張 磊,李 程,張智慧,陳素華,李玉偉,馬天江*

(漯河市中心醫(yī)院:1.腫瘤科,2.關節(jié)脊柱外科,河南 漯河 462000)

骨是晚期癌癥常見的轉(zhuǎn)移部位，會有明顯疼痛、神經(jīng)功能障礙、病理性骨折及脊柱畸形的等臨床表現(xiàn)，嚴重影響病人晚期的生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是一種姑息性介入技術(shù)，可為80%～97%的不同病變部位的病人帶來即時的疼痛減輕[1]，已成為治療脊柱轉(zhuǎn)移癌的重要方法。放療是目前臨床普及的椎體轉(zhuǎn)移癌治療方法，對緩解疼痛有效，但通常會有2～6周的療效延遲。因此，本研究對比分析了PVP術(shù)后續(xù)慣放療及單純接受放療對胸腰椎體轉(zhuǎn)移癌患者疼痛、下肢功能及生活質(zhì)量的影響，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過納排標準，選擇2015年1月至2019年6月在漯河市中心醫(yī)院就診的72例病人，受累節(jié)段共計159個。根據(jù)治療方法不同，分為觀察組(PVP續(xù)慣放療)與對照組(單純放療)各36例。觀察組患者男25例，女11例；年齡51～79歲，平均(61.9±7.1)歲；肺癌11例，乳腺癌9例,前列腺癌7例，結(jié)直腸癌3例，食管癌2例，胃癌1例，其他3例。對照組患者男 21例，女 15例；年齡46～83歲，平均(63.2±9.0)歲；肺癌14例，乳腺癌8例，前列腺癌5例，結(jié)直腸癌2例，胃癌2例，食管癌1例，肝癌1例，其他3例。兩組病人在性別、年齡、原發(fā)腫瘤類型、視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)、卡氏功能狀態(tài)(Karnofsky performa status,KPS)評分方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標準

納入標準:①原發(fā)灶病理診斷明確，經(jīng)X線/PET-CT/骨掃描初診并磁共振明確診斷為胸、腰椎溶骨性骨質(zhì)破壞；②有明顯的腰背部疼痛且能夠耐受PVP。排除標準:①合并病理性骨折造成脊髓壓迫需急診開放減壓手術(shù)；②惡性腫瘤終末期伴隨心、肺等臟器功能衰竭者；③預計生存期小于3月。

1.3 治療方法

1.3.1經(jīng)皮注射骨水泥椎體成形術(shù)方法

患者俯臥位，采用局部麻醉。行正位透視確認破壞椎體椎弓根，在皮膚相應部位作標記。穿刺針于椎弓根影的外上緣進入皮質(zhì)骨，到達椎體后緣前方4 mm時停止進針。植入骨水泥注入器，透視確認骨水泥注入器頭端位置正確后，將對比劑3～5 mL注入椎體內(nèi)行椎骨造影。觀察對比劑在椎體內(nèi)擴散及靜脈回流情況，若無對比劑向椎管內(nèi)滲漏，調(diào)配骨水泥，于骨水泥黏稠階段在X線透視下向病變椎體注入。嚴密觀察，出現(xiàn)骨水泥滲漏則立即停止注射。單節(jié)段椎體骨水泥注射量為3～6.5 mL。術(shù)后取平臥位，2 h內(nèi)監(jiān)測生命體征及下肢活動情況，4 h后可自主翻身、活動,次日鼓勵下地活動。

1.3.2適形放療方法

PVP后剩余病變椎體接受三維適形放療。以直線加速器6MV-X線照射破壞椎體，5次/周；照射野選擇根據(jù)轉(zhuǎn)移的部位、浸潤深度以及功能狀態(tài)等情況進行確定。放射劑量控制于40～50 Gy/20～25 f。

1.4 觀察指標

術(shù)后不常規(guī)應用抗生素；復查手術(shù)椎體X線及CT，觀察骨水泥分布及其向椎體旁滲漏的情況。分別于治療前、治療后1天、治療后1周、治療后1個月、治療后3個月評估VAS、ODI及KPS。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗或重復測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和率表示，采用卡方檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥:觀察組36例患者共55個節(jié)段完成經(jīng)皮椎體骨水泥成形術(shù)，術(shù)后通過X線及CT觀察骨水泥填充情況。滲漏率30.9%(17/55)，以椎旁滲漏為主，2例滲漏出現(xiàn)神經(jīng)根損害，對癥治療后好轉(zhuǎn)。無嚴重滲漏并發(fā)癥。

放療并發(fā)癥:Ⅰ～Ⅲ度骨髓抑制23.6%(17/72)，消化道不良反應15.3%(11/72)；乏力常見，病人可耐受。沒有嚴重不良反應發(fā)生。未出現(xiàn)如放射性骨壞死、骨髓炎等遲發(fā)不良反應。兩組間對比無明顯差異。

