李寶蕓，馬成龍，王 鵬，李少輝

腦梗死是臨床常見(jiàn)腦血管疾病，是腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧，進(jìn)而發(fā)生壞死、軟化形成梗死灶，約占全部腦卒中的80%以上，致殘率及復(fù)發(fā)率極高，為危害我國(guó)中老年人身體健康和生命安全的主要疾病之一[1]。有研究證實(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化是引起腦梗死的常見(jiàn)病因[2]，同時(shí)長(zhǎng)期高血壓可引起心血管重構(gòu)，故心血管功能異常在一定程度上反映腦血管病變程度[3-4]。有學(xué)者報(bào)道左心室形態(tài)異常與腦梗死有明顯的相關(guān)性[5]。劉莉和葉鵬[6]發(fā)現(xiàn)左心室肥厚與腦梗死的發(fā)生有關(guān)。本研究評(píng)價(jià)腦梗死復(fù)發(fā)患者的左心室局部室壁情況，分析左心室局部室壁異常與腦梗死復(fù)發(fā)的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1—10月寶雞市中心醫(yī)院收治的腦梗死215例，其中男92例，女123例；年齡40～78(64.13±8.82)歲；合并高血壓128例，糖尿病84例，高脂血癥67例；入院后均予相應(yīng)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為腦梗死，符合“中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015”[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者依從性好，對(duì)本研究知情且自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦卒中者；②既往出現(xiàn)心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌或免疫系統(tǒng)疾病者；③合并腫瘤、感染者；④服用影響心臟自主神經(jīng)功能藥物者；⑤明確診斷為先天性心臟病或有心房顫動(dòng)史者；⑥出院后未遵醫(yī)囑服用抗血小板聚集藥物者。隨訪18個(gè)月，根據(jù)腦梗死有無(wú)復(fù)發(fā)，分為腦梗死復(fù)發(fā)組(復(fù)發(fā)組，n=50)與腦梗死未復(fù)發(fā)組(未復(fù)發(fā)組，n=165)。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2觀察指標(biāo) 所有患者均于確診腦梗死24 h內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查，并檢測(cè)腦利鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)、血壓及血生化相關(guān)指標(biāo)水平。

1.2.1血壓檢測(cè)：囑患者于安靜狀態(tài)下(室內(nèi)溫度20℃)休息10～15 min，檢查前不做體位變動(dòng)，測(cè)量人體肱動(dòng)脈血壓，根據(jù)Kotkoff第Ⅰ音和第Ⅴ音(消失音)確定收縮壓和舒張壓，重復(fù)測(cè)量2次，取平均值。

1.2.2血生化相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：所有患者均抽取空腹肘靜脈血3 ml，采用LX20全自動(dòng)生化儀(美國(guó)Beckman Coulter公司生產(chǎn))檢測(cè)甘油三酯(triglyceride， TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol， LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol， HDL-C)及空腹血糖(fasting blood glucose， FBG)。

1.2.3BNP檢測(cè)：兩組均抽取空腹肘靜脈血3 ml，采用E601電化學(xué)發(fā)光分析儀(瑞士羅氏公司生產(chǎn))檢測(cè)BNP水平。

1.2.4超聲心動(dòng)圖檢查：選擇iE33超聲心動(dòng)圖檢查儀(美國(guó)飛利浦公司生產(chǎn))，取左側(cè)臥位，在平靜呼吸狀態(tài)下采集左心室局部室壁功能相關(guān)指標(biāo)，即取胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面，于舒張末期二尖瓣腱索水平測(cè)量左心室內(nèi)徑及室間隔與左心室后壁厚度，在收縮末期主動(dòng)脈竇上緣1 cm處測(cè)量主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑；取心尖四腔觀，于二尖瓣瓣尖1 cm處測(cè)量二尖瓣口舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣?E)和二尖瓣口舒張晚期血流峰值速度(A)，計(jì)算E/A；取左心室短軸觀，將取樣線置于二尖瓣腱索水平，根據(jù)M型超聲Teichholz法測(cè)量收縮末期和舒張末期左心室容積，記錄每搏輸出量及左心室射血分?jǐn)?shù)，同時(shí)根據(jù)心率計(jì)算心輸出量，均測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。計(jì)算左心室心肌重量指數(shù)(left ventricular myocardial mass index， LVMI)，即連續(xù)測(cè)量3個(gè)心臟搏動(dòng)周期的舒張末期左心室內(nèi)徑、舒張末期室間隔厚度、左心室后壁厚度，取平均值，根據(jù)Deiereux的心室重量(left ventricular myocardial mass index，LVM)校正公式計(jì)算LVMI。LVMI=LVM/體表面積。

