谷培棟

癌癥疼痛是一個世界性問題，會對患者的工作生活產(chǎn)生極大的影響，應該引起每一個國家的重視。在此背景下癌痛治療的“三階梯止痛方案”在1982年被WHO提出[1,2]。根據(jù)對大量癌癥患者疼痛情況的調查統(tǒng)計結果，全國存在不同程度疼痛的癌癥病患占62%。晚期癌癥患者的癌痛在64%以上[1]。癌痛得到緩解的患者不足41%，而晚期癌癥患者疼痛緩解率只有25%。大量癌痛患者缺乏足夠的鎮(zhèn)痛干預，其主要原因為缺乏相關知識、癌痛評估以及對鎮(zhèn)痛藥的誤解[2]。 癌癥患者疼痛常識匱乏是降低患者鎮(zhèn)痛醫(yī)治依從性和鎮(zhèn)痛問題的重要要素[3]。研究表明，合理的鎮(zhèn)痛治療可使80%～90%癌癥患者的疼痛癥狀得到有效的緩解[4]。正確評價癌痛程度，合理用藥，能夠讓晚期癌痛患者取得更好的疼痛治療效果，提高和改善患者的生活質量和信念。為使晚期癌痛患者的疼痛程度得到緩解，生活質量得到改善，我院探索家庭控制靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)措施用于晚期癌痛患者的可行性，有效性以及實施方案。采用大劑量嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛方法，在中晚期惡性癌痛患者中應用，臨床效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2018年11 月均經(jīng)細胞學或組織學病理，被明確診斷晚期癌癥且具有中重度癌痛的患者56例，所有病例無手術機會，無放化療或生物治療前景，或者要求放棄手術及放化療等治療方法，患者經(jīng)過規(guī)范應用WHO推薦的三階梯止痛方案治療，仍存在中重度癌性疼痛，意愿采取靜脈自控鎮(zhèn)痛治療，56例患者中包括男35例，女21例；平均年齡(59.8±15.5)歲；其中食道癌21例，胃癌12例，肺癌9例，乳腺癌6例，直腸癌6例，胰腺癌2例。KPS(Karnofsky)評分 20～80 分，其中KPS<60分20例，≥60分36例。排除：(1)阿片類藥物成癮及阿片類藥物過敏；(2)有嚴重心、肺、 肝、腎等疾??；(3)有精神疾病和智力障礙對治療不能配合或依從性低患者；(4)正在接受化療、放療、靶向治療、破骨細胞抑制藥物。 項目報請醫(yī)院批準，參加研究的患者簽署靜脈自控鎮(zhèn)痛居家鎮(zhèn)痛知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 靜脈自控鎮(zhèn)痛：首先介紹靜脈自控鎮(zhèn)痛的優(yōu)點及預期效果，操作方法及使用可行性，獲得患者及家屬的配合。 采取外周靜脈留置管或中心靜脈置管，給藥裝置采用一次性電子微量泵給藥，56例Ⅳ期中重度疼痛患者均采取入院安裝靜脈鎮(zhèn)痛電子微量泵并給予藥物治療，待用藥速度、劑量、濃度合適，疼痛緩解后出院，出院后在社區(qū)護士的指導下繼續(xù)居家行靜脈自控鎮(zhèn)痛治療。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法：嗎啡劑量 60 mg，加入0.9%氯化鈉液至總容量 100 ml，給藥劑量 2 ml/h，每次自控可給0.5 ml嗎啡氯化鈉液，靜脈鎮(zhèn)痛泵每加藥1次可持續(xù)使用48 h;效果差患者可自控追加嗎啡氯化鈉液，間隔時間為15 min，追加 3 次后根據(jù)疼痛數(shù)字評價量表評分 >4 分或自覺疼痛不能耐受，為患者泵內增加嗎啡劑量，每次增加20 mg,直到達到所需的效果，嗎啡最大用量為600 mg/d[5]。觀察不良反應及鎮(zhèn)痛效果及生活品質的改善。

