李文，李顯蓉

1 西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院普外三病區(qū) 四川瀘州 646000

2 西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院胃腸外科 四川瀘州 646000

既往在惡性腫瘤護理中，主要行常規(guī)護理干預，但整體效果欠佳，尤其部分患者對護理知識了解甚少，自律性差，導致護理效果不夠理想[1]?，F(xiàn)階段，問題導向模式被用于護理工作中，并取得了一定成果[2]。該模式主張將提出問題、解決問題作為框架，根據(jù)患者所描述的問題提出針對性干預方案，盡量滿足患者護理需求[3]。認知行為干預旨在利用改變行為或思維的方法，促使患者改善不良認知，消除不良情緒[4]，此干預方式在國外開展較多，研究時間較早。本次研究主要探討基于問題導向模式的認知行為干預在直腸癌患者護理中的應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院2017年6月至2019年6月收治的108例直腸癌患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=54，實施常規(guī)護理）和觀察組（n=54，實施基于問題導向模式的認知行為干預），兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本次研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意。

表 1兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）經(jīng)結(jié)腸鏡、CT、MRI、病理學等診斷為直腸癌；（2）接受直腸癌手術(shù)治療；（3）既往無腹部手術(shù)史；（4）未見遠處轉(zhuǎn)移；（5）無精神疾病史；（6）聽力、溝通能力良好。排除標準：（1）合并有腸穿孔、腸梗阻；（2）合并有其它惡性腫瘤；（3）存在腹腔播散或遠處轉(zhuǎn)移；（4）合并嚴重的心臟病變、肺部病變、腎臟病變等基礎(chǔ)疾病。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 實施常規(guī)護理，根據(jù)直腸癌手術(shù)

前后的常規(guī)干預方案進行護理，內(nèi)容包括腸道準備、皮膚準備、呼吸道護理等。術(shù)后對其生命體征密切監(jiān)測，并觀察腸道功能、切口的變化情況，做好呼吸道、引流管護理，同時指導術(shù)后運動、飲食。所有患者均給予心理安撫，并告知家屬多關(guān)心、鼓勵患者，提供心理支持。在患者出院后1個月內(nèi)，每周電話隨訪1次，了解其自我護理情況，給予遠程指導，并告知復診時間。

1.3.2 觀察組 實施基于問題導向模式的認知行為干預。干預人員包括心理治療師1人、造口師1人、主治醫(yī)師1人、護士6人，所有人員均接受過相關(guān)培訓，且通過考核，有5年以上工作經(jīng)驗。具體如下：（1）描述問題：干預人員深入了解患者病情，傾聽其感受與疾病困擾，了解患者困擾產(chǎn)生的原因，分析其存在的認知偏差與問題，對患者心理狀態(tài)予以評估，與其共同討論應對方法。分析患者負面情緒來源，耐心指導患者，充分支持、理解患者。此外應注意，因受病情影響，患者可能因攝入營養(yǎng)不足導致營養(yǎng)不良，不利于機體恢復。（2）構(gòu)建干預方案：為患者提供各項輔助資料便于學習，包括康復日記、營養(yǎng)材料、影像資料，并推薦相關(guān)的網(wǎng)站列表與書籍。輔助資料內(nèi)容包括7個大點，分別為疾病知識、治療知識、治療相關(guān)問題與解決方案、溝通知識、心理康復、飲食干預、出院指導。每個大點均有詳細論述，遵循“提出問題、分析問題、解決問題”的原則。其中康復日記、影像資料內(nèi)容由既往收治的直腸癌患者提供，講述了其自身的干預經(jīng)歷、心態(tài)變化與心路歷程。（3）方案的實施：將方案分成4個階段實施，第一階段為術(shù)前干預，干預者充分表達對患者的尊重，建立信任感，指導其對健康手冊進行閱讀，同時行術(shù)前心理輔導。第二階段為術(shù)后干預，針對術(shù)前訪談內(nèi)容予以復習，鼓勵患者積極與他人交流、溝通，列問題清單，通過認知問題、定義問題、舉例等方式，尋求解決方法。指導患者養(yǎng)成記錄康復日記的習慣，每日詳細列出飲食情況、運動情況，針對不懂的問題及時求助干預人員。第三節(jié)段為出院前指導，例行復習上兩個階段的護理內(nèi)容，詢問患者對各項技巧的應用情況，分析問題，解決問題，并進行總結(jié)，給予出院前指導。第四階段為電話隨訪，隨訪頻率與對照組相同，與此同時，患者在院外可自行觀看影像資料，學習輔助手冊，并與干預人員進行電話交流。

