世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會肛腸病專業(yè)委員會

肛瘺是肛腸科常見病、多發(fā)病，其在正常人群中的發(fā)病率為1.04‰～3.6%[1-2]，病因中肛腺感染占90%，術(shù)后或外傷因素占3%，炎癥性腸病占3%，肛裂占3%，肺結(jié)核相關(guān)的小于1%[3]。肛瘺臨床表現(xiàn)以局部反復(fù)腫脹、疼痛、流膿以及病情多變、不能自行愈合為特點。復(fù)雜性肛瘺其瘺管走向復(fù)雜，分支多而范圍廣，病灶范圍往往超過肛管直腸環(huán)以上，加上反復(fù)發(fā)作或長期保守治療常導(dǎo)致瘺管纖維上皮化，治療難度大，若治療不當(dāng)則會造成肛門失禁、肛門變形、肛門狹窄等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[4-5]。

手術(shù)是治愈肛瘺的主要方法，以清除內(nèi)口及其相關(guān)的上皮化管道、保護肛門括約肌功能為主要原則[6]。20世紀(jì)80年代，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院“顧氏外科”團隊基于多年臨床經(jīng)驗，在中醫(yī)學(xué)“腐脫新生”的瘡面修復(fù)理論基礎(chǔ)上，將傳統(tǒng)藥捻療法、掛線療法與現(xiàn)代微創(chuàng)理念有機結(jié)合，提出了“以線代刀”的拖線療法（suture-dragging therapy，SDT），將其應(yīng)用于肛瘺治療[7-13]，形成一種保留括約肌的中醫(yī)外科肛瘺治療技術(shù)，并將其拓展應(yīng)用于肛周膿腫[14-15]、藏毛竇[16]、嬰幼兒肛瘺[17-18]、糖尿病性壞疽[19]、漿細胞性乳腺炎[20]等體表難愈性竇瘺的治療[21-22]，也取得顯著的臨床療效。

一、定義及適應(yīng)證、禁忌證

1. 定義

拖線療法是將祛腐生肌藥物摻于貫穿瘺管的絲線上，通過每日來回拖拉摩擦，達到祛腐生肌、促進肉芽生長從而治療肛瘺的一種中醫(yī)外科特色療法。

2. 作用機制

通過粗絲線每日來回拖拉將祛腐生肌藥物引入瘺管內(nèi)，多方位刺激瘺管管壁，疏通經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀，調(diào)整肛周局部功能狀態(tài)，恢復(fù)局部氣血正常運行，促使毒隨膿泄，邪去而正復(fù)，既利于膿腐化脫，又有助于新肌生長，從而促進組織缺損修復(fù)。

3. 適應(yīng)證

各種類型需引流的肛瘺。

4. 禁忌證

不能耐受手術(shù)、不能接受或者配合治療者。

二、拖線療法的應(yīng)用依據(jù)

1. 拖線療法基本原理

肛瘺屬中醫(yī)“漏”的范疇，外治法是治療肛瘺的主要療法[22]。拖線療法是在藥捻療法與掛線療法的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)治療理念提出的一種保留肛門括約肌及保護肛門外形的肛瘺治療術(shù)式。

拖線療法的優(yōu)點在于無須切開或掛開皮膚、管道或過多切除肛門周圍肌肉組織，能最大程度保護瘺管周圍的正常組織，有效地保護肛周肌肉組織的正常形態(tài)及生理功能，最大限度減少了瘢痕攣縮畸形而導(dǎo)致的功能障礙。治療過程中，聯(lián)合使用祛腐生肌藥物，通過來回牽拉絲線既可將藥物置入瘺管內(nèi)，又可多方位接觸瘺管管壁，使毒隨膿泄，發(fā)揮利于膿腐化脫、有助新肌生長的作用[23]。王琛等[24-26]已通過建立大鼠體表瘺管模型，科學(xué)驗證拖線療法的作用機制、臨床療效及最佳撤線時間，闡釋了其可通過調(diào)控竇瘺創(chuàng)面修復(fù)過程中內(nèi)源性堿性成纖維細胞生長因子水平提高Ⅰ型、Ⅲ型膠原蛋白含量和比值，并能誘導(dǎo)創(chuàng)面血管新生，從而促進創(chuàng)面修復(fù)。治療后期采用分批撤線的方法，能有效地避免管腔假性愈合，減少復(fù)發(fā)。

