莊建彬，宋維亮，陳玉琢，石俊忠，李明浩

天津市第三中心醫(yī)院胃腸肛腸外科 天津 300170

慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）是指因結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能減退、傳輸功能異常而產(chǎn)生的便秘，是臨床上較常見(jiàn)的慢性便秘類(lèi)型之一，多數(shù)患者最終需要行手術(shù)治療。選擇合適的手術(shù)方式治療合并有嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病而不能耐受全結(jié)腸切除或次全結(jié)腸切除術(shù)的老年STC患者為肛腸科醫(yī)師研究的重要內(nèi)容。國(guó)內(nèi)學(xué)者較早將結(jié)腸曠置術(shù)應(yīng)用于慢傳輸型便秘的治療，并取得滿(mǎn)意療效[1]。天津市第三中心醫(yī)院胃腸肛腸外科自2010年5月至2017年12月運(yùn)用結(jié)腸曠置術(shù)治療60例老年STC患者，總體療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

納入2010年5月至2017年12月天津市第三中心醫(yī)院收治的60例老年STC患者為研究對(duì)象，其中：男性22例，女性38例；年齡60～82歲，平均（67.50±5.50）歲；病程120～276個(gè)月， 平 均（190.10±42.30）個(gè)月；單純性STC48例，STC合并直腸黏膜內(nèi)脫垂8例，合并直腸黏膜和會(huì)陰下降、盆底腹膜疝4例，合并高血壓病56例，合并心臟瓣膜病22例，合并冠心病60例，合并糖尿病54例，合并心功能不全36例，合并慢性支氣管炎、肺氣腫18例。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ18例，Ⅲ級(jí)42例。本研究獲得醫(yī)院倫理審批，患者均在術(shù)前簽訂知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，診斷為STC；（2）結(jié)腸傳輸試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性；（3）經(jīng)過(guò)2年以上的系統(tǒng)非手術(shù)治療無(wú)效；（4）嚴(yán)重影響日常生活，患者有手術(shù)意愿；（5）無(wú)嚴(yán)重的精神障礙；（6）年齡大于等于60歲，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受結(jié)腸切除者。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、排糞造影、結(jié)腸鏡、鋇灌腸、直腸肛管測(cè)壓等檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腫瘤、巨結(jié)腸病、直腸前突等器質(zhì)性病變。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用全結(jié)腸曠置+回直逆蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合術(shù)。手術(shù)步驟如下：患者仰臥位，臍下腹部正中切口，長(zhǎng)為7～9 cm，經(jīng)回腸末端距回盲瓣20～25 cm處切斷腸管、遠(yuǎn)端封閉。在骶岬水平下方、直腸上段與回腸行側(cè)側(cè)吻合，調(diào)整末端回腸腸管方向，回腸腸管蠕動(dòng)方向與待吻合直腸腸管蠕動(dòng)方向相反。檢查回直吻合口、直腸遠(yuǎn)近端是否通暢。絲線(xiàn)縫合關(guān)閉回腸系膜與直腸后腹膜間的裂隙，防止術(shù)后出現(xiàn)腹內(nèi)疝情況。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

（1）記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間）；（2）術(shù)后3、6、12個(gè)月通過(guò)觀(guān)察排便次數(shù)了解便秘癥狀緩解情況；（3）術(shù)后3、6、12個(gè)月通過(guò)以下評(píng)分評(píng)價(jià)治療效果：①胃腸生活質(zhì)量評(píng)分（gastrointestinal quality of life index，GIQLI）[3]，分值范圍0～144分，分值越高，便秘癥狀越輕；②便秘患者生存質(zhì)量評(píng)分（patient-assessment of constipation quality of life， PAC-QOL）[4]， 分 值 范 圍 28～140分，分值越低，便秘患者生活質(zhì)量越好；③Wexner便秘評(píng)分[5]，分值范圍0～30分，分值越低，便秘癥狀越輕；（4）觀(guān)察術(shù)后12個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)情況。

1.5 隨訪(fǎng)

所有患者均通過(guò)門(mén)診、住院或電話(huà)進(jìn)行隨訪(fǎng)，記錄患者排便次數(shù)、進(jìn)行GIQLI、PAC-QOL、Wexner評(píng)分評(píng)價(jià)治療效果和觀(guān)察并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)情況，隨訪(fǎng)時(shí)間為12個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，不同時(shí)點(diǎn)的GIQLI、PAC-QOL及Wexner便秘評(píng)分比較采用單因素重復(fù)測(cè)量資料方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

