宋 燁，馬 瑛，馬 媛，劉曉志，胡利華，張夏靜，周進祝

（1.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院，上海 201318；2.上海健康醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，上海 201318）

近年來，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)作為一門新興學(xué)科，培養(yǎng)具有臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)基本理論知識及能力的專業(yè)技師，并且該專業(yè)技術(shù)性較強，對于超聲醫(yī)學(xué)這樣注重操作手法的學(xué)科更是重要。因此，超聲醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)是培養(yǎng)超聲技師的一個重要環(huán)節(jié)，可以將理論與實踐結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識與臨床思維能力[1]。

病例教學(xué)法（Case Based Learning，CBL）是以典型病例討論為主要形式，并且以學(xué)生為中心，鼓勵學(xué)生多途徑查閱文獻資料，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[2]。同時結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂將學(xué)習(xí)的主動權(quán)交給學(xué)生，已廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)中。圖像存儲和傳輸系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS）是一個綜合圖像管理系統(tǒng)，不僅可以回顧性地分析患者的醫(yī)學(xué)影像資料（如CT、MRI、X線、超聲等），還可以及時觀察動態(tài)圖像，有利于臨床工作的同時更方便臨床教學(xué)[3]。本研究對基于圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（PACS）的病例教學(xué)法（CBL）結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂在醫(yī)學(xué)影像技術(shù)本科生超聲見習(xí)中的應(yīng)用價值進行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取上海健康醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)2017級本科生90名為研究對象。

1.2 研究方法

按學(xué)號末位單雙號將學(xué)生分成對照組和實驗組，各45人，進行8學(xué)時的超聲見習(xí)。帶教教師均為高年資主治醫(yī)師。對照組與實驗組臨床實踐教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)重點均相同，掌握肝、膽超聲檢查方法及常見肝、膽疾病診斷與鑒別診斷。

對照組：采用傳統(tǒng)授課方法，學(xué)生無須提前預(yù)習(xí)，教師將典型病例做成PPT課件進行講解（2學(xué)時），其余6學(xué)時在醫(yī)院內(nèi)進行分組見習(xí)，為學(xué)生示范整個工作流程與操作手法。

實驗組：采用基于圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（PACS）的病例教學(xué)法（CBL）結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法，共8學(xué)時，具體如下：（1）以肝、膽疾病診斷為例，將實驗組45名學(xué)生分為5組，每組9人，帶教教師提前一周下發(fā)學(xué)習(xí)大綱，并鼓勵學(xué)生自主學(xué)習(xí)，學(xué)生多途徑查閱相關(guān)資料與文獻，例如肝硬化疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、超聲表現(xiàn)及鑒別診斷等，對問題與難點進行歸納總結(jié)；（2）利用醫(yī)院PACS系統(tǒng)，帶教教師查詢典型肝硬化疾病患者的超聲檢查圖像與動態(tài)視頻、其他影像學(xué)信息（CT、MRI、X線等）、手術(shù)資料與病理檢查結(jié)果等（3學(xué)時），按照疾病種類整理成教學(xué)數(shù)據(jù)庫。帶教教師將病例數(shù)據(jù)庫分享到各學(xué)習(xí)小組，但診斷結(jié)果暫不公開。5個學(xué)習(xí)小組對病例進行討論分析，并給出初步診斷以及對應(yīng)的診斷依據(jù)。上課時，教師給出正確診斷結(jié)果與病理報告，對超聲的診斷要點進行分析，另外結(jié)合其他影像學(xué)報告進行綜合評價，并解答問題，布置課后思考問題；（3）學(xué)生利用PACS系統(tǒng)主動搜索病例（2學(xué)時），如研究超聲新技術(shù)彈性超聲在肝硬化的應(yīng)用，可與帶教教師進行一對一溝通；（4）每組學(xué)生模擬超聲科工作流程（3學(xué)時），比如詢問病史、不同切面掃查以及初步診斷等，帶教教師從旁輔助，讓學(xué)生親身體驗并思考；（5）見習(xí)結(jié)束后，每組學(xué)生將實踐期間遇到的典型問題、常見錯誤進行歸納總結(jié)，并交給帶教教師。

見習(xí)結(jié)束后分別對兩組學(xué)生進行測試，比較兩組學(xué)生的考試成績，并對實驗組學(xué)生進行問卷調(diào)查及結(jié)果分析。

1.3 評估方法

（1）教學(xué)質(zhì)量評估：學(xué)生見習(xí)成績的評價方法：對對照組與實驗組學(xué)生在見習(xí)前均進行基礎(chǔ)情況考查，見習(xí)結(jié)束后，對兩組學(xué)生進行考試（滿分100分）。閱卷前屏蔽學(xué)生姓名，所有試卷由同一位非帶教教師進行評分。對見習(xí)前后實驗組與對照組成績進行方差分析。

（2）教學(xué)滿意度評估：臨床見習(xí)教學(xué)結(jié)束后對實驗組45名學(xué)生進行無記名問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括：①是否提高了學(xué)習(xí)興趣；②是否提高了主動學(xué)習(xí)能力；③是否提高了臨床思維能力；④是否提高了對疾病病理生理報告的理解。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用（±s）表示，行 t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考試成績比較