2. 拖線療法的臨床應(yīng)用和推廣

拖線療法經(jīng)過40年臨床應(yīng)用發(fā)展，已是一項成熟的中醫(yī)外科特色術(shù)式。曹永清[27]運用拖線療法治療多支管復(fù)雜性肛瘺435例，治愈率達96.67%；陸金根等[28]通過多中心、隨機、對照、盲法的研究，開展隧道式拖線療法治療單純性肛瘺244例的研究，治愈率為98%，與常規(guī)治療組（切開療法或切開加掛線療法）相比，有縮短治愈時間、降低住院總費用的作用。丁雅卿等[29]采用多切口分段拖線療法治療120例低位復(fù)雜性肛瘺患者，一期治愈率為96.7%，結(jié)果還表明，分段拖線法保留了更多的皮膚、肌肉等組織，能減少術(shù)后出血，術(shù)后隨訪6個月發(fā)現(xiàn)與對照組相比，接受拖線療法的患者肛門功能損傷更小。拖線療法具有治愈率高、復(fù)發(fā)率低、手術(shù)簡單、適應(yīng)范圍廣、組織損傷小、創(chuàng)面愈合快、瘢痕小、痛苦少、治愈后肛門功能及外形恢復(fù)較好、后遺癥少的優(yōu)點[23,30]。

迄今，拖線療法已被列為國家中醫(yī)藥管理局首批臨床適宜推廣技術(shù)和上海中醫(yī)藥大學(xué)首批特色診療技術(shù)，被7部國家級規(guī)劃教材和18部同行專著采用，獲得國家發(fā)明專利2項、實用新型專利2項，發(fā)表相關(guān)學(xué)術(shù)論文（中、英文）65篇。榮獲中華中醫(yī)藥學(xué)會科學(xué)技術(shù)一等獎、上海市科學(xué)技術(shù)獎二等獎、教育部科學(xué)技術(shù)進步獎二等獎、上海市中醫(yī)藥學(xué)會成果推廣一等獎等各級獎項9項，在全國39家單位推廣應(yīng)用。獲得“十一五”“十二五”國家科技支撐計劃、國家中醫(yī)藥管理局、上海市科委等項目資助10項。

三、手術(shù)操作方法

1. 器械準(zhǔn)備

主要器械包括：

（1）7-0醫(yī)用絲線；

（2）探針（球頭銀質(zhì)或者不銹鋼材質(zhì)）；

（3）不銹鋼硬刮匙。

2. 規(guī)范化操作步驟

2. 1術(shù)前準(zhǔn)備工作

（1）常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)相關(guān)禁忌證；

（2）進行腸道準(zhǔn)備；

（3）取得患者知情同意。

2. 2 術(shù)前輔助檢查

（1）必查項目：①肛門指檢；②肛門鏡檢查；③直腸腔內(nèi)及肛周超聲，有條件者可行MRI檢查。

（2）其他項目視情況選擇：①美蘭染色；②分泌物培養(yǎng)；③組織學(xué)檢查；④肛管直腸壓力檢測；⑤電子腸鏡檢查。

2.3 體位與麻醉方法

體位：采用側(cè)臥位、俯臥折刀位或膀胱截石位。麻醉方法：局部麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、靜脈麻醉等。

2.4 拖線療法手術(shù)操作步驟

2.4.1 單純性肛瘺的拖線療法操作步驟（見圖1）

（1）內(nèi)口、外口的處理：①內(nèi)口探查和處理：以探針自肛瘺外口處探入，左手食指放入肛管直腸內(nèi)協(xié)助探查。探明內(nèi)口的位置后，將探針從內(nèi)口穿出，貫通內(nèi)外口。清除齒狀線感染灶及原發(fā)內(nèi)口。適當(dāng)切開內(nèi)口下方的組織至肛緣皮膚處以利引流；若內(nèi)口位于齒狀線上方，可根據(jù)內(nèi)口及周圍組織具體情況選擇掛線療法、經(jīng)肛推移黏膜瓣等方法治療。②外口的處理：切除外口處增生組織，擴大切口，以利于引流。

