李原，林俊忠，潘志忠

中山大學(xué)腫瘤防治中心結(jié)直腸科/華南腫瘤學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心 廣東廣州510060

1 初診情況

患者男性，68歲，2016年8月主訴“大便習(xí)慣改變一年”入院。外院腸鏡提示距肛門58 cm處見環(huán)腔腫物，內(nèi)鏡無法通過，病理檢查結(jié)果為腺癌，腹盆腔CT檢查考慮為肝曲結(jié)腸癌，右肺結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移不除外。查體：全身淺表未及腫大淋巴結(jié)，心肺腹無陽性體征。肛檢未及直腸和盆底腫物。既往史、個人史無特殊。否認(rèn)腫瘤家族史。入院后完善相關(guān)輔助檢查，CEA：21.31 ng/mL。完善胸部CT檢查，提示：右下肺基底段見一結(jié)節(jié)，大小約25 mm×23 mm，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，形態(tài)不規(guī)則，不除外轉(zhuǎn)移（見圖1）；右上肺局限性肺氣腫可能。初始診斷：肝曲結(jié)腸癌cT3NxMx，右肺轉(zhuǎn)移不除外。

2 診療過程

2.1第 1次MDT討論及治療情況

2.1.1 第1次MDT討論（2016年8月）

（1）影像科：肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)影像上表現(xiàn)為雙肺多發(fā)的結(jié)節(jié)或腫塊，少數(shù)為單發(fā)的球形病灶，以兩肺中、下野外帶較多。轉(zhuǎn)移灶境界清楚，大小不一，密度均勻，可發(fā)生空洞或鈣化。患者肺結(jié)節(jié)發(fā)生于右下肺后基底段，為常見的肺轉(zhuǎn)移部位，形態(tài)上為條片狀病灶，并不是很符合轉(zhuǎn)移瘤的特征，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，類似原發(fā)性肺癌的表現(xiàn)，結(jié)合患者腸癌病史，不除外非典型的轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。目前影像學(xué)上不能排除肺轉(zhuǎn)移。

（2）結(jié)直腸科：患者肝曲結(jié)腸癌診斷明確，影像學(xué)肺轉(zhuǎn)移不明確，現(xiàn)原發(fā)灶有梗阻風(fēng)險(xiǎn)，建議原發(fā)灶切除。

（3）胸外科：患者右肺單發(fā)肺結(jié)節(jié)，手術(shù)可切除。同時(shí)行腸、肺切除手術(shù)創(chuàng)傷較大，建議先行腸切除手術(shù)，術(shù)后觀察肺結(jié)節(jié)變化情況再決定是否切除。

（4）腫瘤內(nèi)科：患者CEA升高，肺轉(zhuǎn)移不能排除，原發(fā)灶有癥狀，建議直接手術(shù)切除原發(fā)灶。術(shù)后再追蹤肺結(jié)節(jié)變化情況。

匯總意見：建議行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后密切觀察肺結(jié)節(jié)變化。

2.1.2 治療情況 患者于2016年8月19日行腹腔鏡右半結(jié)腸癌切除術(shù)。術(shù)后病理：結(jié)腸中分化腺癌，浸潤至腸壁漿膜下層，未見明確脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)束侵犯，淋巴結(jié)未見癌（0/22），pMMR。術(shù)后診斷：肝曲結(jié)腸癌pT3N0，cMx，右肺轉(zhuǎn)移不除外。2016年11月（術(shù)后3個月）患者復(fù)查胸部CT提示右肺結(jié)節(jié)大小約19 mm×13 mm，較前未見明顯變化（見圖2）。

圖 12016年 8月右下肺結(jié)節(jié)

圖 2 2016年11月右下肺結(jié)節(jié)

2. 2 第 2次MDT討論及治療情況

2.2.1 第2次MDT討論（2016年11月）

（1）影像科：患者右肺結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)上不符合轉(zhuǎn)移瘤特征，且3個月無明顯變化，影像學(xué)上考慮為良性病變可能大，炎性結(jié)節(jié)可能。

（2）腫瘤內(nèi)科：患者右肺結(jié)節(jié)如為轉(zhuǎn)移，需姑息化療，如為良性結(jié)節(jié)，無需術(shù)后輔助化療?，F(xiàn)確診仍有難度，為避免患者錯過全身化療最佳時(shí)機(jī)，如手術(shù)創(chuàng)傷不大，建議手術(shù)切除，明確病理。

（3）胸外科：右下肺結(jié)節(jié)性質(zhì)待定，可能為轉(zhuǎn)移瘤或原發(fā)性肺癌，可行微創(chuàng)手術(shù)切除（見圖3）。右上肺合并肺氣腫，可一并切除（見圖4）。

（4）結(jié)直腸科：與患者充分溝通，患者及家屬對惡性腫瘤顧慮較重，愿意接受肺切除手術(shù)。

匯總意見：切除右肺結(jié)節(jié)，明確病理診斷，指導(dǎo)下一步治療。

2.2.2 治療情況 患者于2016年11月9日行右上肺后段切除+右下肺楔形切除術(shù)。術(shù)中見：右上肺白色結(jié)節(jié)，累及肺膜，質(zhì)軟、光滑、界清，考慮右下肺炎性結(jié)節(jié)可能大。

