王亞坤 田利遠(yuǎn) 高文杰 張曼 李清濤 李芹 安淑華

支氣管異物是由于外源性物體經(jīng)口或鼻誤吸入氣管、支氣管內(nèi)而致病，是兒童時(shí)期常見的意外急癥之一。異物存在于支氣管內(nèi)可引起肺不張、肺氣腫、肺膿腫、肺部感染、反復(fù)喘息、慢性咳嗽、咯血等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致窒息危及生命。早期確診并及時(shí)取出異物是預(yù)防并發(fā)癥和降低死亡率的關(guān)鍵，而早期確診的關(guān)鍵在于明確異物吸入嗆咳史，但是在兒童中，異物吸入史往往并不明確，且其不能準(zhǔn)確訴述異物吸入史或發(fā)生時(shí)未被看管人目睹等原因?qū)е略缙诖_診率低，此外由于醫(yī)師缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)而導(dǎo)致診斷延遲。本文通過對(duì)182例經(jīng)纖維支氣管鏡明確的支氣管異物患兒的病史、查體、影像學(xué)和異物的鏡下位置、異物種類等進(jìn)行分析，找出早期診斷兒童支氣管異物的靈敏指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2016年1月在我院呼吸一科經(jīng)纖維支氣管鏡明確的支氣管異物患兒共182例。對(duì)患兒一般資料、影像學(xué)資料、支氣管鏡檢查報(bào)告等資料進(jìn)行整理和系統(tǒng)分析。根據(jù)有無嗆咳史分為有嗆咳史組122例和無嗆咳史組60例。

1.2 方法 采用靜脈丙泊酚聯(lián)合利多卡因或單用利多卡因局部黏膜“邊麻邊近”的麻醉方法，根據(jù)年齡選擇不同型號(hào)的纖維支氣管鏡(3C40、XP60)，根據(jù)異物可能的大小自一側(cè)鼻腔或通過口咽管自口腔置入纖維氣管鏡，逐級(jí)檢查鼻腔、喉部、氣管、支氣管，先檢查異物側(cè)，發(fā)現(xiàn)異物即進(jìn)行取出，然后再檢查兩側(cè)支氣管有無異物殘留，分泌物多時(shí)進(jìn)行灌洗處理，并即刻將灌洗液送化驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，然后緩慢退出支氣管鏡，退出過程中反向逐級(jí)再次確認(rèn)有無異物殘留。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

2.1.1 患兒性別、年齡：男132例(72.5%)，女50例(27.5%)，男女比例2.64∶1；年齡10個(gè)月～6歲9個(gè)月，中位年齡19個(gè)月。

2.1.2 臨床表現(xiàn):182例患兒均有咳嗽，部分有喘息，其中少量咯血2例。

2.1.3 異物吸入診斷時(shí)間：最短4 h，最長(zhǎng)5個(gè)月，中位診斷時(shí)間為9 d。有嗆咳史組中位診斷時(shí)間為5.5 d；無嗆咳史組中位診斷時(shí)間為15 d，2組時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。

2.1.4 肺部呼吸音特點(diǎn):182例中存在肺部呼吸音不對(duì)稱125例(68.7%)，有嗆咳史組中呼吸音不對(duì)稱77.1%(94/122)，無嗆咳史組中呼吸音不對(duì)稱51.7%(31/60)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。有嗆咳史組22.9%(28/122)呼吸音對(duì)稱的病例中5例行胸透檢查，結(jié)果均未提示支氣管異物。無嗆咳史組48.3%(29/60)呼吸音對(duì)稱的病例中12例行胸透檢查，結(jié)果均未提示支氣管異物。見表1。

表1 2組患者呼吸音不對(duì)稱差異性比較 例(%)

注：與有嗆咳史組比較，*P<0.05

2.2 影像學(xué)特點(diǎn) 182例中67例行胸透檢查，總陽性率為44.8%，其中有嗆咳史組的胸透陽性率為30.3%，無嗆咳史組胸透陽性率50.0%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)。所有病例給予胸部HRCT檢查，總陽性率為96.7%(173/182)。其中有嗆咳史組胸部HRCT陽性率為98.4%(120/122)，無嗆咳史組為93.3%(56/60)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.093)。見表2。

表2 2組影像學(xué)比較 例(%)

注：與有嗆咳史組比較，*P<0.05

2.3 支氣管異物的特點(diǎn)

