朱嵌玉 延曉偉 萬齊華 陶東紅 趙隆芳

品管圈(quality control circle，QCC)是由同一工作場(chǎng)所的人員，自發(fā)組成小團(tuán)體，運(yùn)用相應(yīng)的品管手法，不斷解決工作中存在的問題，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改善的活動(dòng)[1]。由于易于開展、短期見效，且有助于提高員工的責(zé)任心和團(tuán)隊(duì)精神，近年來被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療管理領(lǐng)域。近年來，隨著醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式的不斷轉(zhuǎn)變，藥師的工作模式已由傳統(tǒng)的“以藥品供應(yīng)、調(diào)劑為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行?，保障患者的用藥安全、合理”[2]。當(dāng)前，臨床上的藥品種類繁多、組分復(fù)雜、劑型多樣，不合格處方可能導(dǎo)致治療效果不佳、貽誤病情、醫(yī)療資源浪費(fèi)等嚴(yán)重后果，甚至對(duì)患者的健康質(zhì)量、生命安全也會(huì)造成嚴(yán)重威脅。因此，如何進(jìn)一步降低門診處方的不合格率，促進(jìn)臨床合理用藥，全面提升門診藥房的服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的藥患關(guān)系至關(guān)重要?；诖?，西寧市第一人民醫(yī)院2018年1～12月開展了“降低門診處方不合格率”的QCC活動(dòng)，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)《處方管理辦法》[3]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[4]的相關(guān)規(guī)定，以及《臨床用藥須知》[5]、《新編藥物學(xué)》[6]和藥品說明書等相關(guān)資料，對(duì)2017年1～12月西寧市第一人民醫(yī)院門診西藥房調(diào)劑的處方286 774張中的不合格處方14 176張進(jìn)行登記，并制作門診處方干預(yù)記錄表。

1.2 方法

1.2.1 QCC組成及主題的選定:自2018年1月起，西寧市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科的10人組成品管圈，圈長(zhǎng)1名，輔導(dǎo)員1名。采用頭腦風(fēng)暴法確定圈名及圈徽。對(duì)此次QCC活動(dòng)的：可行性、上級(jí)政策、迫切性、圈能力、短期亟待解決問題進(jìn)行投票打分，最終確定“降低門診處方不合格率，提高門診藥房的藥學(xué)服務(wù)水平”為本次QCC活動(dòng)的主題。圈徽：紅色愛心中間一個(gè)小藥瓶。涵義：外周的愛心代表心系患者、關(guān)愛患者，中間的藥瓶代表門診藥房和提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

1.2.2 活動(dòng)計(jì)劃擬定:根據(jù)本次QCC的主題“降低門診處方不合格率，提高門診藥房的藥學(xué)服務(wù)水平”，根據(jù)PDCA循環(huán)(Plan，Do，Check，ActCycle)，擬定本次互動(dòng)的計(jì)劃書，時(shí)間為2018年1～12月。見圖1。

圖1 PDCA循環(huán)示意圖

1.2.3 現(xiàn)狀把握：2017年1～12月我院門診西藥房共收集處方286 774例，其中不合格處方有14 176 例(占4.94%)，處方合格率為95.1%。根據(jù)帕累托法則，不合格處方的主要類型為處方臨床診斷書寫不全或未寫臨床診斷、藥品遴選不適宜、用法用量不適宜，分別為33.28%、21.29%、18.03%。見表1，圖2。

表1 不合格處方分類統(tǒng)計(jì) %

圖2 不合格處方帕累托圖分析

注：(a)處方臨床診斷書寫不全或未寫臨床診斷(b)藥品遴選不適宜(c)用法、用量不適宜(d)藥物聯(lián)用不適宜(e)醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范(f)無特殊情況，門診處方用量超“急3慢7”規(guī)定(g)重復(fù)用藥(h)處方修改未簽名及注明修改日期(i)無正當(dāng)理由，超出說明書范圍內(nèi)用藥

