趙向東，曹永清

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科 上海 230032

陰囊膿腫為中醫(yī)“囊癰”，屬于“癰瘍”范疇，系陰囊的感染性疾病，多并發(fā)于附睪炎等泌尿生殖系統(tǒng)疾病[1]、糖尿病[2]及壞死性筋膜炎[3]等，部分并發(fā)于肛周疾病[4]。陰囊膿腫為臨床少見(jiàn)疾病?？肆_恩病肛瘺[4]是克羅恩病合并肛瘺為主的肛周病變疾病，此類肛瘺發(fā)病率為38/10萬(wàn)人，而其中僅三分之一的患者能夠通過(guò)藥物治療，或手術(shù)治療，或內(nèi)外科聯(lián)合治療達(dá)到治愈[5]。本院肛腸科基于顧氏外科特色療法治療復(fù)雜性肛瘺和克羅恩病肛瘺具有鮮明的學(xué)科特色和確切療效，但缺乏陰囊膿腫的經(jīng)驗(yàn)。本科室首次采用顧氏外科特色療法治療1例并發(fā)于克羅恩病肛瘺的陰囊膿腫，患者經(jīng)系統(tǒng)治療后效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，29歲，因“會(huì)陰部腫脹疼痛4天余”于2018年7月10日入院。入院前4天，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)會(huì)陰及陰囊腫痛，陰囊腫脹、疼痛呈進(jìn)行性加重，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)身痛、乏力等不適。門診擬“陰囊膿腫、肛瘺伴感染”收入院?；颊咴V7年前于外院診斷為“復(fù)雜性肛瘺”，行“肛瘺切開引流術(shù)”治療（具體不詳），術(shù)后3個(gè)月（2011年10月）及術(shù)后1年（2012年7月）疾病復(fù)發(fā)，在該院行“肛瘺切開引流”手術(shù)治療（具體不詳），其后患者肛旁腫痛潰膿間斷發(fā)作，伴腹瀉，偶有黏液血便，無(wú)發(fā)熱、盜汗、腹痛，無(wú)進(jìn)行性消瘦。

入院查體：生命征平穩(wěn)，陰囊根部見(jiàn)一約5 cm×6 cm×6cm大小腫塊，色紅，皮溫高，觸痛，波動(dòng)感陽(yáng)性。無(wú)腫脹區(qū)局部皮膚變黑、壞死，無(wú)捻發(fā)感。

輔助檢查：（1）血常規(guī)示白細(xì)胞8.69×109/L、中性粒細(xì)胞百分比81%，C反應(yīng)蛋白46.96 mg/L，肝腎功能、血脂、凝血、感染性標(biāo)志物未見(jiàn)明顯異常。（2）腸鏡及活檢病理：入院前1周外院鏡檢查報(bào)告（見(jiàn)圖1）：回盲部、升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸（距離肛門緣20～30 cm）腸黏膜呈現(xiàn)鋪路石樣改變，送檢的升結(jié)腸黏膜灰白組織兩塊，病理為慢性炎癥及淋巴組織增生，考慮克羅恩病可能。（3）會(huì)陰部B超提示：陰囊根部組織腫脹，偏左查見(jiàn)有大小約3.59 cm×3.68 cm混合回聲團(tuán)，其內(nèi)見(jiàn)絮狀、點(diǎn)狀稍強(qiáng)回聲漂浮，睪丸及鞘膜未見(jiàn)回聲均質(zhì)，CDFI未見(jiàn)明顯異常血流信號(hào)，見(jiàn)圖2；陰囊根部混合回聲（膿腫可能），雙側(cè)睪丸及附睪未見(jiàn)異常。（4）盆腔MRI提示：肛周竇道形成，陰囊內(nèi)見(jiàn)液氣平。肛管12點(diǎn)位見(jiàn)竇腔信號(hào)，上端距肛緣約60 mm，最大竇腔橫斷面直徑約60 mm，矢狀徑約80 mm，周圍軟組織腫脹，與陰囊相通（肛緣前側(cè)可見(jiàn)高信號(hào)條索樣改變，如紅圈所示，提示瘺管通向陰囊根部），陰囊內(nèi)見(jiàn)多量積液及液氣平（陰囊根部、陰囊內(nèi)可見(jiàn)低信號(hào)氣泡影，如紅色箭頭所示），見(jiàn)圖3。

