張亞美，王 敬，羅 珊，吳艷萍，孫臥林，董 雨，王 娟

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性退行性關(guān)節(jié)病變，常發(fā)生于老年人群。隨著我國人口老齡化的加劇，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[1]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨缺失或變性，可引發(fā)較為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛或畸形，嚴(yán)重者發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙，甚至膝關(guān)節(jié)功能喪失。目前臨床采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，對減輕患者慢性疼痛、矯正畸形、恢復(fù)關(guān)節(jié)運動功能、提升生活質(zhì)量具有確切效果，但術(shù)后早期疼痛劇烈，不僅影響早期功能鍛煉，還對患者的生理及心理造成傷害，影響患者生活質(zhì)量，因此，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛成為臨床關(guān)注的焦點[2]。超前鎮(zhèn)痛通過圍術(shù)期減少有害刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化，以抑制神經(jīng)可塑性變化，從而達到創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛和減少鎮(zhèn)痛藥物使用的目的[3]。帕瑞昔布具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱的作用，但其用于大型骨科手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛及對炎性因子的影響的相關(guān)報道較少見[4]。本研究觀察帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果及對炎性因子的影響，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年10月—2018年10月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎78例，其中男45例，女33例；年齡54～80(68.38±6.02)歲；病程6～15(12.89±2.95)年；患膝側(cè)別為左側(cè)41例，右側(cè)37例；合并糖尿病30例，高血壓25例；體質(zhì)量指數(shù)22～28(25.17±2.45)kg/m2；術(shù)前美國特種外科醫(yī)院評分為32～51(41.95±6.43)分。根據(jù)是否采用超前鎮(zhèn)痛方法，分為觀察組(n=38)和對照組(n=40)。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

表1 是否采用超前鎮(zhèn)痛方法的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎兩組一般資料比較

注：觀察組術(shù)前給予帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛，對照組術(shù)前未予超前鎮(zhèn)痛

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國2007年版“骨關(guān)節(jié)炎診治指南”制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②具有行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證；③均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷；④術(shù)前膝關(guān)節(jié)評分<60分；⑤美國麻醉協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑥年齡54～80歲，性別不限；⑦均對本研究知情且簽署知情同意書；⑧臨床資料完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①采用非人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；②有嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管疾病、惡性腫瘤者；③合并凝血功能障礙者；④存在認(rèn)知功能障礙者；⑤術(shù)前1周使用非甾體類抗菌藥物及鎮(zhèn)痛藥物者；⑥對本研究藥物過敏者；⑦臨床資料欠缺者。

1.3治療方法 所有患者進入手術(shù)室后均建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征，同時觀察組于麻醉誘導(dǎo)前30 min給予帕瑞昔布(美國輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20080045)40 mg加入0.9%氯化鈉注射液5 ml靜脈注射，對照組術(shù)前不行超前鎮(zhèn)痛。兩組麻醉方法均為喉罩插管靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)藥物依次為咪達唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10980025)0.1 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20054171)0.4 μg/kg、丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20040079)1 mg/kg、順苯阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20060869)0.2 mg/kg，均行機械通氣，參數(shù)設(shè)置為呼吸12/min、潮氣量8～10 ml/kg，術(shù)中吸入1%～2%七氟烷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20173007)，維持麻醉藥物為丙泊酚3 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，麻醉深度維持腦電雙頻指數(shù)40～60、呼氣末二氧化碳分壓<45 mmHg。手術(shù)均由同一組麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師進行，采用膝關(guān)節(jié)前正中入路行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)畢使用彈力繃帶加壓包扎，留置引流管。術(shù)后蘇醒即刻接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled analgesia， PCA)進行鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛液成分為舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊(瑞陽制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20060460)10 mg+0.9%氯化鈉注射液至120 ml，泵注速度2 ml/h，按壓一次1 ml，自控給液間隔時間15 min。術(shù)后疼痛難耐者給予曲馬多注射液(浙江九旭藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20023536)100 mg靜脈滴注或曲馬多片(廣西有盛堂制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20067597)100 mg口服，每日不超過2次。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1術(shù)后疼痛程度評估：兩組均于術(shù)后6、12、24 h靜息狀態(tài)下采用視覺模擬評分(visual analog scale， VAS)[6]評估疼痛程度，總分0～10分，即0分為無痛；1～4分為輕微疼痛，但能忍受；4～7分為疼痛影響睡眠，但尚能忍受；7～10分為強烈疼痛且疼痛難忍。分值越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4.2鎮(zhèn)痛藥物使用情況：記錄兩組術(shù)后24 h PCA按壓次數(shù)與曲馬多使用量。

