]研究認(rèn)為，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要分布在髂內(nèi)淋巴結(jié)及閉孔淋巴結(jié)，清掃髂內(nèi)淋巴結(jié)及閉孔淋巴結(jié)可以增加生存獲益，髂內(nèi)淋巴結(jié)及閉孔淋巴結(jié)均為層面優(yōu)先入路側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)重點清掃范圍，同時手術(shù)注重質(zhì)量控制，需全程顯露陰部內(nèi)動脈至其匯入陰部管處或者切除陰部內(nèi)動脈，以徹底清除側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高的陰部內(nèi)動脈遠端周圍脂肪淋巴組織。

本研究為單中心回顧性小樣本研究，缺少對照研究及長期腫瘤學(xué)療效隨訪結(jié)果，最終療效確認(rèn)還需要進一步多中心前瞻性隨機對照研究及長期腫瘤學(xué)療效隨訪結(jié)果。