圖 11 外院腸鏡檢查所見(jiàn)（部分）

圖 22 會(huì)陰部 BB超所見(jiàn)（部分）

圖 33 盆腔MMRRII所見(jiàn)（部分）

入院診斷：中醫(yī)診斷：1.癰瘍-囊癰，濕熱下注證；2.肛漏，正虛邪戀證。西醫(yī)診斷：1.陰囊膿腫；2.克羅恩病肛瘺。

治療：予行膿腫切開拖線引流術(shù)。手術(shù)所見(jiàn)：截石位11點(diǎn)位至1點(diǎn)位，距肛門緣約2 cm處有原手術(shù)橡皮筋松弛掛線1根，長(zhǎng)約5 cm。刮匙搔刮瘺道后，更換橡皮掛線。1點(diǎn)位距離肛門緣8 cm、陰囊根部，見(jiàn)一大小約5 cm×6 cm腫脹區(qū)域，波動(dòng)感陽(yáng)性。切開后膿液溢出，約20 mL，色灰白，味臭（術(shù)后膿液培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)提示大腸埃希菌感染）。予以充分?jǐn)U創(chuàng)引流，雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗，對(duì)不便引流的腔隙頂部，采用頂端多個(gè)小切口開窗施以拖線。術(shù)后早期局部膿液及腐肉較多時(shí)，紅油膏紗條引流及覆蓋，換藥時(shí)清潔拖線上的膿腐后敷以九一丹，拖動(dòng)拖線將九一丹帶入膿腔。采用“分批撤線法”，1周后創(chuàng)面及環(huán)形絲線上無(wú)明顯膿液及分泌物，拆除一半絲線，2周后拆除剩下一半絲線，拆除拖線部位若存在空腔則采用墊棉法局部壓迫。創(chuàng)面停用紅油膏紗條，改為摻入生肌散外涂白玉膏。全程對(duì)克羅恩病予以內(nèi)科規(guī)范診療。術(shù)后2周，患者好轉(zhuǎn)出院，出院診斷同入院。出院時(shí)情況：患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)特殊不適，會(huì)陰脹痛輕微、腫塊消除、膿液消失，創(chuàng)面愈合趨勢(shì)良好。

2 討論

2.1 癰瘍--囊癰的西醫(yī)認(rèn)識(shí)

陰囊膿腫是陰囊的急性感染性疾病，局部紅、腫、熱、痛伴有化膿為其主要表現(xiàn)。本例患者以陰囊局部癥狀為主，睪丸未累及，不伴隨全身中毒癥狀及生化指標(biāo)的明顯改變，符合陰囊膿腫的典型臨床表現(xiàn)。

西醫(yī)則認(rèn)為發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多源于泌尿生殖系統(tǒng)感染[1]，其他途徑還包括細(xì)菌的血行播散[5]、腹腔感染[6]、腹膜后感染[7]，部分由于直腸及肛門周圍感染引起[3]，也可由局部創(chuàng)傷手術(shù)所致[8]。常見(jiàn)致病菌為大腸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌等[9]。本病例患者肛周多次手術(shù)并且創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合，發(fā)病時(shí)截石位12點(diǎn)位肛瘺掛線仍然在位，感染源可能來(lái)源于肛門周圍感染及手術(shù)創(chuàng)傷?；颊呋A(chǔ)疾病為克羅恩病，免疫功能紊亂也易并發(fā)感染[10]，術(shù)后膿液培養(yǎng)證實(shí)為大腸埃希菌，進(jìn)一步提示感染可能源于克羅恩病肛瘺。

陰囊膿腫的影像學(xué)檢查是重要診斷依據(jù)，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要的作用。影像學(xué)檢查通常采用超聲鑒別是否存在膿腫，B超表現(xiàn)以陰囊局部混合性回聲為主要表現(xiàn)，睪丸附睪形態(tài)正常[11]，CT、MRI可清晰顯示膿腔的位置、大小和分房，有助于手術(shù)切口的選擇、膿腔分房的徹底處理[4]。術(shù)中利用超聲引導(dǎo)確定切口位置及可能的分房，達(dá)到徹底引流。

陰囊膿腫主要與陰囊壞疽鑒別。陰囊壞疽是特發(fā)于會(huì)陰部位的急性爆發(fā)性壞死性筋膜炎。初期兩者不易鑒別，但是陰囊壞疽病情嚴(yán)重程度高，進(jìn)展快，死亡率高達(dá)7.5%～40.0%[12]，具有局部壞疽特有的捻發(fā)音，同時(shí)伴有全身明顯中毒癥狀，以及影像學(xué)上病變局限在陰囊壁含有氣體的表現(xiàn)[13]，不難鑒別。陰囊膿腫的治療原則是：早期診斷，盡快清創(chuàng)，充分引流，給予廣譜抗生素控制感染，加強(qiáng)全身支持治療，同時(shí)重視對(duì)原發(fā)病的治療。本病例克羅恩病肛瘺可能是引起陰囊膿腫的主要誘因，因此，在手術(shù)中進(jìn)一步對(duì)12點(diǎn)位肛瘺進(jìn)行探查，更換引流線，保持局部引流通暢。本患者肛瘺考慮來(lái)源于克羅恩病，需要結(jié)合克羅恩病內(nèi)科規(guī)范治療。