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定:改善前(2017年1月1日～12月30日)不合格處方數(shù)為14 176張，處方不合格率為4.94%。設(shè)定改善幅度為50%，則目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善幅度)=4.94%-(4.94%×50%)=2.47%。

1.2.5 解析:圈長(zhǎng)和輔導(dǎo)員的帶領(lǐng)、指導(dǎo)下，全體圈員頭腦風(fēng)暴，對(duì)帕累托圖的結(jié)果深入分析，認(rèn)為門診西藥房不合格處方的原因包括以下幾個(gè)方面：①門診量大、就醫(yī)無序等原因干擾醫(yī)師開具處方，以及部分醫(yī)師開具處方時(shí)不夠嚴(yán)謹(jǐn)；②部分醫(yī)師臨床用藥的安全意識(shí)較淡薄，責(zé)任心有待提高，有經(jīng)驗(yàn)用藥的習(xí)慣；③個(gè)別醫(yī)師未熟知藥品說明書、用法用量等知識(shí)，沒有依據(jù)患者的病情、用藥療程及時(shí)調(diào)整用藥；④藥師的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)有限，對(duì)處方審核干預(yù)能力不足；⑤處方開具系統(tǒng)具有一定程度的漏洞，未能及時(shí)彈出窗口進(jìn)行提醒，處方規(guī)范性管理制度及處方質(zhì)量績(jī)效考核均存在欠缺。

1.2.6 對(duì)策擬定與實(shí)施:針對(duì)上述幾項(xiàng)主要原因，制定相應(yīng)的初步改進(jìn)措施，于2018年1月起開始實(shí)施：①加強(qiáng)醫(yī)療制度建設(shè)：為醫(yī)師診療工作創(chuàng)建一個(gè)良好、有序的診療環(huán)境，規(guī)范就醫(yī)流程。②提高醫(yī)師、藥師的綜合性專業(yè)素質(zhì)：隨著新藥的研發(fā)、治療方案的調(diào)整，醫(yī)師也應(yīng)當(dāng)與時(shí)俱進(jìn)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)本專業(yè)知識(shí)，避免一成不變的依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、用藥習(xí)慣開具處方。同時(shí)，為了及時(shí)掌握合理用藥的新知識(shí)，醫(yī)師還應(yīng)當(dāng)積極參與有關(guān)合理用藥的知識(shí)講座、專題會(huì)議及院內(nèi)培訓(xùn)等。藥師也應(yīng)當(dāng)積極加強(qiáng)學(xué)習(xí)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，尤其是定期參加繼續(xù)教育等學(xué)習(xí)培訓(xùn)，掌握當(dāng)前最新的前沿藥學(xué)資訊。尤其是增強(qiáng)藥師對(duì)處方調(diào)劑前的審核干預(yù)能力，并提高其對(duì)藥品調(diào)劑前處方干預(yù)的責(zé)任感，以利于藥師更好地監(jiān)督處方質(zhì)量工作。另外，藥師也應(yīng)當(dāng)向醫(yī)師及時(shí)傳播藥房藥品信息，尤其是新藥信息及安全警示等。雙方通過不斷提升自身業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)彼此的信任度及溝通效率。③加強(qiáng)合理用藥知識(shí)的宣傳：定期在醫(yī)院的網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等平臺(tái)宣傳安全、合理用藥知識(shí)。同時(shí)，可以設(shè)立藥物咨詢服務(wù)窗口，由專業(yè)的藥師為患者指導(dǎo)用藥、解疑答惑。④改進(jìn)HIS系統(tǒng)完善電子處方：針對(duì)常見的門診不合格處方問題進(jìn)行修訂、完善，如藥品用法用量、配伍禁忌、給藥途徑、適應(yīng)證、注意事項(xiàng)、診斷不準(zhǔn)確等信息內(nèi)容，當(dāng)醫(yī)師開具處方出現(xiàn)不合格處方類別時(shí)應(yīng)主動(dòng)彈出提示框，同時(shí)給予正確的引導(dǎo)信息以供醫(yī)師參考，如此縮短了患者的就醫(yī)時(shí)間，降低了不合格處方的發(fā)生率，這對(duì)確保患者安全、合理用藥提供了保障。⑤通過定責(zé)制、績(jī)效考核等方式約束醫(yī)師的用藥行為和藥師處方干預(yù)的積極性。除此之外，還應(yīng)當(dāng)制定處方干預(yù)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享，建議將其他上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方干預(yù)案例、點(diǎn)評(píng)方式匯總以供學(xué)習(xí)、參考。