術(shù)后病理：（右上肺后段結(jié)節(jié)）鏡下：局灶肺組織肺泡萎縮，肺泡間隔纖維化，伴碳塵沉著、組織細(xì)胞及慢性炎癥細(xì)胞浸潤，未見明確腫瘤。（右下肺結(jié)節(jié)）鏡下：局灶肺組織見鈣鹽沉著，異物巨細(xì)胞反應(yīng)，肺泡上皮和平滑肌增生，未見明確腫瘤。見圖5。

最終診斷：1.肝曲結(jié)腸癌pT3N0M0，ⅡA期，pMMR；2.右肺炎性結(jié)節(jié)。

術(shù)后未行輔助化療，定期復(fù)查，最近于2019年4月復(fù)查腫瘤無復(fù)發(fā)（見圖6、圖7）。

圖 33 右下肺可疑轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)

圖 44 右上肺肺氣腫

圖 55 右下肺結(jié)節(jié)病理HHEE染色（ XX1100）

圖 66 22001199年 44月復(fù)查CCTT所見

圖 77 患者CCEEAA變化情況

3 總結(jié)

肺是結(jié)直腸癌中僅次于肝臟的第二常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位[1]，因此所有結(jié)直腸癌的患者都需要進(jìn)行基線胸部CT掃描來排查肺轉(zhuǎn)移。但是目前結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移面臨關(guān)注程度低，綜合治療理念匱乏，臨床基礎(chǔ)研究進(jìn)展緩慢等問題。

我國單中心的研究資料顯示，肺轉(zhuǎn)移病例占所有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的32.9%，而初發(fā)肺轉(zhuǎn)移患者達(dá)24.5%[2]。由于直腸癌患者更易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，且我國直腸癌患者比例近50%，明顯高于歐美國家的30%，故結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的診斷和治療是臨床亟需解決的問題。國際上并無專門關(guān)于結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的指南或共識，肺轉(zhuǎn)移的診治原則一般出現(xiàn)在結(jié)直腸癌或結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的指南中。2018年10月我國專家發(fā)布了全球第一篇《結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移多學(xué)科綜合治療專家共識》[3]，推動了結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的規(guī)范化診治工作。

肺轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)概率與原發(fā)灶的部位和分期有關(guān)。左半結(jié)腸癌和直腸癌出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的概率高于右半結(jié)腸癌，其中直腸癌出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的概率最大，且位置越低，概率越高，這是由于腫瘤可通過直腸中下靜脈至髂血管引流至體循環(huán)?？傮w而言，T分期和N分期越晚，出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的概率越大[4]。RAS基因狀態(tài)也與肺轉(zhuǎn)移有關(guān)，RAS基因突變的患者發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)要高于RAS基因野生型的患者[5-6]。

胸部CT檢查是肺轉(zhuǎn)移最重要的篩查手段，但是有的情況下影像學(xué)難以定性肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。只能通過手術(shù)或長期隨訪來確診，長期隨訪或手術(shù)明確的肺結(jié)節(jié)惡性比例為10%～35%[7]。當(dāng)影像學(xué)檢查不能確定時(shí)，一些臨床危險(xiǎn)因素，如雙肺外帶下野的肺結(jié)節(jié)大于5 mm、數(shù)量＞4個、年齡大于70歲、原發(fā)部分直腸、局部分期晚（包括T分期、N分期）、CEA水平升高、RAS基因突變、存在其他臟器轉(zhuǎn)移等，可以提示肺轉(zhuǎn)移。本例患者右肺結(jié)節(jié)確診困難，隨訪3個月無變化，但考慮到右肺結(jié)節(jié)的定性對患者的治療方案有決定性作用，因而有必要通過手術(shù)獲取病理標(biāo)本?；颊叩牟≡羁汕谐?，經(jīng)MDT討論采取手術(shù)切除獲取病理標(biāo)本，當(dāng)然如果患者的病灶切除困難，即推薦采取纖維支氣管鏡活檢或CT引導(dǎo)下穿刺。雖然最終診斷為良性結(jié)節(jié)，但是讓患者免除的化療的痛苦，也減輕了患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)。

本例患者還需排除多原發(fā)癌可能。多原發(fā)癌指同一個體在同一或者不同臟器，同時(shí)或相繼（首次確診6個月內(nèi)）出現(xiàn)≥2種、排除互為轉(zhuǎn)移灶的原發(fā)惡性腫瘤。多原發(fā)癌發(fā)病率低，為0.2%～1.2%，多見于50～70歲人群，男性多于女性，依次好發(fā)于消化道、頭頸、肺、乳腺和甲狀腺[8]。PET-CT對多原發(fā)癌的診斷有一定幫助，不同腫瘤的代謝活性有差異，因此不同腫瘤對18F-FDG攝取不同，SUV值有差異[9]。對該患者，PET-CT是一個可供選擇的檢查，但腫瘤直徑＜10 mm或磨玻璃樣結(jié)節(jié)則不推薦PET-CT掃描。本例患者肺結(jié)節(jié)最大徑約20 mm，PET-CT可以為臨床診斷提供更多參考信息，但考慮到一是經(jīng)濟(jì)成本高，二是臨床治療指導(dǎo)意義不大，因而更適合采用動態(tài)觀察的方式。

對于結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移，我們需要利用多學(xué)科綜合治療手段對患者進(jìn)行全身+局部治療，以期達(dá)到生存獲益。當(dāng)治療方案有多種選擇的時(shí)候，通過充分的醫(yī)患溝通，取得患者的理解和信任，從而選擇最適合患者的個體化治療方案，這是至關(guān)重要的。