（2）瘺管的處理：①術(shù)中探查管道，以探針貫通瘺管；②用刮匙搔刮瘺管內(nèi)增生的肉芽組織及纖維化管壁，保持引流通暢；③將多股7-0醫(yī)用絲線通過探針引入瘺管內(nèi)，絲線兩端打結(jié)，使之呈圓環(huán)狀，放置在瘺管內(nèi)的整條絲線保持松弛狀態(tài)。

（3）手術(shù)中充分止血，創(chuàng)面局部包扎固定。

圖 1單純肛瘺拖線療法示意圖

2.4.2 復(fù)雜性肛瘺的拖線療法操作步驟

2.4.2.1 馬蹄形肛瘺

（1）內(nèi)口、外口的處理：同單純性肛瘺。

（2）原發(fā)管道和支管、潛腔的處理：①術(shù)中探查瘺管，明確原發(fā)瘺管，切開內(nèi)口下方的組織至肛緣皮膚；②明確瘺管分支，在瘺管彎曲處做約1.5 cm切口截斷，以探針貫通，以5 cm為度分段對口拖線引流；③用刮匙搔刮瘺管內(nèi)增生的肉芽組織及纖維化管壁，保持引流通暢；④將多股7-0醫(yī)用絲線引入管道內(nèi)，絲線兩端打結(jié)，使之呈圓環(huán)狀，放置在瘺管內(nèi)的多股絲線應(yīng)保持松弛狀態(tài)；⑤探查潛在腔隙用刮匙搔刮瘺管內(nèi)增生的肉芽組織，根據(jù)腔隙大小、形態(tài)予以置管。

（3）手術(shù)中充分止血，創(chuàng)面局部包扎固定。

2.4.2.2 肛瘺伴深部腔隙感染（包括坐骨直腸深間隙、直腸后深間隙、提肛肌上間隙的感染）

（1）內(nèi)口、外口的處理：同單純性肛瘺。

（2）深部腔隙的處理：①術(shù)中手指探查或者用刮匙探查腔隙，有條件者可運用肛瘺鏡探查腔隙；②采用刮匙搔刮，有條件者可使用肛瘺鏡鏡下單極電凝破壞纖腔隙內(nèi)壁；③可根據(jù)腔隙的大小采用不同形狀的引流管進行適形引流，如：蕈狀、“T”管等；④術(shù)后可聯(lián)合球囊式或中心負壓吸引進行持續(xù)引流。

（3）手術(shù)中充分止血，創(chuàng)面局部包扎固定。

2.4.2.3 瘺管長度超過5 cm的肛瘺

（1）內(nèi)口和外口處理：同單純性肛瘺。

（2）瘺管的處理：①術(shù)中探查瘺管，明確原發(fā)瘺管及分支管道；②當(dāng)瘺管的長度＞5 cm，以5 cm為度在瘺管彎曲處做約1.5 cm切口，以探針貫通，行分段對口拖線引流；③術(shù)中可使用刮匙搔刮，有條件者可采用肛瘺鏡鏡下單極電凝破壞瘺管管壁、肛瘺刷搔刮管道。

（3）手術(shù)中充分止血，創(chuàng)面局部加壓固定。

1. 術(shù)后換藥操作流程

（1）術(shù)后創(chuàng)面處理：①術(shù)畢次日起每日早、晚或便后換藥，每日1～2次；②換藥前先清潔局部，熏洗坐浴20分鐘，水溫35～40℃；③換藥時拭凈瘺管、外口、創(chuàng)面及絲線上的膿腐組織；④根據(jù)創(chuàng)面分泌物的多少，換藥時可用0.9%生理鹽水（或甲硝唑等）沖洗，每日1～2次；⑤若病程較長，瘺管管壁較厚、質(zhì)韌，在排除禁忌證的情況下，可酌情使用祛腐生肌藥物（如九一丹、八二丹等），將藥物放在絲線上緩慢拖入瘺管內(nèi)，藥物使用時間一般為5～7天（視膿腐脫落情況而定）。