2.3.1 異物位置:左肺78例，右肺99例，雙側(cè)1例，氣管4例，其中二級(jí)以下共54例，左側(cè)27例，右側(cè)27例，雙側(cè)異物1例在二級(jí)以下支氣管。

2.3.2 異物種類:98.9%(180/182)為果仁或果肉，如花生、瓜子、核桃、棗、栗子、開心果及果皮等異物。其余2例為橡膠圈和塑料紙，發(fā)生在大年齡兒童。

2.4 肺泡灌洗液細(xì)菌檢出率 182例中行肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)127例，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為21.3%(27/127)，最常見為肺炎鏈球菌33.3%(9/27)，其次為陰溝腸桿菌25.9%(7/27)，流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌均為18.5%(5/27)，星座鏈球菌7.5%(2/27)。

2.5 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 低氧血癥3例(1.6%)，鼻部出血15例(8.2%)，術(shù)后一過性發(fā)熱16例(8.8%)，支氣管異物一次未取盡12例(6.6%)，均在第2次氣管鏡時(shí)取出。無死亡病例。

3 討論

以往支氣管異物主要由耳鼻喉科全麻下通過硬質(zhì)氣管鏡取出。兒童支氣管異物取出采用纖支鏡較硬質(zhì)氣管鏡優(yōu)勢(shì)：(1)可以在局部麻醉下進(jìn)行，減少不良反應(yīng)發(fā)生[1]。(2)纖支鏡本身纖細(xì)柔軟，減少對(duì)氣道的刺激，術(shù)后并發(fā)癥少，比采取硬質(zhì)氣管鏡探查更安全[2]。(3)纖支鏡纖長(zhǎng)，可視范圍廣泛清晰，可操作性強(qiáng)。(4)可采用鉗夾、網(wǎng)籃、冷凍多種方式操作，增加一次性成功取出的幾率。(5)鏡下清理呼吸道分泌物更直接，效果更顯著。纖支鏡較硬質(zhì)氣管鏡的不足：對(duì)滯留喉部及主氣管異物的取出不及硬質(zhì)氣管鏡直接，因?yàn)榇颂幃愇矬w積較大且活動(dòng)度大，需及時(shí)取出避免窒息。

一般認(rèn)為3歲以下嬰幼兒發(fā)生支氣管異物的概率更高。本研究結(jié)果顯示19個(gè)月齡左右幼兒發(fā)生支氣管異物的概率更高，男孩132例(72.5%)明顯多于女孩50例(27.5%)。文獻(xiàn)提示男孩多于女孩，這與男女行為差異以及家長(zhǎng)與老師對(duì)男孩和女孩的教育和保護(hù)方式不同有關(guān)[3]。本研究中支氣管異物患兒明確診斷最短時(shí)間為4 h，最長(zhǎng)半年，中位時(shí)間為9 d。其中有嗆咳史的中位診斷時(shí)間為5.5 d，無嗆咳史的中位診斷時(shí)間為15 d，由此可見明確異物吸入嗆咳史是早期診斷支氣管異物的關(guān)鍵。

本研究顯示68.7%支氣管異物存在肺部呼吸音不對(duì)稱，提醒臨床醫(yī)生查體的重要性，嗆咳史不明者發(fā)現(xiàn)呼吸音不對(duì)稱時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)一步檢查明確有無異物；另22.9%的異物患兒有嗆咳史但肺部查體呼吸音對(duì)稱，且其中部分行胸部透視檢查未發(fā)現(xiàn)異物，此時(shí)不應(yīng)排除支氣管異物而采取不檢查或只行胸部透視檢查。本研究顯示無嗆咳史的咳嗽患兒中位診斷時(shí)間為15 d，這些病例中有近1/2的患者(48.3%)肺部呼吸音對(duì)稱，干擾了臨床醫(yī)生的判斷，提示臨床醫(yī)師在沒有明確嗆咳史的慢性咳嗽患兒中病程超過15 d即使呼吸音對(duì)稱亦應(yīng)警惕支氣管異物，需進(jìn)一步檢查明確。