2 結(jié)果

2.1血壓與血生化相關(guān)指標(biāo)比較 兩組HDL-C、FBG水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與未復(fù)發(fā)組比較，復(fù)發(fā)組收縮壓、舒張壓、TG、LDL-C水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 腦梗死有無(wú)復(fù)發(fā)的兩組血壓與血生化相關(guān)指標(biāo)比較

注：TG指甘油三酯，LDL-C指低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C指高密度脂蛋白膽固醇，F(xiàn)BG指空腹血糖

2.2BNP與左心室局部室壁功能相關(guān)指標(biāo)比較 兩組左心室內(nèi)徑、心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與未復(fù)發(fā)組比較，復(fù)發(fā)組BNP、LVMI水平升高，左心室后壁厚度、室間隔厚度及主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑增大，每搏輸出量、心輸出量、左心室射血分?jǐn)?shù)及E/A降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 腦梗死有無(wú)復(fù)發(fā)的兩組BNP與左心室局部室壁功能相關(guān)指標(biāo)比較

注：BNP指腦利鈉肽，LVMI指左心室心肌重量指數(shù)，E指二尖瓣口舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣龋珹指二尖瓣口舒張晚期血流峰值速度

2.3BNP與左心室局部室壁功能相關(guān)異常指標(biāo)發(fā)生率比較 兩組LVMI升高、左心室內(nèi)徑擴(kuò)大、主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑增大、左心室射血分?jǐn)?shù)降低、E/A下降的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與未復(fù)發(fā)組比較，復(fù)發(fā)組BNP水平上升、左心室后壁增厚、室間隔增厚的發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 腦梗死有無(wú)復(fù)發(fā)的兩組BNP與左心室局部室壁功能相關(guān)異常指標(biāo)發(fā)生率比較[例(%)]

注：BNP指腦利鈉肽，LVMI指左心室心肌重量指數(shù)，E指二尖瓣口舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣?，A指二尖瓣口舒張晚期血流峰值速度

2.4影響腦梗死復(fù)發(fā)的多因素分析 以腦梗死是否復(fù)發(fā)為應(yīng)變量，以BNP、左心室后壁厚度、室間隔厚度為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BNP水平上升、左心室后壁增厚、室間隔增厚是腦梗死復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 影響腦梗死復(fù)發(fā)的多因素logistic回歸分析

注：BNP指腦利鈉肽

2.5BNP、左心室后壁厚度及室間隔厚度預(yù)測(cè)腦梗死復(fù)發(fā)的臨床價(jià)值 ROC曲線分析顯示，室間隔厚度預(yù)測(cè)腦梗死復(fù)發(fā)的曲線下面積最大、敏感度最高，左心室后壁厚度預(yù)測(cè)腦梗死復(fù)發(fā)的特異度最高。見(jiàn)表5、圖1。