（2）拖線撤除時間節(jié)點：①準(zhǔn)備撤除拖線前建議行腸道準(zhǔn)備（開塞露塞肛或清潔灌腸），控制排便；②待引流創(chuàng)面及環(huán)形絲線上無明顯膿性分泌物后，采用“分批撤線法”撤除絲線。撤線遵循以下原則：每2天撤線一次，按照5-3-2（即第一次5股，第二次3股，第三次2股）分批撤線。③視肉芽的生長情況決定是否以刮匙充分搔刮拖線段瘺管壁。撤線后創(chuàng)面可給予墊棉壓迫法，促進愈合。

（3）墊棉壓迫法：①自撤線開始之日起，配合“墊棉壓迫法”，直至肛瘺內(nèi)口和外口間創(chuàng)腔愈合，即臨床治愈為止。②墊棉壓迫法的應(yīng)用要點：應(yīng)根據(jù)瘺管走行方向受力并坐壓。一般需坐壓3天左右（每天坐壓時間應(yīng)累計＞5小時），在此過程中應(yīng)控制

四、術(shù)后管理

2. 注意事項

（1）拖線股數(shù)的界定：一般多采用10股醫(yī)用7-0絲線。若瘺管管徑＞1 cm以上、擬拖線部位為非管道狀結(jié)構(gòu)或呈不規(guī)則殘腔結(jié)構(gòu)，為到達最佳引流效果，可以增加絲線股數(shù)。

（2）拖線長度的界定：一般建議拖線在瘺管內(nèi)的長度應(yīng)以＜5 cm為宜。若擬拖線部位瘺管長度＞5 cm，建議將瘺管截斷，予以分段對口拖線處理。

（3）拖線保留時間的界定：根據(jù)?？漆t(yī)生觀察局部肉芽組織色澤（應(yīng)新鮮紅活）、分泌物的性狀（應(yīng)呈清亮透明粘稠狀態(tài)），可在術(shù)后第10天行超聲檢查，若檢查提示瘺管管徑＜0.5 cm，可以考慮撤除拖線，進行下一階段治療；若瘺管管徑＞0.5 cm，應(yīng)保持拖線引流至術(shù)后14天左右。強調(diào)需將超聲診斷與醫(yī)生的經(jīng)驗判斷相結(jié)合，靈活掌握拖線時間，在此只提供常規(guī)操作原則。

（4）若存在坐骨直腸深間隙、肛管后深間隙或肛提肌上間隙感染，可以聯(lián)合置管療法或其他療法。排便。③墊棉體積的界定：墊棉的長度應(yīng)不小于內(nèi)、外口之間距離的2/3；寬度應(yīng)不小于空腔的寬度。

五、拖線療法常見并發(fā)癥及處理原則

1. 疼痛

（1）原因：①皮膚切口設(shè)計過小，導(dǎo)致術(shù)后拖拉絲線時摩擦創(chuàng)緣；②術(shù)后未每日拖轉(zhuǎn)絲線，肉芽組織逐步填充管腔，導(dǎo)致后期拖轉(zhuǎn)時疼痛；③過晚撤除拖線，導(dǎo)致引流不暢，繼發(fā)感染而引起疼痛；④拖線結(jié)環(huán)過小，未呈松弛狀。

（2）處理原則：正確設(shè)計切口，保證引流通暢；每日換藥時，拖轉(zhuǎn)絲線，必要時沖洗；根據(jù)管腔閉合情況及分泌物情況，逐步撤除拖線。

2. 引流不暢

（1）原因：①切口設(shè)計不當(dāng)，無法有效引流；②術(shù)后換藥時未定期拖轉(zhuǎn)絲線，無法保證引流通暢。

（2）處理原則：正確設(shè)計手術(shù)切口；術(shù)后定期換藥，保證引流通暢。

3. 延遲愈合/假性愈合

（1）原因：①拖線未及時撤除，易造成異物刺激管壁，管腔局部再次上皮化形成，導(dǎo)致延遲愈合，影響管腔的及時愈合；②拖線過早全部撤除，創(chuàng)緣閉合，底部存在空腔。

（2）處理原則：規(guī)范化撤除拖線。