1.2.7 標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)策:根據(jù)上述對(duì)策實(shí)施的實(shí)際效果，進(jìn)一步將實(shí)施策略加以完善，在此基礎(chǔ)上，制定標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)策，并組織全體圈員貫徹實(shí)施，遺留問題進(jìn)入下一循環(huán)。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 開展QCC后(2018年1～12月)，共開具處方253 256張，發(fā)生不合格處方5 048張，處方不合格率為1.99%，目標(biāo)達(dá)成率[6]=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100% =(1.99%～4.94%)/(2.47%～4.94%)×100% =119.4%。見圖3。

圖3 品管圈活動(dòng)有形結(jié)果

2.2 無形成果 在QCC活動(dòng)前和活動(dòng)后，圈員均填寫自我評(píng)價(jià)表，內(nèi)容包括：團(tuán)隊(duì)協(xié)作、責(zé)任心、溝通配合能力、執(zhí)行力、愉悅感、自信心、解決問題能力和品管手法8項(xiàng)，每人每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目最高5分，最低1 分，活動(dòng)成長(zhǎng)值=活動(dòng)后平均值-活動(dòng)前平均值。通過正負(fù)向來評(píng)價(jià)成果，正向提示該項(xiàng)目有所提升，負(fù)向提示該項(xiàng)目有所下降。結(jié)果表明，QCC活動(dòng)后，圈員上述8項(xiàng)能力均有所提升。見表2，圖4。

表2 QCC活動(dòng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作等無形成果平均分值 分,

圖4 QCC活動(dòng)無形結(jié)果

3 討論

目前“以患者為中心、不斷提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量、構(gòu)建和諧藥患關(guān)系”越來越受到廣泛關(guān)注。因此，以安全、合理、經(jīng)濟(jì)用藥為核心的臨床藥學(xué)服務(wù)已經(jīng)成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)[7]。

QCC作為一項(xiàng)以人為本的新興品質(zhì)管理模式，是由日本學(xué)者石川馨于1962年創(chuàng)立[8]，其宗旨是以一線部門的人員為中心，組成質(zhì)量改善圈，持續(xù)推行精益化管理、標(biāo)準(zhǔn)化管理，提高團(tuán)隊(duì)成員的質(zhì)量意識(shí)、問題意識(shí)，激發(fā)人員的主觀能動(dòng)性，發(fā)揮其潛能，并不斷提高團(tuán)隊(duì)凝聚力，營造團(tuán)結(jié)、和諧的團(tuán)隊(duì)氛圍和良好的工作環(huán)境，從而達(dá)到集中、有效、有序地解決問題，不斷改善質(zhì)量等效果[9]。

我院門診藥房于2018年1～12月開展了QCC活動(dòng):(1)確定了本次QCC的活動(dòng)主題，全體圈員集思廣益，確定了圈徽。(2)采用帕累托圖分析不合格處方發(fā)生的主要原因。帕累托圖分析法是運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法匯總數(shù)據(jù)，將質(zhì)量、事物問題按照其重要程度排序，在導(dǎo)致問題的諸多影響因素中，確定少而重要的主要因素，分析主要矛盾[10]。將該法則用于不合格處方分析中，能夠更直觀、明確地分析影響不合格處方的主要因素和次要因素，為臨床藥師、醫(yī)師深入開展合理、規(guī)范用藥提供參考依據(jù)。目前醫(yī)院管理中如醫(yī)療質(zhì)量、病案管理等領(lǐng)域已經(jīng)廣泛應(yīng)用帕累托圖分析法[11]。本研究的帕累托圖分析顯示，導(dǎo)致不合格處方產(chǎn)生的主要因素包括：處方臨床診斷書寫不全或未寫臨床診斷、藥品遴選不適宜、用法用量不適宜，分別占33.28%、21.29%、18.03%。(3)根據(jù)本次QCC主題以及帕累托圖分析出來的不合格處方發(fā)生原因深入分析，制定活動(dòng)計(jì)劃以及相應(yīng)的對(duì)策，并在全體圈員范圍內(nèi)實(shí)施，并根據(jù)實(shí)施的實(shí)際效果，制定了標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)策，加以貫徹實(shí)施，并將實(shí)施效果進(jìn)行全面總結(jié)，對(duì)于遺留的問題與發(fā)現(xiàn)的新問題，進(jìn)入下一PDCA循環(huán)[12]。

