趙永昌，李玉英△，楊小琴，孫鋒，韓杰，吳瀟爍，湯睿琪，劉姣姣

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科 廣東廣州 510405 2 廣州市越秀區(qū)兒童醫(yī)院康復(fù)科 廣東廣州 510000

3 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 廣東廣州 510405

化膿性汗腺炎（hidradenitis suppurativa，HS）是發(fā)生在頂泌汗腺分布較多的腋窩、腹股溝區(qū)、臀部等部位的皮膚皮下感染性疾病。HS的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其診斷以臨床表現(xiàn)為主，臨床醫(yī)生常根據(jù)Hurley分期評(píng)估HS的嚴(yán)重程度以及制定臨床治療方案[1]。對(duì)于HurleyⅡ期以上的病灶，手術(shù)切除是首選的治療方法[2]。大面積HS術(shù)后皮膚缺損的修復(fù)，常采用創(chuàng)面開(kāi)放二期愈合、皮膚移植術(shù)和皮瓣修復(fù)術(shù)。理想的修復(fù)方法不僅要實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的快速愈合，還需最大限度地恢復(fù)患者皮膚彈性、平整度等。本研究采用一期適形皮膚移植術(shù)（shaped skin grafting，SSG）對(duì)14例因肛周大面積HS行病灶廣泛切除的患者進(jìn)行缺損修復(fù)，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月至2018年2月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為肛周大面積HS需手術(shù)治療的14例患者的臨床資料，所有患者均采用常規(guī)病灶切除術(shù)聯(lián)合一期適形皮膚移植術(shù)治療。其中：男性12例，女性2例；年齡23～77歲，平均（42.35±12.17）歲；病程3～35年，平均（7.14±12.55）年；病變面積49～420 cm2，平均（62.16±24.22） cm2。13例患者曾于外院接受切開(kāi)引流術(shù)治療（具體不詳）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前檢查血常規(guī)、肝、腎功能、血糖、凝血四項(xiàng)、感染八項(xiàng)、心電圖、胸部X光片、肝膽脾彩超、盆腔MRI、病理活檢，排除手術(shù)禁忌。術(shù)前一晚予患者復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.5 g加入溫水2 000 mL中，2 h內(nèi)飲完，作腸道準(zhǔn)備。常規(guī)備皮，術(shù)前禁食禁飲6 h，術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注廣譜抗生素。

1.3.2 手術(shù)方法 全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，取俯臥折刀位，雙腿分開(kāi)30°（或截石位），手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾。以大圓刀手工取皮或電動(dòng)取皮刀在病灶表面取有色素沉著的柔軟、有活性的薄中厚皮膚（有色素沉著皮膚皮下均為病變區(qū)域，如病灶面積大、表面皮膚破壞嚴(yán)重、皮源不足可取病灶周邊或大腿后內(nèi)側(cè)0.3～0.4 mm薄中厚皮片），將待移植皮膚浸泡于生理鹽水中備用。以探針、血管鉗探查并引導(dǎo)，切開(kāi)病灶所有竇道、膿腔，術(shù)中超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶，可同時(shí)予以切開(kāi)或切除。盡量

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行盆腔MRI檢查、病理檢查，臨床診斷為肛周大面積HS（術(shù)后皮膚缺損面積大于7 cm×7 cm），且行病灶切除術(shù)聯(lián)合一期適形皮膚移植術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）臨床資料不全者；（2）具有手術(shù)禁忌證者；（3）無(wú)法配合完成本研究者。保留病變區(qū)域內(nèi)的正常皮島。搔刮、修剪創(chuàng)床（清除病灶后的創(chuàng)面）基底膿腔壁組織，使創(chuàng)面新鮮、平整，生理鹽水沖洗、充分止血。根據(jù)創(chuàng)床需要，可將待移植皮膚修剪成大小不一的皮片，大面積皮片移植前需作數(shù)個(gè)均勻分布的小切口以利于引流防止移植后皮下積液，再將其移植于創(chuàng)床。要求皮片完全覆蓋創(chuàng)床、皮片之間不留間隙（適形皮膚移植術(shù)理念），必要時(shí)可以間斷縫扎皮片邊緣至創(chuàng)床基底加以固定。植皮完畢后以凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，大量碎紗填充，敷無(wú)菌紗布并以寬彈力膠布適當(dāng)加壓包扎。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后定期監(jiān)測(cè)患者生命體征、血常規(guī)、生化指標(biāo)，術(shù)中病灶較大、膿液較多者，術(shù)后可再予抗生素治療48～72 h。根據(jù)病灶位置需要，可適當(dāng)控便及制動(dòng)3 d，加以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；若情況允許，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食。術(shù)后3～5 d注意觀察敷料滲液情況，如滲液多應(yīng)及時(shí)更換外層敷料。7 d后可去除所有敷料，觀察移植皮膚成活情況，先以安爾碘消毒，再以生理鹽水沖洗創(chuàng)面后繼續(xù)以凡士林紗布、無(wú)菌紗布覆蓋包扎，3～5 d換藥一次，直至創(chuàng)面愈合。

