趙冬 李建林 李鐵軍 韓鐵江 徐秀杰

骨科手術后深靜脈血栓發(fā)生率較高，加之部分患者活動受限，下肢活動會明顯減少，在肢體功能障礙下需長期臥床，綜合因素下增加了患者發(fā)生深靜脈血栓的風險[1]。目前臨床常采取物理預防及基本預防措施，其中氣壓驅動泵是物理預防的重要措施，但單純采取氣壓驅動泵無法完全改善肢體血液回流減慢的深靜脈血栓形成基礎，往往需要聯合抗凝藥物強化深靜脈血栓預防效果，而常規(guī)抗凝藥物在延長凝血時間的同時，會增加出血風險，并且需要反復注射，給患者帶來了沉重的心理壓力[2,3]。為此，本研究選取收治的46例骨科術后患者采用依諾肝素鈉及氣壓驅動泵作為預防措施，旨在為臨床應用依諾肝素鈉聯合氣壓驅動泵提高骨科術后期間深靜脈血栓預防效果提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年6月在我院住院治療的骨科術后患者92例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組46例。對照組：男25例，女21例;年齡42～68歲，平均年齡(55.25±7.29)歲；骨折類型：膝關節(jié)骨折15例，股骨骨折17例，腰椎骨折8例，髖部骨折6例。觀察組：男27例，女19例;年齡43～69歲，平均年齡(55.65±7.89)歲；骨折類型：盆骨骨折6例，膝關節(jié)骨折19例，腰椎骨折13例，股骨骨折8例。2組患者年齡、性別比和骨折類型差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①均為骨科術后患者；②均簽署知情協(xié)議書。

1.2.2 排除標準：①藥物過敏者；②患有其他嚴重疾病者；③肝腎功能不全者；④缺乏正常溝通能力者；⑤依諾肝素鈉禁忌證者。

1.3 方法 對照組患者采用氣壓驅動泵治療后不予以藥物干預?；颊咝g后采用氣壓驅動泵(北京澤澳醫(yī)療科技有限公司，LGT-2500型)進行輔助治療。觀察組患者在對照組基礎上采用依諾肝素鈉(深圳市天道醫(yī)藥有限公司)治療，0.4 ml/次，皮下注射，1次/d，持續(xù)7次。

1.4 觀察指標 (1)比較2組患者凝血反應時間、血細胞凝集成塊速率、血細胞凝集成塊情況等。(2)比較2組患者肺栓塞發(fā)生率、深靜脈血栓發(fā)生率。(3)比較2組患者凝血參數，包括血小板計數(PLT)以及纖維蛋白原(FIB)、D-dimer。(4)比較2組患者凝血酶時間、活化部分凝血活酶時間以及可評價下肢血流的股靜脈血流平均速度。

2 結果

2.1 2組患者肺栓塞、深靜脈血栓發(fā)生率比較 觀察組患者術后下肢深靜脈血栓發(fā)生率、肺栓塞發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組肺栓塞、深靜脈血栓發(fā)生率比較 n=46,例(%)

2.2 2組患者凝血反應時間、血細胞凝集成塊速率、血細胞凝集成塊情況比較 觀察組患者凝血反應時間、血細胞凝集成塊速率、血細胞凝集成塊時間明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

組別凝血反應時間(min)血細胞凝集成塊時間(min)血凝塊溶解百分比(%)血細胞凝集成塊速率(°)對照組52.16±3.7458.95±4.2116.1±2.368.1±18.7觀察組42.27±5.9751.11±1.4714.5±0.761.2±12.8t值10.35814.97510.12411.058P值0.0000.0000.0090.000

2.3 2組患者凝血參數比較 觀察組患者PLT、FIB、D-dimer明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

組別PLT(109/L)FIB(g/L)D-dimer(μg/L)對照組436.1±72.99.1±0.7272.3±107.5觀察組225.9±47.26.2±9.6523.2±68.3χ2值10.36612.0199.367P值0.0000.0000.000

2.4 2組患者凝血酶時間以及活化部分凝血活酶時間比較 觀察組患者凝血酶時間及股靜脈血流平均速度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

組別凝血酶原時間(s)凝血酶時間(s)活化部分凝血活酶時間(s)股靜脈血流平均速度(cm/s)觀察組12.27±4.2130.21±0.1617.26±8.2333.42±9.28對照組12.78±4.0220.35±0.1717.92±7.0817.83±4.13t值0.4835.2840.24111.259P值0.3120.0000.3150.000

