張育賓

在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)呼吸暫停是常見多發(fā)癥狀,危及患兒的生命體征,尤其在早產(chǎn)兒及極低出生體重兒中多見。臨床上呼吸暫停主要分為3 類,即混合性、阻塞性、中樞性。臨床無明確病因的呼吸暫停稱為原發(fā)性呼吸暫停,早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停主要是因腦干部位呼吸控制中樞發(fā)育不全或不成熟引發(fā),突觸連接數(shù)量少、易誘導(dǎo)呼吸中樞神經(jīng)元異常；與此同時(shí)化學(xué)感受器發(fā)育不完全,缺氧后易致低氧血癥造成通氣下降,從而利于增加呼吸暫停病發(fā)率；其次提高早產(chǎn)兒對(duì)化學(xué)刺激敏感性,早產(chǎn)兒易因肺炎感染致黏膜發(fā)生充血、水腫,且因咳嗽反射較差可對(duì)咽喉神經(jīng)形成誘導(dǎo)刺激因素［1］。目前針對(duì)早產(chǎn)兒呼吸暫停治療尚無特殊方法,需積極氧供同時(shí)輔助藥物治療,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上治療新生兒呼吸暫停常采用氨茶堿、咖啡因,這兩種藥物均類屬黃嘌呤類藥,主要作用機(jī)制是經(jīng)提升呼吸中樞對(duì)二氧化碳反應(yīng)敏感性,細(xì)胞內(nèi)增加環(huán)磷酸腺苷量刺激呼吸中樞,同時(shí)增強(qiáng)膈肌收縮力起到改善呼吸功能,達(dá)到興奮呼吸,對(duì)治療早產(chǎn)兒呼吸暫停療效顯著。國內(nèi)常規(guī)采用氨茶堿為茶堿與二乙胺復(fù)合鹽,其副作用大、療效差,常見不良反應(yīng)如：胃潴留、腹脹、嘔吐,直接對(duì)治療效果造成影響,同時(shí)也可經(jīng)降低糖酵解,引發(fā)高血糖反應(yīng)；此類藥物不良反應(yīng)相對(duì)多,治療安全范圍較窄,存在一定風(fēng)險(xiǎn)［2］,產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥直接對(duì)治療效果造成影響,因此需及時(shí)監(jiān)測血藥濃度。而咖啡因刺激呼吸作用與氨茶堿相比更為強(qiáng)列,且有較寬的有效藥物濃度范圍、高脂溶性、易透過血腦屏障、半衰期延長、生物利用度高、不良反應(yīng)低等特點(diǎn)。目前早產(chǎn)兒呼吸暫停尚未有特殊療法,積極提供氧同時(shí)還需輔助進(jìn)行藥物療法,其氨茶堿為最常用藥之一,但易發(fā)生高血糖、低血壓、心動(dòng)過速等系列毒副反應(yīng),療效受到一定影響。枸櫞酸咖啡因易通過血腦屏障,具有半衰期長、起效迅速等特點(diǎn)。因此,本文通過此次研究,考察枸椽酸咖啡因在治療新生兒呼吸暫停方面的療效。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1～8 月本院收治的68 例新生兒呼吸暫停的患兒,所有的患兒都符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。將患兒隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,各34 例。對(duì)照組男15 例,女19 例；胎齡29～34 周,平均胎齡(31.5±0.8) 周。治療組男17 例,女17 例；胎齡28～33 周,平均胎齡(32.3±1.5) 周。兩組患兒一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合呼吸暫停診斷標(biāo)準(zhǔn),呼吸停止時(shí)間＞20 s,伴心率減慢或血氧飽和度降低,肌張力弱、皮膚青紫等；胎齡7～33 周；無病發(fā)嚴(yán)重感染、畸形等；首次發(fā)生呼吸暫停時(shí)間在娩出7 d 內(nèi)；體質(zhì)量＜2500 g,其心血管系統(tǒng)未有異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：代謝性病、體溫異常、肺部原發(fā)病等所致繼發(fā)性呼吸暫停；伴先天性遺傳病或父母精神障礙以及過敏體質(zhì)等。所有患者者均經(jīng)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 治療方法 所有患兒均通過院內(nèi)常規(guī)心電監(jiān)護(hù),并同時(shí)給予基礎(chǔ)治療。對(duì)照組采用氨茶堿(天津金耀藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字號(hào)H12020884)治療,首次負(fù)荷量為5 mg/kg,靜脈滴注30 min,治療12 h 后將劑量調(diào)整為維持劑量2 mg/kg,每24 小時(shí)靜脈滴注1 次,連續(xù)治療3～7 d。治療組采用枸櫞酸咖啡因(意大利凱西制藥公司,注冊證號(hào)H20130109,規(guī)格：20 mg/ml)治療,首次負(fù)荷量為20 mg/kg,靜脈滴注30 min,治療1 d 后調(diào)整為維持劑量5～10 mg/kg,每24 小時(shí)1 次,連續(xù)治療至再無呼吸暫停發(fā)作后1 周,或使用至矯正胎齡達(dá)34 周時(shí)停用。治療期間針對(duì)實(shí)際呼吸暫停情況給予調(diào)整藥物劑量等處理,觀察并記錄病情。治療期間記錄患兒癥狀和體征［3］。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療效果、治療前后血?dú)庵笜?biāo)(PaO2、PaCO2)水平、臨床指標(biāo)(癥狀消除時(shí)間、呼吸暫停發(fā)作持續(xù)時(shí)間、呼吸暫停發(fā)作次數(shù))以及不良反應(yīng)(心動(dòng)過速、胃潴留、喂養(yǎng)不耐受)發(fā)生情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］：顯效：給藥24 h 內(nèi)無呼吸暫停,呼吸節(jié)律未異常；好轉(zhuǎn)：給藥48 h 內(nèi)呼吸暫停明顯減輕,呼吸節(jié)律大致正常；無效：給藥48 h 內(nèi)每日呼吸暫停3 次以上。總有效率=(顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組治療總有效率88.2%高于對(duì)照組的70.6%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前,兩組患兒PaO2、PaCO2水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組PaO2、PaCO2水平均優(yōu)于治療前,且治療組PaO2、PaCO2水平優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組臨床指標(biāo)比較 治療組癥狀消除時(shí)間(41.3±5.4)h、呼吸暫停發(fā)作持續(xù)時(shí)間(25.6±3.5)s 均短于對(duì)照組的(53.1±6.6)h、(33.3±4.7)s,呼吸暫停發(fā)作次數(shù)(2.0±0.5)次少于對(duì)照組的(3.1±0.7)次,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組不良反應(yīng)發(fā)生率17.6%低于對(duì)照組的44.1%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組臨床療效比較(n,%)