1.4.3炎性因子相關(guān)指標(biāo)檢測：兩組于術(shù)前和術(shù)后6、12、24 h采集肘靜脈血8 ml，以4000 r/min的速度離心10 min，留取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附夾心法測定白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α的水平，試劑盒購自上?？道噬锟萍脊?，操作按照說明書進行。

1.4.4不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄兩組術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生情況，如惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、嗜睡等。

2 結(jié)果

2.1VAS比較 與對照組比較，觀察組術(shù)后6、12、24 h的VAS降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組、對照組組內(nèi)VAS比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.968、P=0.035，F(xiàn)=4.125、P=0.029)。見表2。

表2 是否采用超前鎮(zhèn)痛方法的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎兩組視覺模擬評分比較分)

注：觀察組術(shù)前給予帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛，對照組術(shù)前未予超前鎮(zhèn)痛

2.2鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 與對照組比較，觀察組PCA按壓次數(shù)及曲馬多使用量均減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 是否采用超前鎮(zhèn)痛方法的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

注：觀察組術(shù)前給予帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛，對照組術(shù)前未予超前鎮(zhèn)痛；PCA指自控鎮(zhèn)痛泵

2.3炎性因子相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前IL-6、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組術(shù)后6、12、24 h的IL-6、TNF-α水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組IL-6、TNF-α水平均是逐漸升高至高峰后降低。見表4。

表4 是否采用超前鎮(zhèn)痛方法的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎兩組炎性因子相關(guān)指標(biāo)比較

注：觀察組術(shù)前給予帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛，對照組術(shù)前未予超前鎮(zhèn)痛；IL-6指白細胞介素-6，TNF-α指腫瘤壞死因子-α

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組、對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為7.89%、27.50%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.964，P=0.016)。見表5。

表5 是否采用超前鎮(zhèn)痛方法的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

注：觀察組術(shù)前給予帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛，對照組術(shù)前未予超前鎮(zhèn)痛；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為退行性關(guān)節(jié)病變，多見于中老年人，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、有彈響等，若得不到及時治療會引發(fā)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形，甚至殘疾[7]。近年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年升高，使患者行動受限，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。目前，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常用方法，具有較好的治療效果，不但能有效矯正關(guān)節(jié)畸形，還可改善膝關(guān)節(jié)功能[8]。然而，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的炎性反應(yīng)并釋放致痛物質(zhì)，引發(fā)術(shù)后疼痛，影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[9]。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛有助于降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)引發(fā)的炎性反應(yīng)，減少組織滲出及水腫，降低圍術(shù)期隱性與顯性出血量，促進創(chuàng)面愈合，加速患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)[10]。

帕瑞昔布為新型非甾體抗炎藥，具有鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎的作用，適用于急慢性炎性關(guān)節(jié)炎的疼痛管理[11]。帕瑞昔布是伐地昔布的前體藥物，一方面通過抑制外周和中樞的環(huán)氧合酶2的活性以減少前列腺素合成，減輕外周和中樞敏感化；另一方面通過降低術(shù)后炎性反應(yīng)、縮短炎性反應(yīng)持續(xù)時間以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[12]。目前帕瑞昔布已用于多種手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛[13]。有文獻報道，術(shù)前給予帕瑞昔布能有效減輕患者術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6、12、24 h的VAS均低于對照組，且觀察組術(shù)后24 h的PCA按壓次數(shù)及曲馬多使用量亦少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。說明帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛能有效減輕行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的圍術(shù)期疼痛，進而降低術(shù)后PCA按壓次數(shù)與曲馬多使用量。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)所造成的組織損傷可激活補體系統(tǒng)和免疫細胞，使機體釋放IL-6、TNF-α等多種炎性因子。IL-6是急性期炎性反應(yīng)的主要促炎因子，對機體損傷、感染等起著重要的調(diào)節(jié)作用，且在應(yīng)激狀態(tài)下IL-6水平迅速上升，與組織損傷程度有著密切關(guān)系[15]。TNF-α屬于炎性反應(yīng)的單核因子，由單核細胞和巨噬細胞產(chǎn)生，可啟動激活轉(zhuǎn)錄因子核因子信號通路，促使細胞分泌炎性介質(zhì)[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組IL-6、TNF-α水平均逐漸升高至高峰后降低，且觀察組術(shù)后6、12、24 h的IL-6、TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛能有效降低行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的術(shù)后炎性反應(yīng)。

曲馬多為外科手術(shù)常用的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用維持4～6 h，可興奮延髓催吐化學(xué)感受器，但大劑量使用會發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[17]。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛可有效減少圍術(shù)期不良反應(yīng)，原因可能為帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛減少了術(shù)后PCA按壓次數(shù)與曲馬多使用量，進而降低了不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛對行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的鎮(zhèn)痛效果良好，可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量及不良反應(yīng)發(fā)生情況，減輕機體炎性反應(yīng)。