張美蘭

（蘭州市城關(guān)區(qū)婦幼保健院，甘肅 蘭州 730030）

1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童口腔診療現(xiàn)狀與存在的問(wèn)題

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接待的兒童口腔科患者年齡一般在2～14歲，其作為特殊群體，在當(dāng)前診療過(guò)程中存在很多問(wèn)題[1]。

1.1 口腔疾病發(fā)病率高，但家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)不足，就診率低

近年來(lái)，我中心對(duì)蘭州市1 215名學(xué)齡前兒童抽樣調(diào)查顯示，存在各類口腔疾病的有872人，占被調(diào)查總?cè)藬?shù)的71.8%。相關(guān)研究也有類似結(jié)論[1-2]，說(shuō)明兒童因生活方式、飲食習(xí)慣、不良嗜好等因素，口腔疾病發(fā)病率不斷增高，但口腔保健意識(shí)差，患兒就診率低，這與口腔治療費(fèi)用高，很多家長(zhǎng)認(rèn)為乳牙遲早要換，壞了不用管有關(guān)。其實(shí)乳牙患病如不及時(shí)治療，會(huì)影響孩子的咀嚼、發(fā)音、面部美觀及心理健康，后期還會(huì)影響恒牙的萌出順序、萌出位置以及牙弓的長(zhǎng)寬度等，從而造成錯(cuò)頜畸形。

1.2 患兒心理發(fā)育不成熟，對(duì)口腔診療存在恐懼與抗拒心理，影響就醫(yī)

在口腔診療過(guò)程中，患兒看到的是刺眼的燈光、銳利或形狀復(fù)雜的金屬器械，聽(tīng)到的是空氣壓縮機(jī)的噪音，聞到的是口腔常用藥物揮發(fā)出來(lái)的特殊氣味，再加上穿戴嚴(yán)密的口腔醫(yī)生，患兒往往會(huì)受到強(qiáng)烈的場(chǎng)景暗示，出現(xiàn)緊張、恐懼、逃避的心理反應(yīng)[3]。周圍兒童的哭鬧、抗拒或恐懼也會(huì)使正在接受診療的患兒受到驚嚇，引發(fā)同樣的驚恐、焦慮、煩躁、哭鬧等抗拒反應(yīng)，影響患兒就診。

1.3 兒童在診療過(guò)程中合作性差

首先，在我國(guó)，某些家長(zhǎng)習(xí)慣用“不聽(tīng)話就拔牙”來(lái)嚇唬孩子，讓“看牙醫(yī)就會(huì)拔牙”的觀念深深印在兒童腦海中，使低齡兒童對(duì)看牙非?？謶?，拒不配合。其次，當(dāng)牙齒患淺齲或中齲時(shí)，因?yàn)楹⒆記](méi)有癥狀，家長(zhǎng)往往不重視，等到發(fā)展為牙髓炎或根尖周炎，出現(xiàn)疼痛或腫脹癥狀時(shí)才來(lái)就醫(yī)，而此時(shí)已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了治療的最佳時(shí)機(jī)，使治療變得復(fù)雜，患兒因?yàn)樘弁磁浜隙雀?。再次，我?guó)家長(zhǎng)對(duì)麻藥的接受度差，普遍認(rèn)為使用麻藥會(huì)讓大腦反應(yīng)遲鈍，影響記憶力，在因治療需要使用麻藥時(shí)，不同意使用，而讓患兒忍著疼痛堅(jiān)持，當(dāng)患兒經(jīng)歷過(guò)劇烈疼痛后，就再也不配合了。據(jù)研究[4]，在兒童口腔臨床診療中，2～4歲的低齡兒童不合作的占52.44%[3]。

1.4 醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平較低，兒童口腔專業(yè)人員緊缺

基層醫(yī)生由于學(xué)歷低、職稱低、學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少、專業(yè)培訓(xùn)少、業(yè)務(wù)知識(shí)陳舊，僅憑自身經(jīng)驗(yàn)難以處理比較復(fù)雜的兒童口腔問(wèn)題，對(duì)于齲齒數(shù)目多、齲壞面積大或牙齒缺失者，如果要在全麻下一次完成功能修復(fù)，對(duì)醫(yī)師的技術(shù)水平要求非常高，還要有相應(yīng)的搶救設(shè)備，這些都是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所不具備的?；鶎咏邮苓^(guò)口腔專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)生很少，多數(shù)婦幼保健機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有設(shè)置口腔科，僅有的少數(shù)機(jī)構(gòu)口腔醫(yī)師多數(shù)也由臨床醫(yī)生通過(guò)短期進(jìn)修轉(zhuǎn)崗而來(lái)，專職兒童口腔醫(yī)生十分稀缺。

1.5 診療條件差，患者對(duì)醫(yī)生信任度低

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔科面積小，醫(yī)療器械、耗材品種單一，無(wú)專門消毒室、技工室及候診區(qū)，更缺乏兒童娛樂(lè)設(shè)施，專科醫(yī)生、口腔護(hù)士和消毒人員配備不齊，工作量大，效率低。加之口腔疾病治療需要多次復(fù)診，易使家長(zhǎng)誤認(rèn)為醫(yī)生是為多掙錢才故意增加復(fù)診次數(shù)。另外，因牙齒本身結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和治療要求，清理齲壞之后的“洞”會(huì)比之前更大，使有些家長(zhǎng)認(rèn)為醫(yī)生越治越重，還不如不治療，對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任。