1. 4 觀察指標(biāo)

（1）創(chuàng)面愈合時(shí)間，指術(shù)后第1天至創(chuàng)面愈合的天數(shù)，創(chuàng)面愈合以移植皮膚成活或皮膚缺損創(chuàng)面完全上皮化為準(zhǔn)。（2）復(fù)發(fā)：隨診12個(gè)月，手術(shù)區(qū)域再次出現(xiàn)化膿性炎癥（例如出現(xiàn)皮下硬結(jié)、腫痛、流膿等癥狀）。（3）皮膚修復(fù)效果：觀察患者修復(fù)部位皮膚色澤、創(chuàng)面情況、是否出現(xiàn)皮下血腫、感染及周?chē)鞴傥灰苹蚧蔚炔涣挤磻?yīng)。（4）瘢痕評(píng)分：在術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行溫哥華瘢痕評(píng)分[3]，從創(chuàng)面的色澤（melanin，M）、厚度（height，H）、血管分布（vascularity，V）、柔軟度（pliability，P）等4個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1. 5 術(shù)后隨訪

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用門(mén)診復(fù)查、電話回訪等形式隨訪12個(gè)月，詳細(xì)記錄復(fù)發(fā)、皮膚移植并發(fā)癥等情況。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面愈合時(shí)間

14例患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間12～19 d，平均（14.21±2.33）d。

2.2 復(fù)發(fā)

隨訪12月，14例患者中，2例復(fù)發(fā)（在創(chuàng)面愈合后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)局灶性破潰滲液，經(jīng)非麻醉下擴(kuò)創(chuàng)引流2周后痊愈，隨訪均未再見(jiàn)復(fù)發(fā)），余12例未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2. 3 皮膚修復(fù)效果

22. 4 瘢痕情況

術(shù)后12個(gè)月，14例患者溫哥華瘢痕評(píng)分分別為色澤評(píng)分（1.91±0.18）分、厚度評(píng)分（0.76±0.11）分、血管分布評(píng)分（0.93±0.26）分、柔軟度評(píng)分（0.92±0.15）分。

14例患者的創(chuàng)面均順利愈合，移植皮膚大部分成活，小部分皮膚壞死或脫落，其下創(chuàng)面仍能快速完成上皮化且未見(jiàn)明顯瘢痕增生等，整體創(chuàng)面愈合后創(chuàng)面平整， 軟光滑，未出現(xiàn)皮下血腫或感染，周?chē)鞴傥窗l(fā)生明顯位移或畸形。

3 典型案例回顧

3.1 案例1

患者男性，62歲，因“雙側(cè)臀部反復(fù)腫痛、流膿10余年”入院。專(zhuān)科查體：雙側(cè)臀部皮膚大面積病變（約21 cm×15 cm），皮膚色素沉著，皮下竇道融合成片，多處潰口（病灶表面的潰破口）并肉芽增生，按壓病變區(qū)域可由潰口滲出黃白色粘稠穢臭膿液，與肛門(mén)不相通。入院診斷為“臀部化膿性汗腺炎”，HurleyⅢ期。手術(shù)治療：病灶表面取皮+右臀部化膿性汗腺炎切除清創(chuàng)+一期適形皮膚移植術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面愈合順利出院，3個(gè)月后按時(shí)返院行左側(cè)臀部化膿性汗腺炎手術(shù)治療。隨訪3年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。右側(cè)臀部手術(shù)前后情況見(jiàn)圖1。