見習(xí)前分別對兩組學(xué)生的基礎(chǔ)情況進行考查，經(jīng)統(tǒng)計分析，兩組在年齡分布、性別比例、入學(xué)成績等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。以肝、膽超聲診斷作為考核內(nèi)容，比較兩組學(xué)生的成績，見習(xí)前實驗組與對照組成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而見習(xí)結(jié)束后實驗組與對照組成績比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且實驗組成績明顯優(yōu)于對照組。

2.2 實驗組學(xué)生教學(xué)滿意度評價

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)學(xué)生認為基于圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（PACS）的病例教學(xué)法（CBL）結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式比傳統(tǒng)教學(xué)模式更能提高對醫(yī)學(xué)影像學(xué)的興趣以及臨床思維能力和主動學(xué)習(xí)能力，見表1。

表1 實驗組學(xué)生教學(xué)滿意度評價（%）

3 討論

3.1 傳統(tǒng)教學(xué)模式的缺點

在傳統(tǒng)教學(xué)中，課堂理論知識講授占很大比重，教師傳授知識，但學(xué)生的主動學(xué)習(xí)能力與研究能力并沒有得到提高，且實踐環(huán)節(jié)薄弱導(dǎo)致學(xué)生動手能力、創(chuàng)新能力以及獨立思考能力沒有得到很好培養(yǎng)。傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端主要體現(xiàn)在內(nèi)容不能與學(xué)科發(fā)展完全對接；知識結(jié)構(gòu)缺乏連貫性；教學(xué)與醫(yī)院需求脫軌3個方面。超聲醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的科學(xué)，既有臨床基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，又有醫(yī)療實踐活動（見習(xí)和實習(xí)），特別是臨床見習(xí)和實習(xí)是理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的一個重要過程，也是醫(yī)學(xué)教育區(qū)別于其他學(xué)科教育的特殊方面，如何在臨床見習(xí)中加強實踐技能的培養(yǎng)，關(guān)系到臨床教學(xué)的整體質(zhì)量。

3.2 基于圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（PACS）的病例教學(xué)法（CBL）結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的優(yōu)勢

CBL教學(xué)法以典型真實的臨床病例為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，讓學(xué)生以漸進式探索問題的方式開展臨床病例的學(xué)習(xí)，將復(fù)雜抽象的臨床問題帶入真實形象的病例[4]。一個完整典型的病例有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。研究證實[5]，CBL教學(xué)法相較于PBL及傳統(tǒng)教學(xué)方法，可以為學(xué)生提供更多解決臨床問題的機會，使其通過整合與應(yīng)用臨床知識，形成清晰的臨床思路，解決臨床實際問題。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及和計算機在教育領(lǐng)域的應(yīng)用，翻轉(zhuǎn)課堂對學(xué)生的學(xué)習(xí)過程進行了重構(gòu)。信息傳遞重點在于學(xué)生的課前預(yù)習(xí)，給學(xué)生獨立思考的時間，教師還可以提供在線輔導(dǎo)。吸收內(nèi)化則是在課堂上通過互動交流來完成的，教師能夠提前了解學(xué)生的學(xué)習(xí)困難，在課堂上給予精確有效的輔導(dǎo)，學(xué)生之間的相互交流更有助于促進學(xué)生知識的內(nèi)化吸收[6]。研究表明[7]，翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL教學(xué)法可以提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，對于今后的臨床實踐意義深遠。

本研究將CBL教學(xué)法與翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式結(jié)合起來，并在醫(yī)院PACS系統(tǒng)的支持下，對醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)本科生進行了教學(xué)改革。根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，實驗組學(xué)生對新型教學(xué)模式的滿意度較高，從自己主動查閱資料文獻到發(fā)現(xiàn)問題，再到最后找到解決辦法，這一過程也激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。同時，實驗組學(xué)生的考試成績優(yōu)于采用傳統(tǒng)教學(xué)模式的對照組學(xué)生（P＜0.05），說明這種全方位、立體式的新型教學(xué)模式可以將資源最優(yōu)化，在培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的同時，提高學(xué)生學(xué)習(xí)成績[8]。

PACS系統(tǒng)則為以上新型教學(xué)模式提供了研究平臺，可以便捷、準確、全面地查找病例信息，包含了患者整個診斷治療過程的影像學(xué)信息、病理信息，讓教師與學(xué)生高效且有針對性地獲取信息?！巴爱惒　迸c“同病異影”是超聲常見的現(xiàn)象，若依賴傳統(tǒng)教學(xué)中的PPT課件與書本提供的信息，則無法全面了解疾病的信息，而利用院內(nèi)PACS系統(tǒng)可以搜索該疾病的所有病例，實時動態(tài)觀察超聲圖像，總結(jié)出常見病與疑難病的聲像圖特征，利于歸納總結(jié)。

綜上所述，基于圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（PACS）的病例教學(xué)法（CBL）結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，不僅提高了學(xué)生的臨床思維能力，還有效鞏固了臨床基礎(chǔ)知識，為今后實習(xí)與工作奠定了良好的基礎(chǔ)，值得在臨床實踐教學(xué)中推廣應(yīng)用。