2.2 癰瘍--囊癰的顧氏外科治療

2.2.1 診斷 陰囊膿腫屬于中醫(yī)“囊癰”，又名腎囊癰。其病機(jī)主要為肝腎濕熱下注，蘊(yùn)結(jié)腎囊，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯[14]。根據(jù)陰囊突發(fā)紅腫、灼熱、疼痛，或伴發(fā)熱、畏寒，陰囊局部有腫塊、腫痛明顯，但睪丸大小正常，同時(shí)參考B超等影像學(xué)檢查，本病即可作出診斷。

2.2.2 術(shù)中處置 充分引流是陰囊膿腫治療的基本原則。外科處理時(shí)，為了能夠充分引流，往往需要充分?jǐn)U創(chuàng)，切口大，創(chuàng)傷嚴(yán)重，甚至造成局部皮膚缺損需要后期植皮。而顧氏外科手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)為創(chuàng)面小、愈合快。顧氏外科特色療法術(shù)中具體措施為：①以多個(gè)小切口代替單個(gè)大切口；②以多個(gè)拖線到達(dá)引流紗布不易抵達(dá)的腔隙，使得引流更加充分；③拖線部位不需要更換引流條，減少換藥流程及減輕患者疼痛。在保證充分引流的前提下，盡可能縮小切口，減少創(chuàng)傷，利于愈合。

2.2.3 術(shù)后處置 （1）使用丹藥換藥。顧氏外科特色療法術(shù)后辨證使用傳統(tǒng)中醫(yī)外用藥物，包括升丹、生肌散和白玉膏等。升丹是中醫(yī)傳統(tǒng)提膿去腐藥物，由于使用要求高，很多醫(yī)院已經(jīng)棄用，而顧氏外科一直保留并且應(yīng)用于臨床。顧氏外科將升丹加工成九一丹、紅油膏、紅油膏紗條，嚴(yán)格規(guī)范使用方法，用于術(shù)后早期換藥。生肌散和白玉膏具有解毒、收澀、收斂，促進(jìn)新肉生長(zhǎng)的作用，摻布創(chuàng)面能使創(chuàng)面加速愈合，用于創(chuàng)面恢復(fù)期的換藥。龍華醫(yī)院顧氏外科繼承并發(fā)揚(yáng)此類丹藥在外科中的運(yùn)用，臨床中潰瘍到了后期，腐肉已脫、膿水將盡的情況下，都可以使用。本例患者前期使用九一丹提膿去腐，后期膿腐脫盡時(shí)主要使用生肌散內(nèi)摻創(chuàng)面和白玉膏外涂促進(jìn)創(chuàng)面愈合，起到加速癰瘍腐肉清除、促進(jìn)瘍面愈合的作用。（2）拖線引流與丹藥換藥相配合。顧氏拖線法由顧氏外科第四代傳人陸金根教授創(chuàng)立[15]，在保證引流通暢前提下，采用多點(diǎn)小切口，以4～6股粗絲線貫穿于小切口之間，通過(guò)牽拉引流，每日換藥時(shí)清潔絲線，將提膿去腐藥摻于絲線上，來(lái)回拖動(dòng)后將藥物帶入腔隙，加速膿腐的脫落及排出。同時(shí)提出拆除拖線后應(yīng)該聯(lián)合墊棉壓迫的綜合療法。這種方法的優(yōu)點(diǎn)在于，在達(dá)到提膿去腐的前提下，對(duì)組織的損傷和外形的改變做到最小，遠(yuǎn)期療效滿意。本例患者采用多點(diǎn)小切口開窗拖線引流，配合丹藥換藥，外加棉墊局部加壓，循序漸進(jìn)，從而取得良好療效，整個(gè)治療過(guò)程體現(xiàn)了顧氏外科特色療法的應(yīng)用特點(diǎn)。

顧氏外科特色療法屬于中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中獨(dú)具特色的中醫(yī)外治法領(lǐng)域，秉承傳統(tǒng)，勇于創(chuàng)新，中西結(jié)合。本病例采用顧氏小切口引流、顧氏外用丹藥、顧氏拖線法，臨床取得良好療效，有力體現(xiàn)了顧氏外科特色療法對(duì)疑難、重癥癰瘍的治療優(yōu)勢(shì)。膿成切開引流、潰后提膿去腐、膿腐已盡宜生肌收斂是對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)外治法的繼承，拖線療法是對(duì)傳統(tǒng)外治法的進(jìn)一步創(chuàng)新。對(duì)于陰囊膿腫患者，運(yùn)用顧氏療法，配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，避免了單純西醫(yī)治療的不足，聯(lián)合增效，有助于加速疾病痊愈。