2.2 疼痛改善和下肢功能障礙指數(shù)改善評價

結(jié)果見表1和表2,兩組患者不同時間點的VAS、ODI評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后3個月，觀察組KPS評分高于對照組(P<0.01)。

2.3 生活質(zhì)量評價

兩組治療前KPS評分分別為(38.5±5.1)分和(40.6±5.9)分，比較無統(tǒng)計學差異。觀察組和對照組患者治療后3個月的KPS評分均高于其治療前(t=16.374、18.496，P<0.01)。且觀察組的KPS評分為(62.9±9.6)分，高于對照組的(56.4±6.2)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.694，P<0.01)。

表 1 兩組治療前后VAS評分比較(n=36,分,

a與治療前比較,P<0.05;b與對照組比較,P<0.05

表 2 兩組治療前后ODI評分比較(n=36,分,

a與治療前比較,P<0.05;b與對照組比較,P<0.05

3 討 論

骨轉(zhuǎn)移尤其是溶骨性骨質(zhì)破壞是繼肝、肺轉(zhuǎn)移之后進展期癌癥最常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為劇烈的疼痛，常規(guī)止痛治療方法收效甚微[2]。放射線能殺死腫瘤細胞，同時抑制前列腺素和緩激肽等疼痛介質(zhì)的分泌，干擾神經(jīng)疼痛信號轉(zhuǎn)導，起到止疼作用。經(jīng)手術(shù)、化療、止疼治療后，放療是骨轉(zhuǎn)移癌姑息治療的首選方法。但其存在效果延遲并且不能穩(wěn)定病理性骨折或在某些情況下完全緩解疼痛[3-4]。所以對于已經(jīng)遭到轉(zhuǎn)移癌侵犯的承重骨質(zhì)，為預防不良骨事件發(fā)生，應聯(lián)合應用加強脊柱穩(wěn)定性的治療方法。

PVP是在影像引導下，將骨水泥注入受累椎體，固化過程釋放熱量，造成疼痛感受器及小神經(jīng)末梢破壞，可迅速止痛，現(xiàn)已廣泛應用于骨質(zhì)疏松,脊柱外傷,良、惡性脊柱腫瘤等病變。與手術(shù)相比，成形術(shù)在惡性脊柱疾病中的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷性小，與放療及其他治療方法相比，能明顯快速緩解疼痛[3]。本研究顯示，觀察組病人接受PVP術(shù)后疼痛較治療前緩解明顯，同比對照組接受放療后1天VAS評分較放療前沒有明顯改善，PVP帶來了迅速止痛的效果。因此放療前接受PVP治療的病人疼痛緩解情況優(yōu)于單純接受放療的患者。臨床放療過程中，因配合體位等需求可能出現(xiàn)爆發(fā)痛，PVP的即時止疼及加強椎體穩(wěn)定性的作用，提高了病人治療的依從性，同時也降低了不良骨事件發(fā)生風險。在隨后接受治療的1周、1個月及3個月的VAS評分均低于對照組，且下肢功能ODI評分也有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義。

由于骨水泥本身不具有抗腫瘤的作用，對沒有接受完全填充的椎體、剩余受累椎體則需要聯(lián)合其他治療方式。PVP聯(lián)合射頻消融術(shù)治療脊椎轉(zhuǎn)移癌有良好的止疼療效，并且沒有明顯不良反應發(fā)生[1]。骨水泥填充后對放射線穩(wěn)定，根據(jù)臨床情況可在放療前或放療后進行[5]。本研究對照組單純接受放療，1周VAS評分較治療前有統(tǒng)計差異，獲得疼痛緩解，下肢功能和生活質(zhì)量改善，至放療后3月持續(xù)獲益。

本研究PVP術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率為30.9%，而同比良性椎體病變成形術(shù)后滲漏發(fā)生率14.3%[6]?？紤]原因可能與轉(zhuǎn)移椎體骨皮質(zhì)破壞及腫瘤擁有豐富的血管、血運，椎體力學結(jié)構(gòu)失穩(wěn)等相關。放療則以骨髓抑制、輕度消化道反應等常見并發(fā)癥為主，兩組發(fā)生率無明顯差異。

綜上所述,PVP是一種能即時止痛并提高脊柱穩(wěn)定性的有效方法。放療通過高能X線對腫瘤細胞造成損傷，同時干擾疼痛傳遞，減輕疼痛癥狀。將二者有效結(jié)合起來，能為晚期癌癥病人帶來減輕疼痛癥狀,改善功能狀態(tài)及生活質(zhì)量等益處，符合臨床倡導的腫瘤多學科診療模式的臨床策略。