白 娟，魏伯俊，謝 洪

甲狀腺結(jié)節(jié)臨床常見，可以由多種甲狀腺疾病造成。隨著影像診斷技術(shù)的進(jìn)步、檢查的普及和人們對(duì)甲狀腺疾病的重視程度的增加，無癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)性病變的檢出率逐漸上升。通過觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為5%～10%[1]，超聲檢查則為30%～70%[2]。部分亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis, SAT)因缺乏典型的臨床癥狀或癥狀輕微，僅表現(xiàn)為無痛、質(zhì)硬結(jié)節(jié)，多經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，稱為非典型亞急性甲狀腺炎(atypical subacute thyroiditis， ASAT)[3-4]。由于ASAT的某些表現(xiàn)與甲狀腺癌極為相似，加之接診醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，常誤診，造成不必要的損失。因此，本文收集2013年1月—2019年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院收治的誤診為甲狀腺癌的11例ASAT的臨床資料，回顧性分析ASAT的臨床特點(diǎn)，探討誤診原因，從而提高臨床醫(yī)師的重視，避免過度治療。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男3例，女8例；年齡35～76歲，平均50歲；病程2 d～20余年，平均2.8年；合并橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀旁腺腺瘤、高血壓各1例。

1.2臨床表現(xiàn) ①癥狀與體征：無明顯癥狀且在體檢行B超檢查或查體時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)9例；頸部輕微疼痛2例。4例查體陽(yáng)性，即可觸及無痛、質(zhì)硬或質(zhì)韌腫物。②實(shí)驗(yàn)室檢查：1例因合并橋本甲狀腺炎，查血抗甲狀腺球蛋白抗體>600 U/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體>4000 U/ml；10例血三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素、促甲狀腺素及抗體均正常。③超聲檢查：甲狀腺形態(tài)、大小正常10例，患側(cè)甲狀腺直徑增大1例；一葉單發(fā)結(jié)節(jié)、一葉多發(fā)結(jié)節(jié)各1例，雙葉單發(fā)結(jié)節(jié)2例，雙葉多發(fā)結(jié)節(jié)7例；結(jié)節(jié)直徑0.3～1.7 cm；結(jié)節(jié)呈低回聲9例，呈混合性回聲、偏高回聲各1例；結(jié)節(jié)邊界模糊9例，其中無包膜3例，呈毛刺狀1例(圖1)；形態(tài)欠規(guī)則且結(jié)節(jié)縱橫比>1、內(nèi)部回聲欠均勻各3例；彈性系數(shù)最低為0.3，最高>5；可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲6例，結(jié)節(jié)伴鈣化1例。CDFI提示結(jié)節(jié)內(nèi)有豐富血流、結(jié)節(jié)內(nèi)有少量血流各1例，結(jié)節(jié)周邊有血流3例。超聲科醫(yī)師建議手術(shù)3例，建議行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查1例，建議密切或定期觀察4例。

圖1 非典型亞急性甲狀腺炎超聲檢查所見(女，42歲)右葉低回聲結(jié)節(jié)，大小為1.0 cm×0.7 cm，邊界模糊，呈毛刺狀，其內(nèi)可見豐富血流信號(hào)

1.3誤診疾病 11例均誤診為甲狀腺癌而采取手術(shù)治療，其中行甲狀腺單葉+峽部切除、甲狀腺單葉+峽部切除+對(duì)側(cè)腫物切除各3例，行甲狀腺部分切除2例，行單側(cè)腺葉次全切除、雙側(cè)腺葉次全切除、雙側(cè)腺葉全部切除各1例。11例術(shù)中肉眼所見均為實(shí)性結(jié)節(jié)，邊界不清，呈灰粉或灰白，質(zhì)硬或質(zhì)韌。

1.4確診及治療 術(shù)后病理檢查結(jié)果均為甲狀腺濾泡破壞伴多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)形成肉芽腫性炎，間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生，有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)，其中周邊呈結(jié)節(jié)性甲狀腺腫改變2例，伴濾泡上皮非典型增生、合并橋本甲狀腺炎的同時(shí)伴濾泡上皮生長(zhǎng)活躍各1例。術(shù)中冷凍病理與術(shù)后病理結(jié)果一致，確診為ASAT，術(shù)后均恢復(fù)較好，其中9例術(shù)后口服左甲狀腺素以控制甲狀腺功能，定期復(fù)查。

圖2 非典型亞急性甲狀腺炎病理檢查所見(HE染色×400，女，76歲)甲狀腺肉芽腫性炎，局部纖維化伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)