胸透檢查仍是傳統(tǒng)的鑒別支氣管異物的方法。本研究結(jié)果顯示胸透對(duì)支氣管異物的陽性診斷率為44.8%，其敏感性明顯低于胸部HRCT(96.7%)，與大多文獻(xiàn)報(bào)道一致。Sattar等[4]研究胸片和胸部CT在診斷支氣管異物的應(yīng)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)兩者的診斷準(zhǔn)確率分別為64.4%和93.3%，且胸片診斷支氣管異物的敏感性和特異性為66.6%和50.0%。本研究中60例無嗆咳史同時(shí)肺部呼吸音對(duì)稱的29例患者中12例行胸透檢查，結(jié)果均未提示支氣管異物，提醒醫(yī)生在慢性咳嗽的患者中即使無嗆咳史且肺部呼吸音對(duì)稱、胸透檢查陰性的情況下，治療不順利應(yīng)及時(shí)鑒別支氣管異物，可考慮進(jìn)一步行胸部HRCT或直接行纖維支氣管鏡檢查協(xié)助鑒別。本研究中有6例胸部HRCT未提示異物者于纖支鏡下發(fā)現(xiàn)異物滯于亞段支氣管內(nèi)，為葵花子皮、碎葵花籽、碎花生，分析與其體積較小、密度低或者為空腔性、薄片狀物質(zhì)等有關(guān)。

本研究中支氣管異物以右側(cè)支氣管為主99例，與大多數(shù)報(bào)道一致，而有報(bào)道523例支氣管異物，左側(cè)略多于右側(cè)[5]。有報(bào)道38例患者中，右側(cè)略多于左側(cè)，且吸入部位與呼吸道解剖結(jié)構(gòu)、異物的大小、形狀及異物吸入發(fā)生時(shí)患兒所處的體位均等有關(guān)[6]。目前知道異物的種類很多，主要為食物異物[7]，本研究結(jié)果以堅(jiān)果為主，這與堅(jiān)果表面光滑、質(zhì)輕、體積小有關(guān)。

本研究182例中127例行肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)檢查，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為21.3%(27/127)，最常見為肺炎鏈球菌33.3%(9/27)。有研究對(duì)80例氣道異物肺泡灌洗細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行分析，結(jié)果陽性率10.6%，金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌居前三位[8]分析與異物吸入后呼吸道常見寄生菌移行植入有關(guān)。本研究中除陰溝腸桿菌感染外其余均為社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌，陰溝腸桿菌是一種重要的條件致病菌，廣泛分布于環(huán)境中，也是醫(yī)院感染的重要病原菌，其分離率位居第三位[9]，其感染率及致病性已經(jīng)被臨床醫(yī)師所認(rèn)識(shí)，故早期祛除異物可以降低繼發(fā)感染引起肺炎、肺膿腫等風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)兒童纖維支氣管鏡進(jìn)行異物取出術(shù)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥主要有嚴(yán)重的低氧血癥、喉頭水腫、喉痙攣、氣胸、完全或者部分肺不張，嚴(yán)重者死亡[3]。本研究術(shù)中并發(fā)癥主要為一過性低氧血癥3例(1.6%)，血氧飽和度減最低至65%，發(fā)生在異物自一側(cè)主支氣管取出過程中脫落掉入另一側(cè)，給予緊急取出后緩解。對(duì)于主支氣管異物伴肺炎肺不張者，應(yīng)注意異物變位至另一側(cè)引起窒息的可能。鼻部出血15例(8.2%)，給予局部按壓或1∶10 000腎上腺素滴鼻后可緩解。16例(8.8%)出現(xiàn)術(shù)后一過性發(fā)熱，無死亡病例。本研究中所有病例均采用纖維支氣管鏡鉗取成功，12例(6.6%)進(jìn)行2次操作后成功取出，其中6例第1次由耳鼻喉科經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡取出部分后或由于操作不當(dāng)將異物送至深部氣道，而硬質(zhì)氣管鏡不能到達(dá)，遂轉(zhuǎn)我科于纖維支氣管鏡下成功取出。

綜上所述，支氣管異物好發(fā)年齡為19個(gè)月齡幼兒，有嗆咳史者大部分肺部呼吸音不對(duì)稱，可通過進(jìn)一步檢查明確，對(duì)于有嗆咳史呼吸音對(duì)稱者或者無嗆咳史呼吸音不對(duì)稱時(shí)應(yīng)積極鑒別支氣管異物，病程超過15 d 的慢性咳嗽患兒均應(yīng)及時(shí)鑒別支氣管異物。胸部HRCT對(duì)于診斷支氣管異物有較高的敏感性，纖維支氣管鏡對(duì)于氣管分叉以下的堅(jiān)果類異物取出是安全有效的，便于在兒科臨床廣泛開展。