表2 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

表2 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組治療后比較,aP＜0.05,與本組治療前比較,bP＜0.05；1mm Hg=0.133 kPa

表3 兩組臨床指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組臨床指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

臨床研究顯示,呼吸中樞發(fā)育越不健全其呼吸暫停發(fā)生頻次越高。長時(shí)間呼吸暫停易致心動(dòng)過緩,影響組織氧合狀態(tài),反復(fù)多次發(fā)作也可致其患低氧血癥,最終致呼吸系統(tǒng)及各臟器官受損,引起早產(chǎn)兒顱內(nèi)積水、顱內(nèi)出血等,增加患兒神經(jīng)系統(tǒng)方面后遺癥的風(fēng)險(xiǎn),死亡率大大增加。若頻繁發(fā)作不及時(shí)治療,呼吸暫停頻率與胎齡間呈負(fù)相關(guān)性,其呼吸暫停極易引發(fā)新生兒腦缺氧,致使神經(jīng)系統(tǒng)功能受損,發(fā)生腦白質(zhì)軟化、腦性癱瘓等,嚴(yán)重者甚致引發(fā)猝死。呼吸暫停指標(biāo)表現(xiàn)為血氧飽和度降低、肌張力降低、伴青紫或心率發(fā)生減慢狀態(tài)、呼吸停止時(shí)間＞20 s。美國兒科學(xué)家判定呼吸暫停為患兒呼吸停止時(shí)間＞20 s,或呼吸停止時(shí)間20 s 內(nèi)伴發(fā)紺、心率減慢等［5］。

呼吸暫停按病因劃分成原發(fā)性、繼發(fā)性呼吸暫停。原發(fā)性呼吸暫停與體質(zhì)量、胎齡相關(guān),胎齡小并發(fā)程度高；繼發(fā)性呼吸暫停早產(chǎn)兒或足月兒階段皆可見,涉及因素較多,包括氣胸、肺炎等呼吸系統(tǒng)病及顱內(nèi)出血、驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病。呼吸暫停發(fā)病原因主要與早產(chǎn)兒免疫力極低、肺泡發(fā)育不全、呼吸肌無力、呼吸中樞處在生長階段等有關(guān),與早產(chǎn)兒自身發(fā)育不良,多伴有呼吸衰竭、缺血性腦損傷等癥存在直接相關(guān)性。枸櫞酸咖啡因?yàn)榕R床新藥物。枸櫞酸咖啡因與茶堿、氨茶堿均歸于甲基黃嘌呤類藥,具有提高延髓呼吸中樞興奮性,增加對(duì)二氧化碳的敏感性,促進(jìn)支氣管擴(kuò)張,增加膈肌收縮擴(kuò)張力,達(dá)到改善通氣作用,有助于減少早產(chǎn)兒呼吸暫停,起到較好療效,目前已為治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的常規(guī)用藥。呼吸暫停臨床也需進(jìn)行吸氧、機(jī)械通氣等方式,但長時(shí)間機(jī)械通氣易造成患兒氣道損傷、慢性肺部受損、感染及氣漏,易誘發(fā)感染等一系列并發(fā)癥,而枸櫞酸咖啡因可以盡可能降低機(jī)械通氣時(shí)間,能解決臨床治療上的一大難題［6-8］。

綜上所述,枸椽酸咖啡因?qū)π律鷥汉粑鼤和＞哂忻黠@的改善作用,療效較為確切且較常規(guī)藥物更明顯,安全程度高,促進(jìn)患兒盡快恢復(fù)健康,在臨床實(shí)踐中值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。