60例老年STC患者均順利完成全結(jié)腸曠置+回直逆蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。平均手術(shù)時(shí)間（65.37±3.56）min，平均術(shù)中出血量（20.45±1.60）mL，平均術(shù)后住院時(shí)間（9.62±1.58）d，術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間（3.25±1.02）d，首次排便時(shí)間（4.74±1.36）d。術(shù)后至出院期間觀(guān)察無(wú)吻合口漏、小腸梗阻及心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)死亡病例。

2.2 便秘癥狀緩解情況

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后便秘癥狀均緩解，術(shù)后3個(gè)月排便次數(shù)（3.40±1.20）次/日，術(shù)后6個(gè)月排便次數(shù)（2.20±0.40）次/日，術(shù)后12個(gè)月排便次數(shù)（1.10±0.30）次/日，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，隨訪(fǎng)患者的排便次數(shù)

2.3 治療效果

單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，GIQLI、PAC-QOL及Wexner便秘評(píng)分球形檢驗(yàn)結(jié)果顯示均不符合球形檢 驗(yàn) （MauchlyW=0.670、 0.445、 0.299， 均P＜0.001），采用Greenhouse-Geisser結(jié)果顯示不同時(shí)點(diǎn)的GIQLI、PAC-QOL及Wexner便秘評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1400.906、294.720、711.619，均P＜0.001）。進(jìn)一步術(shù)后GIQLI、PAC-QOL與Wexner便秘評(píng)分分別與術(shù)前進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示術(shù)后3、6、12個(gè)月GIQLI評(píng)分較術(shù)前均升高，PAC-QOL及Wexner便秘評(píng)分較術(shù)前均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。接近1次/日。

表 1不同時(shí)點(diǎn)的GIQLI、PAC-QOL及Wexner便秘評(píng)分比較

2. 4 術(shù)后隨訪(fǎng)情況

術(shù)后3例（5%）患者發(fā)生嚴(yán)重腹瀉，均發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，經(jīng)調(diào)整飲食及口服藥物輔助治療，癥狀于術(shù)后半年均有好轉(zhuǎn)。盲袢綜合征14例（23.3%），其中術(shù)后1年內(nèi)有5例（8.3%）患者因嚴(yán)重盲袢綜合征出現(xiàn)腹脹腹痛等癥狀而不能耐受，行末端回腸造口術(shù)；其余患者經(jīng)間斷水療治療后癥狀有所緩解。所有患者無(wú)便秘復(fù)發(fā)情況。

3 討論

慢性功能性便秘是常見(jiàn)的胃腸道功能紊亂性疾病[6]，國(guó)外研究調(diào)查顯示其發(fā)病率為2%～27%[7]，在我國(guó)，功能性便秘的總體患病率為3%～11%，60歲以上老年人患病率更高，為15%～20%[8]。大部分患者經(jīng)保守治療癥狀可緩解，對(duì)于保守治療無(wú)效的患者，通常需要采用手術(shù)治療以改善癥狀。Lane等[9]于1908年首次運(yùn)用外科手術(shù)治療STC。隨后出現(xiàn)多種術(shù)式諸如全結(jié)腸切除、次全結(jié)腸切除和結(jié)腸曠置術(shù)等應(yīng)用于治療STC。其中全結(jié)腸切除和次全結(jié)腸切除臨床效果肯定，為治療STC較優(yōu)的選擇[10-11]。但其手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也較多見(jiàn)，如粘連性腸梗阻、腹瀉等。手術(shù)后便秘癥狀緩解不明顯或便秘復(fù)發(fā)的情況亦有發(fā)生[12]。Riss等[13]的研究認(rèn)為全結(jié)腸切除+回直吻合治療STC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此不推薦應(yīng)用該術(shù)式治療STC。Di Fabio等[14]認(rèn)為行全結(jié)腸切除+回直腸吻合術(shù)式的患者術(shù)后生活質(zhì)量較差。因此尋求一種簡(jiǎn)單有效用于治療老年頑固性慢傳輸型便秘的手術(shù)方式是外科醫(yī)師急需解決的一個(gè)重要問(wèn)題。結(jié)腸曠置術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，為治療STC的更優(yōu)選擇，尤其適用于老年患者。