1.6 診療風(fēng)險(xiǎn)大，醫(yī)患糾紛多

口腔診療過(guò)程中使用的器械多為含腔器械，在使用過(guò)程中直接接觸患者的血液、唾液，且使用頻繁，易造成交叉感染。另外，口腔診療中牙鉆高速旋轉(zhuǎn)，水槍、超聲波潔牙機(jī)都會(huì)產(chǎn)生飛沫，攜帶著病原體進(jìn)入空氣，造成空氣污染[4]。另外，隨著家長(zhǎng)的口腔保健意識(shí)不斷加強(qiáng)，兒童口腔科患者不斷增加，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因條件所限，就診環(huán)境狹小，患者擁擠，人員嘈雜，兒童很容易造成踩踏、摔碰、跑失等，存在多種難以預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)，加大了醫(yī)患雙方產(chǎn)生法律糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。

2 解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童口腔診療問(wèn)題的對(duì)策

2.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)技能培訓(xùn)，不斷提高其專業(yè)素養(yǎng)和技術(shù)

由于兒童牙病的特點(diǎn)，兒童口腔科醫(yī)護(hù)人員除應(yīng)具備一般醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)外，還應(yīng)滿足兒科患者的特殊要求，做到“三勤”（嘴勤：提醒患兒應(yīng)注意的事項(xiàng)；眼勤：觀察患兒的表情、反應(yīng)；手勤：及時(shí)協(xié)助患兒調(diào)整體位、漱口等）和“五心”（責(zé)任心、虛心、耐心、愛(ài)心、童心），為此要不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)培訓(xùn)，使其熟悉操作技術(shù)與流程、規(guī)范，學(xué)習(xí)兒童心理學(xué)、無(wú)痛及舒適化治療、微創(chuàng)技術(shù)和牙外傷的處理及咬合誘導(dǎo)早期矯治、兒童口腔麻醉技術(shù)與規(guī)范、口腔技術(shù)操作務(wù)實(shí)等最新實(shí)用技能，并加強(qiáng)同行之間的交流與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對(duì)各類疑難雜癥，邀請(qǐng)省市“三甲”醫(yī)院專家、經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診和探討，從醫(yī)療技術(shù)方面保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童口腔業(yè)務(wù)有效開(kāi)展，預(yù)防醫(yī)療事故等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

2.2 重視患兒心理特點(diǎn)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，爭(zhēng)取患兒的信任、合作

醫(yī)護(hù)人員要了解患兒及其家長(zhǎng)的心理特點(diǎn)，對(duì)前來(lái)就診的患兒給予關(guān)愛(ài)，比如通過(guò)介紹口腔保健故事分散患兒注意力，通過(guò)語(yǔ)言溝通安撫患兒，通過(guò)表?yè)P(yáng)與獎(jiǎng)賞鼓勵(lì)患兒，使患兒產(chǎn)生信任，樹(shù)立克服恐懼、戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患兒急躁、逆反、抗拒或逃避心理，充分接受和自愿配合醫(yī)生的診療活動(dòng)，保證診療工作平穩(wěn)開(kāi)展。

2.3 規(guī)范管理，預(yù)防感染及不良事件的發(fā)生

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童口腔科要認(rèn)真學(xué)習(xí)和遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《藥品管理法》《侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律規(guī)定，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》《口腔門診疼痛控制與鎮(zhèn)靜技術(shù)專家共識(shí)》《口腔治療中笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)應(yīng)用操作指南（試行）》和《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法規(guī)，建立健全口腔科預(yù)防感染、麻醉與鎮(zhèn)靜技術(shù)的操作以及廢物管理等指南與規(guī)范制度，從而對(duì)兒童口腔診療活動(dòng)的質(zhì)量控制、業(yè)務(wù)監(jiān)督、技術(shù)檢查和規(guī)范實(shí)施進(jìn)行全面管理，并不斷提高醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)診療器械、診室與環(huán)境的消毒清潔處理，防止各類交叉感染、過(guò)敏和污染等不良事件的發(fā)生[5]。

2.4 優(yōu)化診療環(huán)境，增強(qiáng)人文關(guān)懷，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國(guó)家不斷增大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，兒童口腔診療的條件已經(jīng)大大改善?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷優(yōu)化就診環(huán)境，簡(jiǎn)化就診流程，縮短候診時(shí)間，完善監(jiān)督機(jī)制，增強(qiáng)人文關(guān)懷意識(shí)，提高服務(wù)水平，從而為患者創(chuàng)建一個(gè)安全、溫馨、優(yōu)質(zhì)的診療環(huán)境，改善醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛[6]。

3 結(jié)合實(shí)際積極開(kāi)展科研活動(dòng)，探索基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童口腔疾病預(yù)防新模式

針對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童口腔診療的新情況、新特點(diǎn)，我中心結(jié)合當(dāng)前實(shí)施的對(duì)策與措施，與省內(nèi)相關(guān)高校合作開(kāi)展了《蘭州市學(xué)齡前兒童口腔不良習(xí)慣狀況的調(diào)查及兒童口腔疾病的社區(qū)防治》課題研究，首次提出了“兩段式”和“三元一體”預(yù)防模式，即0～3歲重點(diǎn)預(yù)防口腔不良習(xí)慣，4～6歲重點(diǎn)預(yù)防飲食不良習(xí)慣；同時(shí)，不同階段的兒童口腔疾病預(yù)防中采取家庭、社區(qū)、托幼機(jī)構(gòu)結(jié)合的全方位、多層次、立體協(xié)作的共同參與、針對(duì)性防范預(yù)防模式。通過(guò)對(duì)蘭州市學(xué)齡前兒童口腔疾病“兩段式”和“三元一體”社區(qū)預(yù)防模式研究成果的積極宣傳、推廣和應(yīng)用，我中心在學(xué)齡前兒童口腔保健的社區(qū)服務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)防范、業(yè)務(wù)提高及先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的積累等諸多方面均取得了良好的效果，并獲得了蘭州市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，推動(dòng)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童口腔診療工作的開(kāi)展。