1.4觀察指標

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)資料。計量資料以（xˉ±s）表示，組間采用t檢驗；計數(shù)資料以（n）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。組均于出院后2周、1個月、3個月復診，記錄心境狀態(tài)、應激能力、營養(yǎng)狀態(tài)。（1）心境狀態(tài)評價：利用《簡式簡明心境問卷(POMS-SF)》[5]評價兩組干預前、末次復診時的心境狀態(tài)變化，該量表由McNair等修訂，包括緊張-焦慮、憤怒-敵意、迷惑-混亂、抑郁-沮喪、疲乏-遲鈍、精力-活力6項分量表，共計條目30個，各條目均計0～4分，0分為無感覺，4分為感覺強烈，分值越高，心境狀態(tài)越差。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.930。（2）應激能力：采用《Jalowiec應對量表(JCS)》[6]在患者干預前、末次復診時評估，該量表由Jalowiec編制，內(nèi)容包括面對、情感宣泄、逃避、依靠自我、樂觀、姑息、尋求支持、聽天由命等，共計條目60個，各條目均代表1項策略，每項計0～3分，0分為“無效”，3分為“很有效”，分值越高，效果越好。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.903。（3）營養(yǎng)狀態(tài)：分別在干預前、末次復診時，觀察兩組血清白蛋白（serumalbumin， ALB）、 前白 蛋白（prealbumin，PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferring，TRF）含量的變化。于患者空腹狀態(tài)取2 mL靜脈血，離心10 min（3 000 r/min），取血清采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒源自生工生物）測定血清ALB、PA、TRF水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組POMS-SF評分比較

干預前，兩組POMS-SF評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組復診時POMS-SF評分均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表 2 兩組POMS-SF評分比較

2.2 兩組JCS評分比較

兩組干預前JCS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組復診時JCS評分較干預前增高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表 3兩組JCS評分比較

2.3 兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較

兩組干預前血清ALB、PA、TRF水平比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），兩組復診時各血清指標均高于干預前，且觀察組較對照組高（均P＜0.05）。見表4。

表 4 兩組營養(yǎng)狀態(tài)評價比較

3 討論

目前，手術(shù)切除仍是治療直腸癌的主要手段，但術(shù)后復發(fā)風險高[7-8]。有學者發(fā)現(xiàn)，部分直腸癌患者對疾病存在較多的錯誤認知，例如將疾病嚴重程度夸大，或出現(xiàn)不適癥狀時忌諱就醫(yī)，不愿向他人求助，導致病情加重[9]。因此，干預人員應加強與患者進行溝通，了解其需求，給予認知行為干預，糾正不良行為。

本次研究針對直腸癌患者設(shè)計了兩種干預方案，分別為常規(guī)干預與基于問題導向模式的干預，結(jié)果顯示，與常規(guī)干預相比，采用基于問題導向模式的認知行為干預，能有助于患者營養(yǎng)狀態(tài)進一步改善。問題導向模式可通過描述問題、傾聽、建議等形式，明確患者存在的認知偏差，并了解其對疾病知識的需求情況，為其制定針對性干預策略[10-11]。此外，醫(yī)護人員還可通過與患者的親友進行溝通，促使其尋求社會支持，減輕患者焦慮感[12]。認知行為干預的目的在于促使患者培養(yǎng)健康生活習慣，糾正不良習慣[13]?；趩栴}導向模式的認知干預將問題導向、認知行為干預兩種理念相結(jié)合，主張首先了解患者的認知偏差，然后提出干預方案，能取得更顯著效果。在本次研究中，兩組患者均進行了飲食、運動干預，其中觀察組為患者提供了較多輔助資料，包括影像資料、網(wǎng)站列表、書籍等，更易于患者理解，而對照組單純進行口頭授教，干預方式較單一。在觀察組方案中，干預人員首先分析患者存在的問題，注重傾聽、了解其感受，可拉近彼此距離。除此之外，患者出院后，仍可查看相關(guān)的輔助資料，更有效地進行飲食、運動指導，糾正錯誤的生活行為，促進機體營養(yǎng)改善。

既往研究提示，癌癥患者的心理調(diào)節(jié)能力較差，在治療期間，容易產(chǎn)生應激情緒，如無助、焦慮等[14]。這類患者因?qū)膊≈R了解甚少，加之預后具有不可預測性，各種不確定因素均可增強患者的恐懼感[15]。筆者發(fā)現(xiàn)，基于問題導向模式的認知行為干預能進一步改善患者的心境狀態(tài)與應激能力。在觀察組方案中，干預人員首先傾聽患者的感受，鼓勵其宣泄不良情緒，明確患者的情緒狀態(tài)，且需承認其在該階段有負面情緒是可以接受的。其次，干預人員通過對其存在的問題進行分析，明確問題來源，提供輔助材料予以幫助，指導內(nèi)容更加全面。有學者發(fā)現(xiàn)，患者對病情發(fā)展越不清楚，越易產(chǎn)生心理應激反應，且容易有無助感，甚至出現(xiàn)自殺傾向，而加強認知行為干預，可促使其負面情緒有所緩解，用更積極的心態(tài)面對疾病[16]。本研究顯示，采用基于問題導向模式的認知行為干預，能提升患者的應激能力，這將有利于疾病的治療。

綜上所述，基于問題導向模式的認知行為干預可促使直腸癌患者心境狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)進一步改善，并增強其應激能力，總體效果良好。本研究局限性體現(xiàn)在因受納入、排除標準限制，選擇的樣本量少，干預周期短，后續(xù)將彌補上述不足進行分析。