王煥彬 田文華 羅瑩嘉

大量資料顯示,燒傷手術多為頜面部、頸胸部、腹部以及四肢等部位所進行的瘢痕松懈、切痂植皮術以及皮膚擴張術等,無論是何種手術類型,均容易造成較大的取皮面以及植皮面,不僅對手術操作要求較高,同時需要配合有效的麻醉方法,以確保手術期間的安全性［1,2］。絕大多數(shù)患者均需要在全身麻醉下進行手術治療,若是燒傷部位在患者的頭頸部,在出現(xiàn)急性期水腫或后期瘢痕攣縮等情況時均容易增加氣管插管的難度,甚至是導致插管操作的失?。?］。喉罩通氣道為一種根據(jù)人體咽喉部結構所設計而來的裝置,其操作原理為通過將喉罩放置在咽喉腔的部位,并對通氣的人工氣道進行有效的控制,操作較為簡單,能夠有效避免對咽喉部以及氣道產(chǎn)生的嚴重刺激［4］。但有研究指出,由于氣管插管(endotracheal tube,ETT)通氣并不具有較強的封閉性,容易在一定程度上增加胃內(nèi)容物反流誤吸的可能性,且喉罩通氣并不能對氣道高壓產(chǎn)生較強的耐受作用,這就在一定程度上限制了其應用［5］?，F(xiàn)本院針對收治的燒傷患者展開研究,對比喉罩及氣管插管在全身麻醉氣道管理中的作用效果,結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年8 月～2019 年8 月本院收治的80 例燒傷患者作為研究地象,采取隨機數(shù)字表法分為喉罩組與氣管插管組,每組40 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。全部患者均符合手術治療的操作指征,受傷部位包括面部、頸部、四肢、軀干等,均未發(fā)生氣道灼傷,未合并嚴重的心腦血管疾病以及肝腎功能障礙,患者家屬均簽署了關于本次試驗的知情權同意書。

表1 兩組患者一般資料對比(n,±s)

表1 兩組患者一般資料對比(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05；ASA：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會

1.2 方法 所有患者均給予全身麻醉處理。術前禁食6 h,待患者進入手術室后成功開放可使用的靜脈通道。麻醉誘導處理方法：兩組患者在操作前5 min 均靜脈給予0.5 μg/kg 舒芬太尼+1.5～2.0 mg/kg 丙泊酚+0.2 mg/kg順式阿曲庫銨,直到患者意識以及自主呼吸消失后分別進行不同氣道管理。喉罩組采用喉罩通氣,氣管插管組采用氣管插管通氣［6］。接入麻醉機進行間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation,IPPV),吸呼比(I∶E)為1∶2,潮氣量(tidal volume,VT)8～10 ml/kg,呼吸頻率(RR)12～14 次/min。麻醉維持處理方法：采用2%～3%的七氟烷吸入+瑞芬太尼靜脈泵注,在刺激較重時靜脈給予0.1～0.2 μg/kg 舒芬太尼,同時間斷性靜脈注射順式阿曲庫銨以維持肌松,在手術結束15 min前停止用藥,之后再分別拔除喉罩及氣管導管［7］。

1.3 觀察指標 對比兩組圍麻醉期的心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide,PETCO2),分別從不同時間點采用呼吸監(jiān)測儀進行監(jiān)測,監(jiān)測時間點包括T1、T2、T3、T4、T5、T6。對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,并發(fā)癥包括反流誤吸、心律失常、惡心嘔吐、蘇醒期躁動、口咽不適以及術后聲嘶等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s) 表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍麻醉期不同時間點HR、MAP、SpO2及PETCO2比較 兩組T1 時HR 及MAP 比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組T2 時HR 及MAP 均低于T1,T3時HR 及MAP 高于T2,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；氣管插管組T2 時HR 及MAP 均低于喉罩組,T3、T4、T5、T6 時HR 及MAP 均高于喉罩組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組T4 時HR 及MAP 均低于T3,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；喉罩組T5 時HR 及MAP均高于T4,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組T5 與本組T6 的HR 及MAP 比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；喉罩組與氣管插管組T1、T2、T3、T4、T5、T6 的SpO2及PETCO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 喉罩組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%,明顯低于氣管插管組的25.00%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組不同時間點HR、MAP、SpO2及PETCO2比較(±s)