目前，結(jié)腸曠置術(shù)主要有兩種術(shù)式，分別為全結(jié)腸曠置+回腸直腸吻合術(shù)[1,15]和結(jié)腸曠置+盲腸直腸吻合術(shù)[16-17]。亦有國(guó)內(nèi)學(xué)者采用改良結(jié)腸曠置術(shù)治療STC患者[18]，獲得滿(mǎn)意療效。本研究60例行結(jié)腸曠置術(shù)的STC患者均采用全結(jié)腸曠置+回直逆蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)腸曠置術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行、創(chuàng)傷小，術(shù)后無(wú)吻合口漏、小腸梗阻及心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)死亡病例。術(shù)后第3、6、12個(gè)月隨訪(fǎng)，便秘癥狀得到緩解，生活質(zhì)量明顯提高，胃腸生活質(zhì)量評(píng)分（GIQLI）、便秘患者生存質(zhì)量評(píng)分（PAC-QOL）及Wexner便秘評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，且無(wú)便秘復(fù)發(fā)的病例。

結(jié)腸曠置術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生并不多見(jiàn)，以嚴(yán)重腹瀉和曠置結(jié)腸的盲袢綜合征為主。代全武等[1]的研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸曠置術(shù)術(shù)后腹瀉和盲袢綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率較低，考慮可能的原因?yàn)榻Y(jié)腸曠置術(shù)后曠置結(jié)腸仍有蠕動(dòng)功能，這在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中也已證實(shí)[19]，因此盲袢綜合征發(fā)生率不高。而少部分糞便反流至?xí)缰媒Y(jié)腸，增加了重吸收水分的黏膜面積以及擴(kuò)寬了貯存糞便的空間，故嚴(yán)重腹瀉發(fā)生率亦不高，因此曠置結(jié)腸對(duì)糞便的性狀及大便次數(shù)有一定的調(diào)控作用。本組60例結(jié)腸曠置術(shù)患者隨訪(fǎng)期間發(fā)生盲袢綜合征14例（23.3%），與既往文獻(xiàn)報(bào)道[20]相似。其中有5例患者因較重盲袢綜合征行末端回腸造口術(shù)，其多為術(shù)式開(kāi)展早期病例，考慮與吻合口位置高和術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分等有關(guān)，后期調(diào)整治療方案后其發(fā)生率下降，且程度減輕。術(shù)后早期發(fā)生嚴(yán)重腹瀉3例，均經(jīng)藥物治療及時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重腹瀉患者也均發(fā)生在術(shù)式開(kāi)展早期，考慮與吻合口位置偏低有關(guān)。

結(jié)腸曠置術(shù)治療STC在國(guó)內(nèi)較早運(yùn)用，近年國(guó)外學(xué)者[21]也有報(bào)道，但很少見(jiàn)大宗病例的研究。究其原因?yàn)樵撔g(shù)式主要運(yùn)用于老年合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的慢傳輸型便秘患者。因此在開(kāi)展該手術(shù)時(shí)，結(jié)合筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，需注意以下方面：（1）嚴(yán)格掌握老年便秘患者手術(shù)治療的適應(yīng)證；（2）對(duì)于不以STC為主或?yàn)榛旌闲捅忝氐幕颊?，以及合并有器質(zhì)性病變的便秘患者，不推薦應(yīng)用；（3）術(shù)前腸道準(zhǔn)備要充分，避免曠置結(jié)腸發(fā)生盲袢綜合征；（4）吻合口位置以直腸乙狀結(jié)腸交界處為宜，過(guò)高可能會(huì)便秘復(fù)發(fā)及形成盲袢綜合征，過(guò)低則可能出現(xiàn)排便失禁；（5）系膜裂孔關(guān)閉完全，避免術(shù)后出現(xiàn)腹內(nèi)疝等情況。如今隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和提高，腹腔鏡下結(jié)腸曠置術(shù)[12]的開(kāi)展進(jìn)一步發(fā)揮了微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，其未來(lái)前景值得期待。

綜上所述，結(jié)腸曠置術(shù)作為治療慢傳輸型便秘的術(shù)式之一，在治療老年慢傳輸型便秘有其積極的作用，其操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小，可改善患者生活質(zhì)量，值得臨床開(kāi)展。但其曠置結(jié)腸的遠(yuǎn)期病理生理變化及盲袢綜合征等問(wèn)題仍需臨床進(jìn)一步探索。