2.5 不良反應情況 2組患者均無切口周圍血腫、消化道出血、硬膜外血腫等不良反應發(fā)生。

3 討論

3.1 氣壓驅動泵預防骨科術后深靜脈血栓的效果及作用機制 氣壓驅動泵在國外是被常用于骨科術后深靜脈血栓預防的重要措施，雖然我國氣壓泵的研究時間較短，但其目前已經廣泛應用于神經外科、普外科等諸多領域。氣壓驅動泵的作用原理體現在改善血流動力學及纖溶系統(tǒng)等諸多方面，是一種切實可行的非擴散預防系統(tǒng)[4]。作用機制:(1)通過利用壓力護套及泵作用于肢體，促使靜脈血液循環(huán)加速，改善血液流速緩慢的病理機制，在利用氣壓泵后可顯著降低血液淤積造成的負面影響。(2)給予下肢壓力改善纖溶系統(tǒng)，激活纖維蛋白原活性，進而抑制血小板的活性，避免血漿凝固。(3)在氣壓泵的間歇作用下可有效促使內皮細胞發(fā)揮相關功能，如釋放內皮細胞因子避免血小板的聚集。(4)間歇加壓作為氣壓泵的主要作用機制，其可促使內皮細胞釋放纖溶系統(tǒng)的主要組成部分，包括組織纖溶酶以及尿激酶等，在上述物質的作用下纖維蛋白會被快速溶解，進入血液后會隨之改善血液高凝。

氣壓泵雖可改善外周循環(huán)障礙，但是其需要提前針對患者進行健康宣教等相應護理，使患者了解氣壓泵的作用機制，以配合氣壓泵的使用[5]。

3.2 依諾肝素鈉預防深靜脈血栓發(fā)生的作用機制 有研究表明人工髖關節(jié)置換術患者在未采取抗凝治療的情況下有較高風險發(fā)生深靜脈血栓，發(fā)生率高達43.2%[6]。依諾肝素鈉是一種可有效激活抗凝血因子Ⅹa表達的抗凝藥物。本研究結果表明采取氣壓驅動泵聯合依諾肝素鈉治療的觀察組患者血凝因子表達水平均顯著優(yōu)于單一采取氣壓驅動泵治療的對照組，這是因為本研究采用依諾肝素鈉是一種強效抗凝藥物，通過內源性及外源性渠道激活患者體內的抗凝因子Ⅹa，進而可有效改善PLT凝血反應時間、血細胞凝集成塊速率、血細胞凝集成塊時間。依諾肝素鈉主要由豬小腸黏膜提取的肝素，然后再經芐基酯化處理，可有效增強抗凝血因子Ⅹa活性，這是其抗血栓形成作用的重要機制，并且因為依諾肝素鈉僅促使抗凝血因子Ⅹa的的活力值上升，并不會完全抑制凝血酶活性，與臨床常用的抗凝藥物相比其具有較高的安全性[7]。本研究結果表明觀察組術后下肢深靜脈血栓發(fā)生率、肺栓塞發(fā)生率低于對照組，這是因為通過采取依諾肝素鈉可聯合氣壓驅動泵可有效改善骨科患者術后血液高凝機制，協(xié)同作用下激活了組織纖溶酶、抗凝因子Ⅹa及尿激酶，強化了對靜脈血液流動緩慢的調解作用，進而降低了下肢深靜脈栓塞及肺栓塞發(fā)生率[8]。本研究觀察指標中的凝血酶時間明顯優(yōu)于對照組，這是因為依諾肝素鈉可修復骨科患者術后體內凝血功能紊亂的深靜脈栓塞基礎，氣壓驅動泵可促使血管內皮釋放諸多因子以改善骨科術后常見的血管內皮功能障礙狀態(tài)，凝血酶時間等指標也隨之改善[9]。王華[10]研究表明依諾肝素鈉可聯合氣壓驅動泵后觀察組股靜脈血流平均速度得到明顯改善，其試驗組股靜脈血流平均速度為(33.25±6.14)cm/s，本研究中觀察組的股靜脈血流(17.83±4.13)cm/s，與其研究結果基本一致，證實依諾肝素鈉可聯合氣壓驅動泵預防下肢深靜脈栓塞的應用價值。本研究結果表明觀察組46例患者凝血參數明顯優(yōu)于對照組，這是因為通過依諾肝素鈉可聯合氣壓驅動泵可加速血液流動以及消除血栓，其中依諾肝素鈉可憑借活化抗凝因子促使脈絡通暢，與氣壓驅動泵聯合后有助于避免血液因高凝狀態(tài)等原因導致的PLT、FIB、D-dimer異常表達[11]。有研究表明氣壓驅動泵與抗凝藥物聯合應用后可降低抗凝藥物的使用劑量，治療安全性得到明顯提高，提示氣壓驅動泵與抗凝藥物聯合應用后也可適當調節(jié)藥物劑量，在增加治療安全性后可降低出血風險，綜合因素下可有效抑制凝血酶產生、改善PLT、FIB、D-dimer表達水平[12]。

綜上所述，通過針對骨科術后患者預防性應用依諾肝素鈉及氣壓驅動泵，可有效降低深靜脈血栓發(fā)生率，值得推廣和臨床應用。