2 討論

ASAT又稱肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎和de Quervain甲狀腺炎，約占甲狀腺疾病的5%，男女比例為1∶3～1∶6，以40～50歲女性最多見[5]，是一種與病毒感染有關(guān)的自限性甲狀腺炎，常在上呼吸道感染數(shù)周后出現(xiàn)，并于2～3個(gè)月內(nèi)消退[5-7]。病毒破壞甲狀腺濾泡，使上皮崩解，基底膜碎裂，濾泡內(nèi)膠質(zhì)減少或消失，加之被破壞的濾泡內(nèi)有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，形成微小膿腫，進(jìn)一步發(fā)展可見組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞圍繞膠質(zhì)形成肉芽腫，后期則見成纖維細(xì)胞增生[8]。典型ASAT患者常表現(xiàn)為急性炎性反應(yīng)，如甲狀腺增大、中等硬度、觸痛顯著，血清甲狀腺激素水平和甲狀腺攝碘能力出現(xiàn)“分離現(xiàn)象”。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，ASAT分為3期，即甲狀腺毒癥期、甲狀腺功能減退期及恢復(fù)期[5]。然而，部分患者并未完全恢復(fù)，炎性慢性化，遺留局灶結(jié)節(jié)性病變，原因可能為炎性損害較重，導(dǎo)致甲狀腺基本支架結(jié)締組織破壞而難以修復(fù)，進(jìn)而走向慢性[9]。Benker等[10]對(duì)36例ASAT隨訪4年，超聲檢查發(fā)現(xiàn)7例可探查到局部低回聲區(qū)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)可出現(xiàn)于疾病早期，先于疾病癥狀的發(fā)生[11]。因此，ASAT是SAT發(fā)展的某一階段還是某一獨(dú)立病癥仍未知。

通過回顧性分析11例ASAT誤診病例的臨床特點(diǎn)，分析誤診原因如下：①缺乏特征性臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽痛、甲狀腺區(qū)疼痛等，僅表現(xiàn)為無痛、質(zhì)硬或質(zhì)韌結(jié)節(jié)，且多經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查亦無特異性表現(xiàn)，進(jìn)而誤診。②雖然超聲是診斷及鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要檢查方式，但是較難分辨ASAT與甲狀腺癌，且局限性ASAT的低回聲區(qū)與早期甲狀腺癌不易鑒別[12]。迄今為止，關(guān)于鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲診斷研究較多，綜合以往報(bào)道，發(fā)現(xiàn)惡性病變超聲特征為邊界不清晰、低回聲、內(nèi)部回聲不均勻、微鈣化、形態(tài)不規(guī)則、結(jié)節(jié)縱橫比>1、單發(fā)病灶、血供豐富、頸部淋巴結(jié)易轉(zhuǎn)移等[13-14]。本文甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)為低回聲9例，混合性回聲、偏高回聲各1例；結(jié)節(jié)邊界模糊9例，其中無包膜3例，呈毛刺狀1例；形態(tài)欠規(guī)則且結(jié)節(jié)縱橫比>1、內(nèi)部回聲欠均勻各3例；可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲6例，結(jié)節(jié)伴鈣化1例，與Pan等[15]針對(duì)ASAT與甲狀腺癌超聲征象的對(duì)比研究結(jié)果一致，兩者的超聲特點(diǎn)存在一定的重疊。此外，超聲彈性成像技術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用，因組織的病變程度與其硬度有關(guān)，運(yùn)用超聲彈性成像技術(shù)有利于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別。本研究彈性系數(shù)最低0.3，最大>5，彈性系數(shù)增高考慮與結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化、炎性長(zhǎng)期刺激使結(jié)節(jié)自身及周圍組織硬度變大或纖維結(jié)締組織增生有關(guān)[16]。筆者發(fā)現(xiàn)ASAT易造成彈性成像假陽(yáng)性。有研究發(fā)現(xiàn)因腫瘤新生血管及動(dòng)靜脈瘺的形成，CDFI顯示腫瘤內(nèi)部血流信號(hào)豐富，而邊緣信號(hào)缺乏，這一特征與ASAT的CDFI表現(xiàn)相反[12]。本文1例雙葉結(jié)節(jié)CDFI顯示內(nèi)部有豐富血流。③11例結(jié)節(jié)術(shù)中肉眼所見均為灰粉或灰白、質(zhì)硬或質(zhì)韌的實(shí)性結(jié)節(jié)，與甲狀腺癌難以區(qū)分。ASAT由于濾泡增生和纖維組織收縮引起濾泡變形，結(jié)合肉眼所見易誤診為甲狀腺硬化性腺癌[17]。④若合并其他甲狀腺病變，特別是多種結(jié)節(jié)病變并存時(shí)，更增加了診斷難度。趙吉生等[18]分析372例ASAT，其中6例并發(fā)甲狀腺癌，發(fā)病率為1.61%。筆者在臨床工作中也遇到癌結(jié)節(jié)周圍為ASAT的病例，未碰到炎性結(jié)節(jié)與癌結(jié)節(jié)同時(shí)存在的患者，亦未見相關(guān)報(bào)道，但不能排除這種情況的存在，超聲科醫(yī)師需重視對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)的觀察。