本研究中，由于我院門診量較大，臨床醫(yī)師的工作強(qiáng)度較高，加之部分醫(yī)師對(duì)于藥品說明書，處方的相關(guān)規(guī)定，藥物的藥理、藥代動(dòng)力學(xué)、藥物聯(lián)用等知識(shí)不夠熟悉，開具了不合格處方，在本次開展的QCC實(shí)踐過程中，藥師的責(zé)任心和安全用藥意識(shí)明顯提高，分析、解決問題的能力也顯著提高。結(jié)果顯示，改善前QCC前(2017年1月1日～12月30日)不合格處方數(shù)為14 176張，處方不合格率為4.94%。開展QCC后(2018年1～12月)，共開具處方253 256張，發(fā)生不合格處方5 048張，處方不合格率為1.99%，目標(biāo)達(dá)成率為 119.4%，提示本次QCC活動(dòng)有效降低了我院門診藥房處方的不合格率，提高了臨床合理用藥水平。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，在QCC活動(dòng)前和活動(dòng)后，全體圈員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作、責(zé)任心、溝通配合能力、執(zhí)行力、愉悅感、自信心、解決問題能力和品管手法8項(xiàng)無形成果評(píng)分，均有所提升。分析原因，本次開展的QCC活動(dòng)作為一種由下至上，由點(diǎn)到面的質(zhì)量管理活動(dòng)[13]，使全體圈員在活動(dòng)中，學(xué)會(huì)自覺主動(dòng)地發(fā)現(xiàn)問題，注重發(fā)揮每位圈員的主觀能動(dòng)性，積極尋找解決問題、改進(jìn)質(zhì)量的方法，營造了團(tuán)結(jié)、愉快的團(tuán)隊(duì)氛圍，使全體圈員感受到參與感、滿足感和成就感，提高了團(tuán)隊(duì)凝聚力、執(zhí)行力、責(zé)任心，達(dá)到集中、有序、有效解決問題，持續(xù)改善藥學(xué)服務(wù)品質(zhì)[14]，更加深刻認(rèn)識(shí)到臨床用藥安全的重要性[15]，此外，還通過廣泛開展臨床藥學(xué)方面的繼續(xù)教育、培訓(xùn)班、研討會(huì)等方式，提高藥師自身的業(yè)務(wù)水平、個(gè)人能力和專業(yè)素質(zhì)，拓展臨床藥學(xué)專業(yè)知識(shí)。此次活動(dòng)使得持續(xù)質(zhì)量改善真正成為一種文化、習(xí)慣和團(tuán)隊(duì)精神，讓門診藥房的的工作在不斷改進(jìn)中得以完善，提高了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，患者滿意度和醫(yī)院的品牌形象。

綜上所述，通過我院門診藥房QCC 活動(dòng)的實(shí)施，明顯降低了門診處方不合格率，培養(yǎng)了臨床藥師的質(zhì)量改善意識(shí)，提高了工作效率，提高解決問題的能力，并且促進(jìn)臨床藥師充分發(fā)揮創(chuàng)造力，提高工作的責(zé)任意識(shí)和自豪感，提高了個(gè)人業(yè)務(wù)能力及專業(yè)技術(shù)水平，從而有效改善藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，提高合理用藥水平。