圖 1案例 1右側(cè)臀部手術(shù)前后情況

3. 2 案例 2

患者男性，52歲，因“反復(fù)雙側(cè)臀部會(huì)陰部皮膚潰爛流膿30余年，多關(guān)節(jié)疼痛10余年”入院。患者近10余年來(lái)輾轉(zhuǎn)國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院就診，曾采用多種藥物（具體不詳）及多次切開(kāi)引流術(shù)（具體不詳）治療，病情仍逐漸加重。2015年曾在外院住院治療，期間行皮膚活檢，結(jié)果示：皮膚角化過(guò)度伴角化不全，棘層增厚。真皮內(nèi)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴組織細(xì)胞組成的浸潤(rùn)團(tuán)塊，符合毛囊閉鎖三聯(lián)征。出院診斷為“SAPHO綜合征（滑膜炎—痤瘡—膿皰疹—骨肥厚—骨炎綜合征）、毛囊閉鎖三聯(lián)征”。出院后予米諾環(huán)素膠囊、雷公藤多苷片、復(fù)方甘草酸苷片、塞來(lái)昔布膠囊等藥物治療。關(guān)節(jié)痛及皮疹好轉(zhuǎn)，胸部、背部痤瘡改善，偶有新發(fā)痤瘡。但臀部、會(huì)陰部化膿性汗腺炎病灶范圍持續(xù)擴(kuò)大，伴反復(fù)低熱、全身關(guān)節(jié)骨痛、下肢行動(dòng)困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。遂患者進(jìn)一步來(lái)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診。入院診斷：1.肛周及會(huì)陰部化膿性汗腺炎，HurleyⅢ期；2.SAPHO綜合征。專(zhuān)科查體：全身痤瘡彌漫散發(fā)、色素沉著及瘢痕并存；雙側(cè)臀部、肛周、右下腹恥骨聯(lián)合前及右側(cè)腹股溝、陰囊根部、雙側(cè)大腿外側(cè)皮膚廣泛、多處感染性病灶，融合成片并多處潰破流膿，呈“盔甲”狀，按壓病變區(qū)域可由潰口滲出黃白色粘稠穢臭膿液。肛門(mén)直腸檢查未見(jiàn)異常。于入院后第7天、17天、28天分次、分部位行左臀部、會(huì)陰腹股溝部、右臀及大腿部手術(shù)（化膿性汗腺炎切除清創(chuàng)+取皮術(shù)+一期適形皮膚移植術(shù)）。術(shù)后創(chuàng)面愈合順利，低熱及關(guān)節(jié)痛癥狀緩解，隨訪18個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。見(jiàn)圖2。

4 討論

目前認(rèn)為HS發(fā)病始于毛囊堵塞，而毛囊漏斗部的過(guò)度角化加速了毛囊的堵塞、膨脹和破裂[4]，在細(xì)菌感染的參與下形成皮下結(jié)節(jié)、膿腫、竇道、瘢痕等皮損，其炎癥反應(yīng)可擴(kuò)展至筋膜及肌肉。典型病變發(fā)病位置含有頂泌汗腺，但汗腺的炎癥和破壞更傾向于繼發(fā)而非本病病因[5]。性激素分泌異常、遺傳因素、肥胖、免疫功能改變、吸煙等多種因素可能參與了HS的發(fā)病。HS在女性中發(fā)病率較高，但肛周及會(huì)陰部的HS以男性患者多見(jiàn)[6]。

化膿性汗腺炎的診斷以典型發(fā)病部位的臨床表現(xiàn)為主，由于其可發(fā)生于多個(gè)部位且病程各階段皮損的不同，常易誤診。HS組織病理活檢無(wú)特異性表現(xiàn)，但有助于與惡性病變、肛周克羅恩病、結(jié)核等鑒別診斷，部分病例病理活檢中可見(jiàn)假上皮瘤樣增生。肛周化膿性汗腺炎初期的臨床表現(xiàn)為在肛周會(huì)陰部、臀部皮內(nèi)或皮下單發(fā)或多發(fā)，大小不等，與汗腺、毛囊分布一致的炎性痛性硬結(jié)、膿皰，早期診斷困難。隨著病變慢性進(jìn)展，可破潰形成竇道和潰瘍，病灶融合，皮膚增厚、色素沉著，趨于典型。