為減少誤診誤治，建議相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者做好以下措施：①外科醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)ASAT的認(rèn)識(shí)，注意病史的采集，對(duì)于曾經(jīng)出現(xiàn)過咽痛及頸部疼痛的患者，需要高度重視。②超聲科醫(yī)師對(duì)ASAT結(jié)節(jié)與甲狀腺癌結(jié)節(jié)要做更細(xì)化的超聲對(duì)比研究。Pan等[15]研究發(fā)現(xiàn)ASAT結(jié)節(jié)可出現(xiàn)回聲向心性降低，敏感度21.8%，特異度100%。李媛等[19]發(fā)現(xiàn)由于病變處有彌漫性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，ASAT較甲狀腺癌更易出現(xiàn)邊界模糊，考慮邊界模糊更傾向于ASAT的診斷。隨著高分辨超聲的應(yīng)用，有學(xué)者提出結(jié)節(jié)邊緣呈鋸齒狀提示為惡性結(jié)節(jié)的敏感度為48.3%，特異度為91.8%[20]。雖然ASAT內(nèi)可有散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，但簇狀少見[21]。馬云初與李美愛[22]認(rèn)為實(shí)時(shí)彈性成像上局限性ASAT病灶與周圍組織沒有截然的色彩分界，與甲狀腺癌病灶與周圍組織有截然的分界不同。如今三維成像、超聲造影等新成像技術(shù)是否對(duì)兩種病變結(jié)節(jié)的鑒別診斷存在一定的優(yōu)勢(shì)，目前尚無此方面報(bào)道。③超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是一種簡(jiǎn)單、安全、可靠、經(jīng)濟(jì)、有效的區(qū)別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的方法，雖然有時(shí)因取材數(shù)量有限，存在一定的假陰性率，但是有助于避免甲狀腺結(jié)節(jié)的過度手術(shù)治療，亦有利于制定合適的手術(shù)方案[23]。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可以輔助鑒別診斷SAT與其他甲狀腺疾病[24]，提示臨床醫(yī)師應(yīng)更好地利用該項(xiàng)技術(shù)。SAT細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果因疾病的不同階段而不同[25-26]，形成結(jié)節(jié)病變的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查顯示含有大量的多核巨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、少量不明顯的濾泡細(xì)胞及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的纖維組織，而乳頭狀癌的濾泡細(xì)胞會(huì)表現(xiàn)出典型的核特征，可與之相鑒別[11]。

ASAT為自限性疾病，預(yù)后良好。輕型ASAT使用非甾體類抗炎藥，中、重型ASAT使用糖皮質(zhì)激素，少數(shù)患者出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)[5]，一般不需要手術(shù)治療。張德恒[9]認(rèn)為單純藥物治療ASAT時(shí)，其慢性化病灶易形成肉芽腫，難以消退，故手術(shù)切除局部病變時(shí)力求保留相對(duì)較健康的腺體，且其對(duì)12例ASAT術(shù)后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，證實(shí)炎性病變易控制，推測(cè)雖然ASAT可并發(fā)甲狀腺癌，但兩者是否有關(guān)聯(lián)仍有待研究。此外，甲狀腺良性病變要定期隨訪，只有與其他病變并存或診斷困難時(shí)方可行手術(shù)治療，盡量做到局部切除，避免患者終身服藥，但多發(fā)結(jié)節(jié)或單發(fā)直徑過小的結(jié)節(jié)難以做到腺葉的部分切除。Ranganath等[27]主張如果一側(cè)腺葉有可疑結(jié)節(jié)時(shí)，作為診斷性評(píng)估可行單側(cè)腺葉加峽部切除手術(shù)。

綜上所述，非典型ASAT與甲狀腺癌臨床表現(xiàn)相似，難以鑒別，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ASAT的認(rèn)識(shí)，及時(shí)行超聲對(duì)比研究，提高診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)加強(qiáng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的使用，避免誤診及過度治療。