1.3 工作流程 辦理好門診癌痛患者麻醉鎮(zhèn)痛藥品使用手續(xù)后，給患者辦理住院安裝靜脈自控鎮(zhèn)痛泵注入嗎啡溶液，首先推注配制藥液3～5 ml，觀察生命體征，包括呼吸、血壓、脈搏、脈搏氧 30 min檢測1次，根據(jù)患者疼痛緩解的程度進一步采取措施，如疼痛不能耐受或根據(jù)疼痛數(shù)字評價量表>4分可每15分鐘自控追加1次，追加3次后，如仍沒有達到評價效果，可增加嗎啡劑量，每次增加20 mg，達到鎮(zhèn)痛效果后，向患者及家屬解釋靜脈自控鎮(zhèn)痛使用方法，達到患者和家屬能夠按要求調整使用鎮(zhèn)痛泵，患者帶電子止痛泵在家自控鎮(zhèn)痛，每隔48 h由醫(yī)生配制藥液通過社區(qū)護士上門添加配置好的藥物到鎮(zhèn)痛泵里或患者每隔48 h待藥物用完前來醫(yī)院門診復診并向鎮(zhèn)痛泵內加藥，由社區(qū)護士采取每天巡視1次或通過電話或視頻方式進行隨訪，并登記好使用情況。包括常見的不良反應，如呼吸抑制、便秘、惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留等。

1.4 觀察指標

1.4.1 止痛結果：采用數(shù)字疼痛分級法(NRS)[6]對鎮(zhèn)痛效果進行評價。標準0～10分： 0分、 1～2分、3～4分、 5～6分、 7～8分、 9～10共6檔分別對應無痛、偶有輕微疼痛、常有輕微疼痛、偶有明顯疼痛但能忍受、常有明顯疼痛，尚可忍受、疼痛難以忍受。設定4檔鎮(zhèn)痛效果評價，優(yōu)( 0～2分)，良(3～4分)，可(5～6分)，差(≥7分)。向患者及家屬告知NRS評分方，使患者及家屬能夠用NRS評分標準進行評分并記錄疼痛評分及記錄藥物追加的時間及劑量。

1.4.2 生活質量評估：①采用我國1990年制定的腫瘤患者生活質量評分試行草案(QOL-CCC)[7]進行評分，60分生活質量滿分，良好(51～60分)，較好(41～50分)，一般(31～40分)，差(21～30分)，≤20分生活質量極差。②常見不良反應：惡心、嘔吐、呼吸 抑制、便秘、瘙癢、腹脹等。

2 結果

2.1 治療時間與藥物劑量 56例患者給予起始嗎啡劑量60～140 mg/d，隨治療時間的延長，嗎啡劑量最大可增加到600 mg/d。

2.2 鎮(zhèn)痛效果 治療早期，鎮(zhèn)痛效果達到優(yōu)的占28.57%(16/56)，鎮(zhèn)痛效果達到良的占58.92%(33/56)，只有12.5%(7/56)的患者鎮(zhèn)痛效果不理想。見表1。

表1 患者鎮(zhèn)痛效果

2.3 患者鎮(zhèn)痛前后NRS評分比較 由鎮(zhèn)痛治療前平均(8.02±1.00)分降至鎮(zhèn)痛治療后的平均(3.01±1.01)分，鎮(zhèn)痛效果明顯，即便病程增加通過增加嗎啡用量。仍然能夠明顯的緩解大部分患者的疼痛。56例患者中使用靜脈自控鎮(zhèn)痛措施的時間4～176 d，沒有患者放棄靜脈自控鎮(zhèn)痛治療。見表2。

表2 患者鎮(zhèn)痛前后 NRS評分比較 例

注：與鎮(zhèn)痛前比較，*P<0.05

2.4 鎮(zhèn)痛前后患者生活質量比較 根據(jù)QOL-CCC評分方法，治療前患者無良好病例，生活質量等級差和一般最多(分別為34例、17例)，治療后生活質量除1例肺癌晚期、1例胰腺癌晚期疼痛患者生活質量無改善外，其余患者疼痛癥狀均表現(xiàn)出不同程度的改善。見表3。