表5 BNP、左心室后壁厚度及室間隔厚度預(yù)測(cè)腦梗死復(fù)發(fā)的臨床價(jià)值

注：BNP指腦利鈉肽，ROC指受試者工作特征

圖1 BNP、左心室后壁厚度及室間隔厚度預(yù)測(cè)腦梗死復(fù)發(fā)的ROC曲線分析

注：BNP指腦利鈉肽，ROC指受試者工作特征

3 討論

長(zhǎng)期高血壓可對(duì)靶器官造成損害，且原發(fā)性高血壓是腦梗死發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8-10]。左心室室壁功能異常是高血壓心臟病的主要表現(xiàn)，也是導(dǎo)致高血壓并發(fā)癥及不良預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素[11]。左心室肥厚程度可反映高血壓的嚴(yán)重性。Bang等[12]應(yīng)用心臟彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)高血壓伴左心室肥厚患者較單純性高血壓患者更易發(fā)生腦梗死，表明高血壓可導(dǎo)致心肌肥厚等心室重構(gòu)，其不僅是高血壓并發(fā)癥，亦是獨(dú)立于高血壓之外與冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、腦卒中等疾病密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組收縮壓、舒張壓、TG、LDL-C水平顯著高于未復(fù)發(fā)組，與多項(xiàng)研究結(jié)果相符[13-14]，說(shuō)明血壓升高可加重心臟負(fù)荷，引發(fā)腦部小動(dòng)脈痙攣、缺血，并且血壓持續(xù)升高易導(dǎo)致腦梗死。TG水平上升可致血液游離脂肪酸水平升高，使多余的脂肪酸沉積于血管，進(jìn)而誘導(dǎo)血栓形成，若血栓形成于腦動(dòng)脈則引起腦梗死；LDL-C水平升高可沉積于心、腦等部位的血管動(dòng)脈壁中，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，阻塞血管，增加腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組LVMI、左心室后壁厚度、室間隔厚度顯著大于未復(fù)發(fā)組；多因素logistic回歸分析顯示，左心室后壁增厚、室間隔增厚是影響腦梗死復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；ROC曲線分析顯示，左心室后壁厚度、室間隔厚度預(yù)測(cè)腦梗死復(fù)發(fā)的曲線下面積分別為0.750、0.830，Cut-off分別為10.275、11.515，敏感度分別為64.00%、88.00%，特異度分別為77.60%、63.60%，表明左心室后壁厚度、室間隔厚度與腦梗死復(fù)發(fā)密切相關(guān)，可將其作為腦梗死復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。王艷等[15]研究認(rèn)為腦卒中與左心室肥厚關(guān)系密切，經(jīng)β受體阻滯劑抗高血壓治療后，左心室肥厚程度減輕，自發(fā)性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，提示左心室肥厚是腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素，減輕左心室肥厚程度對(duì)于預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)具有積極作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組BNP水平顯著高于未復(fù)發(fā)組，多因素logistic回歸分析顯示BNP水平升高是影響腦梗死復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而ROC曲線分析顯示BNP預(yù)測(cè)腦梗死復(fù)發(fā)的曲線下面積為0.823，Cut-off為84.225，敏感度、特異度分別為80.00%、66.70%，表明BNP與腦梗死復(fù)發(fā)密切相關(guān)，亦可將其作為腦梗死復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，究其原因?yàn)锽NP是在血容量增加及壓力刺激下，由心室肌細(xì)胞分泌的神經(jīng)激素，可反映心室過(guò)勞，對(duì)維持細(xì)胞滲透壓、機(jī)體水鹽代謝及血壓穩(wěn)定等具有重要作用，亦可作為臨床評(píng)價(jià)心臟功能的重要標(biāo)志物[16-17]。

經(jīng)上述研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，左心室局部室壁功能異常與腦梗死復(fù)發(fā)關(guān)系密切，其作用機(jī)制如下[18-20]：①左心室局部室壁功能異常者出現(xiàn)心肌收縮力減弱、心室擴(kuò)大及骨骼肌能量不足，進(jìn)而影響患者活動(dòng)；②左心室局部室壁功能異常者內(nèi)皮功能受損，增加了外周血管阻力，促進(jìn)了單核細(xì)胞和血小板對(duì)內(nèi)皮組織的黏附作用，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，損傷部位出現(xiàn)血栓形成或血栓栓塞；③左心室局部室壁功能異常者多存在凝血及纖溶系統(tǒng)激活，通過(guò)改變凝血、纖溶系統(tǒng)各因子的表達(dá)和功能以促進(jìn)腦血栓形成，從而參與腦梗死的發(fā)生和發(fā)展；④左心室局部室壁功能異常者紅細(xì)胞所處環(huán)境的pH值降低，紅細(xì)胞膜彈性降低、硬度增加、變形能力減弱，促使血液黏度增加、血流阻力升高，從而影響動(dòng)脈血壓及微循環(huán)灌注，進(jìn)而促進(jìn)腦梗死的發(fā)生、發(fā)展并直接影響預(yù)后。然而，由于本研究樣本量較少，仍需更多大數(shù)據(jù)研究以證實(shí)本研究結(jié)果。

綜上所述，左心室局部室壁功能異常與腦梗死復(fù)發(fā)關(guān)系密切，可將左心室后壁厚度、室間隔厚度作為腦梗死復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，同時(shí)積極控制血壓，合理使用藥物防治心肌重構(gòu)，改善心功能，以降低腦梗死復(fù)發(fā)率。