秦立霞，李 芳，趙會海

無菌體液(如血液、胸腹腔積液、膽汁、腦脊液等，不包括尿液)感染是臨床常見的感染之一，及時明確病原菌類型能有效控制感染，減少抗菌藥物的誤用與濫用，改善預后。本文回顧性分析感染性無菌體液的細菌分布和耐藥性情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供科學依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集2018年1—12月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院住院患者的感染性無菌體液陽性標本420份進行病原微生物檢驗，其中男255例，女165例；年齡3～90歲，平均46.5歲；疾病類型為單純發(fā)熱145例，呼吸道感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染各27例，膽囊炎伴膽囊結石40例，外傷99例，燒傷82例；采集血液172份，膿液82份，腹腔積液75份，膽汁40份，腦脊液27份，胸腔積液19份，引流液4份，關節(jié)腔積液1份。

1.2儀器與試劑 哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板購于鄭州安圖生物工程股份有限公司，采用法國梅里埃生產(chǎn)的BacT/Alert 3D血培養(yǎng)儀，使用珠海美華醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的MA120微生物鑒定藥敏分析儀、細菌加樣儀和細菌濁度儀，質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922及腸球菌ATCC29212。

1.3檢測方法 嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[1]進行感染性無菌體液標本的采集與細菌分離培養(yǎng)，根據(jù)MA120微生物鑒定藥敏分析儀操作說明書進行菌株鑒定和藥敏試驗，采用最低抑菌濃度法判定藥物敏感度，依據(jù)2017版臨床實驗標準化協(xié)會制定的相關標準來判讀藥敏結果[2]。

1.4統(tǒng)計學分析 采用WHONET 5.6統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，以率(%)表示。

2 結果

2.1細菌分布情況 所有患者均首次分離菌株，共檢出菌株435株，其中革蘭陽性球菌147株；革蘭陰性桿菌271株，其中腸桿菌科細菌(主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌、黏質(zhì)沙雷菌和陰溝腸桿菌等)211株，非發(fā)酵菌(主要包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌等)60株；真菌17株。感染性無菌體液常見病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸球菌。見表1。

表1 420份感染性無菌體液細菌分布情況

2.2不同類型的感染性無菌體液細菌分布情況 血液檢出菌株172株，常見病原菌為大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及肺炎克雷伯菌；膿液檢出菌株82株，常見病原菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌；腹腔積液檢出菌株75株，膽汁檢出菌株55株，腹腔積液和膽汁常見病原菌為大腸埃希菌和腸球菌，考慮與特定部位有關；腦脊液檢出菌株27株，常見病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌；胸腔積液檢出菌株19株；引流液檢出菌株4株，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、其他革蘭陰性桿菌和凝固酶陰性葡萄球菌各1株；關節(jié)腔液檢出金黃色葡萄球菌1株。見表2～表7。

2.3細菌耐藥性分析

2.3.1大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥性分析：感染性無菌體液標本產(chǎn)超光譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases, ESBL)大腸埃希菌檢出率為50.00%(44/88)，大腸埃希菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率>90%，未見其對亞胺培南和美羅培南耐藥；產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌檢出率為13.73%(7/51)，肺炎克雷伯菌對阿米卡星、妥布霉素的敏感率>90%，未見其對氨芐西林耐藥。見表8。

表2 172份血液標本細菌分布情況

表3 82份膿液標本細菌分布情況

表4 75份腹腔積液標本細菌分布情況

表5 40份膽汁標本細菌分布情況

表6 27份腦脊液標本細菌分布情況

表7 19份胸腔積液標本細菌分布情況

2.3.2金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥性分析：感染性無菌體液標本耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢出率為52.78%(19/36)，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌檢出率為63.83%(30/47)。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌均未對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、達托霉素、多西環(huán)素、呋喃妥因及米諾環(huán)素耐藥，同時對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率較高，但凝固酶陰性葡萄球菌對復方新諾明和氯霉素的耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌。見表9。

表8 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥性分析

2.3.3銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥性分析：感染性無菌體液標本鮑曼不動桿菌廣泛耐藥株的檢出率為86.67%(13/15)，銅綠假單胞菌廣泛耐藥株的檢出率為26.09%(6/23)。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌均未對多黏菌素E、多黏菌素B耐藥，但鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，銅綠假單胞菌對多數(shù)抗菌藥物較為敏感。見表10。

2.3.4屎腸球菌和糞腸球菌對抗菌藥物的耐藥性分析：感染性無菌體液標本檢出的屎腸球菌和糞腸球菌均未對利奈唑胺、達托霉素及萬古霉素耐藥，但糞腸球菌對呋喃妥因、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氨芐西林及青霉素的耐藥率明顯低于屎腸球菌，但其對氯霉素、米諾環(huán)素、鏈霉素高耐和四環(huán)素的耐藥率顯著高于屎腸球菌。見表11。