表2 兩組不同時間點HR、MAP、SpO2及PETCO2比較(±s)

注：與T1 比較,aP＜0.05；與T2 比較,bP＜0.05；與氣管插管組比較,cP＜0.05；與T3 比較,dP＜0.05；與T4 比較,eP＜0.05；1mm Hg=0.133 kPa

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n(%)］

3 討論

燒傷患者的切痂植皮手術均需要進行二次以上手術才可達到治愈目的,此時所需要的操作面積較廣,時間也較長,為了保證患者的要求,則需要在全身麻醉條件下進行氣管插管,但反復多次的氣管插管操作也在一定程度上增加了對咽喉部的刺激［8］。曾有研究報道指出,隨著燒傷程度的不斷增加以及病情的發(fā)展,尤其是對于重度以及特重度的燒傷患者而言,其體內(nèi)炎癥因子的釋放水平也不斷增加,毛細血管通透性也隨之增強,此時則會表現(xiàn)出氣道敏感性的提升,容易引起患者出現(xiàn)不同程度的咽喉水腫、出血、痙攣以及上呼吸道梗阻等并發(fā)癥［9］。另外,還容易引起機體出現(xiàn)更加嚴重的應激反應,伴隨而來的則是患者體內(nèi)的血兒茶酚胺水平及血壓升高、HR 加快等,在導致嚴重后果的同時也明顯增加了圍術期麻醉風險［10］。

燒傷手術在以往的臨床工作中主要以氯胺酮麻醉為主要處理方法,然而氯胺酮麻醉下的呼吸抑制情況較為常見,大量資料顯示,此類呼吸抑制通常發(fā)生在鎮(zhèn)靜藥或者是鎮(zhèn)痛藥物使用后,若未得到有效的控制,則非常容易演變成呼吸以及心跳驟停等嚴重并發(fā)癥,給患者的生命健康帶來了較大的影響［11,12］。盡管氣管插管能夠保證患者在全身麻醉狀態(tài)下的呼吸道通暢,但在進行氣管插管期間對氣道刺激較強,且拔管操作容易增強交感神經(jīng)的作用,容易引起血壓升高以及HR加快等,危及患者的生命健康［13］。與此同時,氣管插管操作還能夠引起機體的應激反應,導致血中兒茶酚胺分泌量明顯增加,血壓也呈現(xiàn)出異常升高的情況,若未能及時處理則會產(chǎn)生嚴重的后果,增加麻醉風險。相比而言,喉罩則能夠在全身麻醉狀態(tài)下為患者提供一個良好的通氣道,能夠有效的避免因氣管插管所致的氣道水腫以及面罩麻醉所產(chǎn)生的風險［14］。喉罩操作簡單,不會對咽喉部造成較大的刺激,對呼吸及循環(huán)不會產(chǎn)生影響,舒適度更高,更容易被接受,患者在蘇醒后也不會出現(xiàn)劇烈掙扎,這就保證了患者術后喉痙攣、聲音嘶啞發(fā)生率較低。

本次結果指出,喉罩組與氣管插管組相比操作安全性更高,分析其原因是由于喉罩的操作并不需要插入氣管,不需要與聲帶接觸,這就減少了對聲帶造成的氣管機械性損傷,同時也在一定程度上降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。另外,喉罩的操作相比于氣管插管而言明顯的減少了咽部的不適感,通氣效果更加滿意,減少了誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,喉罩相比于氣管插管應用于燒傷患者中能夠發(fā)揮較好的全身麻醉氣道管理的效果,置入操作比較方面,不容易引起應激反應,并發(fā)癥發(fā)生率較低,安全性較高。