圖 22 案例 22手術(shù)前后情況

Hurley分期有助于治療方案的選擇。Ⅰ期：?jiǎn)我换蚨喟l(fā)腫脹形成，無(wú)竇道或瘢痕，此階段可外用抗生素如紅霉素、甲硝唑、四環(huán)素、克林霉素及維A酸類(lèi)藥物（包括阿維A、異維A酸和阿維A酯等），但外用藥物療效有限且易復(fù)發(fā)[7-9]。亦可行病灶切開(kāi)引流術(shù)，能迅速緩解癥狀，但易復(fù)發(fā)或再發(fā)[10]。Ⅱ期：一個(gè)或更廣泛的復(fù)發(fā)性膿腫，伴竇道形成和瘢痕；Ⅲ期：整個(gè)病損區(qū)均有多發(fā)性相互連結(jié)的竇道和膿腫。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道抗TNF-α單克隆抗體治療HurleyⅡ～Ⅲ期的HS重癥患者具有較好的療效[11-13]，但國(guó)內(nèi)尚無(wú)此類(lèi)藥物治療HS的報(bào)道。Kofler等[2]的報(bào)道提示，手術(shù)治療HurleyⅡ～Ⅲ期患者的遠(yuǎn)期效果及生活質(zhì)量的改善優(yōu)于阿達(dá)木單抗。HurleyⅡ～Ⅲ期手術(shù)方式主要有傳統(tǒng)的病灶切除術(shù)和擴(kuò)大切除術(shù)。擴(kuò)大切除術(shù)要求在完整切除皮損基礎(chǔ)上擴(kuò)大切除1～2 cm正常皮膚，切除深度可至深筋膜淺層[14-15]，與擴(kuò)大切除術(shù)相比傳統(tǒng)的病灶切除術(shù)復(fù)發(fā)率較高[10]。

本研究采用了傳統(tǒng)的病灶切除術(shù)，主要出于避免擴(kuò)大切除術(shù)對(duì)病灶周?chē)＝M織的切除、保留病灶間的健康皮島等方面的考慮，術(shù)前MRI、術(shù)中超聲輔助及醫(yī)生的仔細(xì)探查有助于病灶的徹底清除，即使有病灶殘留也多是單個(gè)病灶，復(fù)發(fā)后及時(shí)給予簡(jiǎn)單的、非麻醉下的擴(kuò)創(chuàng)引流后便能迅速痊愈。

大面積HurleyⅢ期HS手術(shù)后皮膚缺損較大，創(chuàng)面二期愈合完全上皮化修復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，甚至遷延數(shù)月不能完全修復(fù)，臨床多采用一期或二期皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、皮膚移植術(shù)治療。適當(dāng)?shù)男迯?fù)方法不僅要實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面快速愈合，而且要求創(chuàng)面修復(fù)后光滑平整、有良好的皮膚柔軟度和彈性、與周?chē)Ｆつw色澤保持一致。在筆者的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，大面積創(chuàng)面施行經(jīng)典的郵票植皮術(shù)后易形成瘢痕攣縮、平整度較差、與周?chē)つw顏色和質(zhì)地差異較大，難以取得滿意的治療效果。針對(duì)此類(lèi)肛周慢性難愈性傷口，筆者所在團(tuán)隊(duì)提出了適形皮膚移植術(shù)的理念，即根據(jù)病灶創(chuàng)床實(shí)際需要，靈活設(shè)計(jì)移植皮膚的取皮部位、厚度、大小、形狀，使移植皮片之間不留間隙，適形完全覆蓋創(chuàng)面，以提高移植皮膚存活率、加速創(chuàng)面愈合、減少瘢痕攣縮的植皮方法。該術(shù)式適用于骶尾部藏毛竇、肛周化膿性汗腺炎及其他原因所致肛周慢性難愈性皮膚傷口修復(fù)，這類(lèi)疾病傷口有大小深淺不一、形狀不規(guī)則、靠近肛門(mén)易污染、局限于皮膚皮下、不存在皮源不足及患者對(duì)修復(fù)后的外觀要求不高等共同特點(diǎn)。筆者團(tuán)隊(duì)運(yùn)用SSG治療的肛周疾?。疚膊坎孛]、肛周化膿性汗腺炎及其他原因所致肛周慢性難愈性皮膚傷口）病灶位于皮下，病灶體表投影區(qū)的皮膚仍有活力，因此提倡盡量在擬切除病灶表面取皮，力求避免或減少副損傷，即原位取皮植皮（如案例1）。在移植皮片時(shí)，要求皮片之間不留間隙，適形完全覆蓋創(chuàng)面，因此與典型郵票植皮術(shù)相比，能縮短難愈性傷口的愈合時(shí)間，減少瘢痕增生及攣縮。本研究發(fā)現(xiàn)部分移植皮膚色素沉著明顯，分析其原因可能與取用病灶表面皮片本身有色素異常有關(guān)。但因肛周部位隱蔽，本研究納入患者均知情同意，接受病灶原位皮膚移植以盡量減少他處取皮所致的損傷，若病灶表面可用皮膚不足可在病灶周邊或大腿后內(nèi)側(cè)取皮予以補(bǔ)充。

綜上所述，本研究分析了SSG在肛周大面積HS手術(shù)缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)采用一期SSG加以修復(fù)后患者創(chuàng)面愈合加快，且修復(fù)后的創(chuàng)面柔軟平整、瘢痕攣縮不明顯，具有較好的療效，值得進(jìn)一步研究、推廣。