表9 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥性分析

表10 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥性分析

表11 屎腸球菌和糞腸球菌對抗菌藥物的耐藥性分析

3 討論

本研究數(shù)據(jù)顯示，感染性無菌體液標本病原菌以革蘭陰性桿菌為主(62.30%)，其中腸桿菌科細菌占48.51%，非發(fā)酵菌占13.79%。感染性無菌體液常見病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸球菌，與朱任媛等[3]結果基本一致。感染性無菌體液標本中血液標本最多見，其次為膿液、腹腔積液、膽汁及腦脊液。血液常見病原菌為大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及肺炎克雷伯菌，與相關研究結論相符[4-10]。膿液常見病原菌為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌；腹腔積液和膽汁常見病原菌均為大腸埃希菌和腸球菌；腦脊液以凝固酶陰性葡萄球菌為主，尤其以表皮葡萄球菌最多見，是由于表皮葡萄球菌是寄居皮膚的正常菌群，如果消毒不徹底或操作不當極易引起污染。因此，應結合患者臨床表現(xiàn)，考慮是否出現(xiàn)標本污染，謹慎使用抗菌藥物[11-12]。

感染性無菌體液標本產(chǎn)ESBL大腸埃希菌的檢出率為50.00%，與2014年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測結果一致[13]。本研究大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星的敏感率>90%，對氨芐西林、哌拉西林、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢唑啉、頭孢克洛、四環(huán)素、復方新諾明的耐藥率>60%，對環(huán)丙沙星和諾氟沙星的耐藥率>50%，未對亞胺培南和美羅培南耐藥；產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌檢出率為13.73%，肺炎克雷伯菌對阿米卡星和妥布霉素的敏感率>90%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為13.73%和15.69%。碳青霉烯類抗菌藥物對腸桿菌科仍保持最高活性，但隨著該類藥物在臨床的廣泛使用，耐碳青霉烯類腸桿菌科的出現(xiàn)對臨床抗菌治療構成了嚴重威脅[14-15]。耐碳青霉烯類抗菌藥物的主要作用機制是產(chǎn)ESBL或引發(fā)孔蛋白缺失及AmpC超量表達[14-17]。有研究報道，耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌對多黏菌素仍較敏感[18]。

本研究感染性無菌體液標本耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢出率為52.78%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌檢出率為63.83%，并且金黃色葡萄球菌對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率較高，對氨基糖苷類和喹諾酮類藥物的耐藥率較低，可能與醫(yī)院氨基糖苷類和喹諾酮類藥物使用量少有關。本研究金黃色葡萄球菌對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率均高于凝固酶陰性葡萄球菌，但凝固酶陰性葡萄球菌對復方新諾明和氯霉素的耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌，且金黃色葡萄球菌對紅霉素、阿奇霉素的耐藥率均≥70%，故不建議臨床經(jīng)驗用藥。此外，本研究金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌均未對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、達托霉素、多西環(huán)素、呋喃妥因及米諾環(huán)素耐藥。

本研究感染性無菌體液標本鮑曼不動桿菌廣泛耐藥株的檢出率為86.67%，明顯高于銅綠假單胞菌廣泛耐藥株的檢出率。目前泛耐藥鮑曼不動桿菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，給臨床治療帶來了困難。本研究鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均>50%，但耐藥率低于劉爽等[19]研究結果。鮑曼不動桿菌可引起多部位及多系統(tǒng)感染，耐藥機制主要與產(chǎn)生藥物滅活酶、藥物作用靶位改變、主動外排系統(tǒng)啟動、膜通透性降低等因素有關[20-21]。銅綠假單胞菌對大部分抗菌藥物的敏感率>70%，且對美羅培南和阿米卡星的耐藥率較低。此外，本研究未檢出對多黏菌素E、多黏菌素B耐藥的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌。

本研究感染性無菌體液標本檢出的糞腸球菌對呋喃妥因、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氨芐西林及青霉素的耐藥率明顯低于屎腸球菌，但其對氯霉素、米諾環(huán)素、鏈霉素高耐和四環(huán)素的耐藥率顯著高于屎腸球菌，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、達托霉素及萬古霉素耐藥的屎腸球菌和糞腸球菌。

隨著臨床超廣譜類抗菌藥物的大量使用，造成耐藥菌分離率不斷增加，尤其是廣泛耐藥腸桿菌科和鮑曼不動桿菌已對臨床造成嚴重威脅，醫(yī)院應引起高度重視。此外，醫(yī)務人員要高度重視防控多重耐藥菌，其中高危患者的主動篩查、及早隔離、嚴格手衛(wèi)生、嚴格診療設備及環(huán)境物表清潔消毒、合理使用抗菌藥物對預防與控制多重耐藥菌尤為重要。