表3 患者止痛治療前后生活質量比較 例

2.5 患者不良反應情況比較 鎮(zhèn)痛后56例患者惡心、嘔吐7例(12.5%)，便秘4例(7.14%)，皮膚瘙癢1例(1.78%)。鎮(zhèn)痛治療后期多有便秘癥狀出現(xiàn)。對癥治療后不良反應均減輕或消失。所有患者沒有精神依賴患者出現(xiàn)。患者鎮(zhèn)痛前后不良反應情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 患者不良反應情況比較 例(%)

3 討論

癌痛給患者帶來了身體和心理的極大痛苦，治療不及時就會導致患者的生活質量下降[8]，應該盡早采取鎮(zhèn)痛措施。癌痛控制很早就受到了世界衛(wèi)生組織的重視，被列為四項重點規(guī)劃內容之一[9], 推出了“三階梯”癌痛治療方案，研究表明疼痛癥狀迅速有效的控制，對提高患者生活質量具有極其重要意義[10]。 但是大量臨床事實表明，“三階梯”癌痛治療方案不能夠完全滿足中重度癌痛患者對止痛的訴求。患者需要更加高效強力的鎮(zhèn)痛治療方案降低疼痛感，嗎啡屬于阿片受體激動劑，具有很強的鎮(zhèn)痛作用。用于重度癌痛患者，嗎啡可以超過藥典使用劑量應用。由于嗎啡不存在“天花板效應”，增加使用劑量依然能夠產(chǎn)生明顯的止痛作用，使用阿片類藥物治療癌痛產(chǎn)生心理依賴(成癮)者發(fā)生率<1/10 000[11]。長期臨床使用研究表明嗎啡是靜脈PCA的首選藥物[12]。 但老年患者由于治療發(fā)生不良反應的幾率高于一般人的2.5倍[13]。通過以上研究結合大量文獻，我們認為，要把有效的止痛作為晚期癌痛患者姑息治療的重要內容， 緩解疼痛可明顯改善患者生存質量[14,15]。 而靜脈自控鎮(zhèn)痛+嗎啡溶液緩慢持續(xù)給藥，鎮(zhèn)痛效果完善，其最大特點是讓患者嘗試自我控制癌痛治療，它將傳統(tǒng)的口服、肌內注射或靜脈注射改為小劑量持續(xù)給藥，客服了傳統(tǒng)給藥方式不及時起效慢，鎮(zhèn)痛不全、不良反應明顯的缺點，是一種安全、方便、及時、效果好的止痛措施[16]，用于晚期癌痛患者的治療，患者可以根據(jù)自己對疼痛的感受自控給藥,能夠明顯減輕患者的疼痛，減少并發(fā)癥，提高生活質量。是一種“三階梯”止痛方法之外的又一種極為有效的止痛方法。研究過程中我們同時發(fā)現(xiàn)患者靜脈自控鎮(zhèn)痛治療亦存在一定的弊端與不足：(1)患者居住地不集中，分散在縣域的不同地點，交通狀況遠近不同，觀察隨訪不方便；(2)對于居住在偏遠地區(qū)的患者定期加注藥物不方便；(3)淺靜脈留置針在短時間內易出現(xiàn)靜脈紅腫滲液，保持時間短，更換深靜脈置管后問題得以解決；(4)不同患者對癌痛治療的了解不全面，且過分擔心藥物不良反應，使得老年癌痛治療需要做大量細致的工作[17]；(5)患者的健康知識欠缺、經(jīng)濟條件、年齡、性別、受教育程度、職業(yè)、收入、心理、社會支持及基層人力不足等因素也在制約影響相關治療的開展[18,19]。

綜上所述，對于晚期癌癥患者給予有效的鎮(zhèn)痛治療，輔以心理疏導，能夠減輕患者的疼痛，提高患者生存質量，增加患者抗病的信心，具有重要的意義。