程雨虹，孟美芬，劉文軍，陳宗華，段建興，李武全

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師過渡的重要環(huán)節(jié)，在醫(yī)學(xué)教育中起著關(guān)鍵性作用。目前大部分醫(yī)院實習(xí)教學(xué)模式為傳統(tǒng)的“以教師為中心”方式，即帶教教師進(jìn)行講解與示范，實習(xí)生遵照執(zhí)行。這種教學(xué)模式存在諸多弊端，既不利于學(xué)生臨床思維培養(yǎng)，也忽略了學(xué)生的主體地位和自學(xué)能力鍛煉。燒傷外科由于其?？铺厥庑裕谡n程體系中所占比例較小，學(xué)生在該方面的理論基礎(chǔ)不牢固。因此，急需探索一種科學(xué)的帶教方式，以提升臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量?；旌鲜浇虒W(xué)指將網(wǎng)絡(luò)教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合的一種線上+線下教學(xué)方式?！兜仄骄€報告》自2012年起，已連續(xù)6年將混合式學(xué)習(xí)設(shè)計評為促進(jìn)高等教育發(fā)展的關(guān)鍵[1]，同時在2019年的預(yù)覽版報告中將混合式教學(xué)列為未來1～2年的發(fā)展重點[2]。雨課堂是一種適用于混合式教學(xué)的智慧教學(xué)工具，由清華大學(xué)于2016年4月推出。其以PPT和微信為載體，將“課前—課上—課后”3個環(huán)節(jié)有效聯(lián)系起來[3]。TBL教學(xué)法（Team-Based Learning）是以團(tuán)隊協(xié)作為基礎(chǔ)，將教師講解與學(xué)生討論相融合的一種教學(xué)方法[4]。本研究將TBL教學(xué)法與雨課堂相結(jié)合，并將其應(yīng)用于昆明市某三甲醫(yī)院燒傷科臨床實習(xí)教學(xué)，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

我院燒傷科實習(xí)生為同一醫(yī)學(xué)院校2014級本科生，每批實習(xí)生人數(shù)為4～5人，實習(xí)周期為兩周。將2018年11月至2019年1月的29名實習(xí)生設(shè)為試驗組，2019年2—4月的28名實習(xí)生設(shè)為對照組。試驗組男生15人，女生14人，年齡22～24歲；對照組男生13人，女生15人，年齡21～24歲。兩組性別比例與年齡分布無顯著性差異，具有可比性。試驗組與對照組的臨床帶教教師水平無顯著性差異，且“TBL+雨課堂”混合式教學(xué)小組成員與帶教教師不重復(fù)。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即學(xué)生跟隨帶教教師查房、換藥、寫病歷、開醫(yī)囑、做手術(shù)等。試驗組在常規(guī)帶教的基礎(chǔ)上，采用“TBL+雨課堂”混合式教學(xué)法，具體如下。

（1）準(zhǔn)備工作：①組建教學(xué)小組并培訓(xùn)；②制作雨課堂課件，錄制視頻；③設(shè)計案例及雨課堂格式的課前、課后測試題；④編制教學(xué)滿意度調(diào)查問卷。

（2）實施：①由于每批實習(xí)生只有4～5人，所以僅組建一個學(xué)習(xí)小組，由學(xué)生自行推選組長。②入科當(dāng)天：a.授課教師將預(yù)習(xí)課件推送至雨課堂微信端。預(yù)習(xí)課件包括簡單易學(xué)的基礎(chǔ)知識點和教學(xué)要點。課件內(nèi)可附上教師的講解語音與科室自行拍攝的操作視頻。學(xué)生可通過雨課堂向教師提問，教師可通過教師端及時收到學(xué)生反饋。b.通過雨課堂推送測試題，學(xué)生若完成測試，教師通過教師端會收到雨課堂后臺發(fā)送的測試總結(jié)。c.推送一例燒傷科常見案例并設(shè)置相關(guān)問題，學(xué)生在小組討論后，制作簡單的PPT進(jìn)行匯報。③入科第五天：教學(xué)小組在示教室組織小講課。a.授課教師首先針對學(xué)生在預(yù)習(xí)中出現(xiàn)的問題進(jìn)行講解，然后開始常規(guī)授課。b.小組代表匯報案例分析結(jié)果，教師則隨機(jī)抽問小組成員，爭取每位組員都有發(fā)言機(jī)會；對于回答不完全的問題，其余小組成員可補(bǔ)充。c.在病房選取一位病情較重的病人，要求小組成員共同制訂該病人的治療計劃，包括手術(shù)類型及注意事項、治療藥物、每日病情觀察等，于出科前匯報。d.通過雨課堂微信端推送課后測試題。④出科前兩天：a.進(jìn)行治療計劃的匯報、討論、補(bǔ)充。b.授課教師就學(xué)生實習(xí)中遇到的問題進(jìn)行答疑。

1.2.2 評價方法（1）出科考試：對照組與試驗組實習(xí)生出科時完成同一套試題?？偡?00分，包括10道單選題、5道多選題、2道簡答題與1道案例分析題。兩組試卷混合后交予非教學(xué)小組成員批閱。

（2）教學(xué)滿意度問卷調(diào)查：向試驗組實習(xí)生發(fā)放混合式教學(xué)滿意度問卷。問卷包括8個條目，選項分為完全同意、一般同意、一般不同意和完全不同意4項。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，對計量資料進(jìn)行獨立樣本t檢驗，對計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習(xí)生出科考試成績比較

試驗組出科考試成績?yōu)椋?1.38±8.01）分，對照組為（64.96±12.79）分，兩組相比差異具有顯著性。

2.2 試驗組實習(xí)生對混合式教學(xué)的滿意情況

如表1所示，試驗組大部分實習(xí)生之前并不了解雨課堂，因此本次混合式教學(xué)對他們來說是一種全新體驗。學(xué)生普遍對課堂氛圍感到滿意，并且學(xué)習(xí)興趣與效率得到提高。但是關(guān)于課堂形式、課堂內(nèi)容設(shè)計尤其是時間安排等方面，學(xué)生滿意度較低，可能與本教學(xué)方法需要學(xué)生投入更多時間及精力，并且學(xué)習(xí)場所也不僅局限于課堂，學(xué)生實習(xí)負(fù)擔(dān)加重有關(guān)。

表1 試驗組實習(xí)生對混合式教學(xué)的滿意情況（n）

3 討論

3.1 “TBL+雨課堂”混合式教學(xué)法使兩種不同教學(xué)方式優(yōu)勢互補(bǔ)

雨課堂是微信上的一個小程序。通過雨課堂，教師可在課前將視頻、語音、習(xí)題等教學(xué)資源插入幻燈片，并推送至微信平臺；課上發(fā)送習(xí)題，并通過隨機(jī)點名、彈幕、課堂紅包等方式，增加師生互動；課后上傳包含單選題、多選題、填空題、主觀題、投票題等不同題型的作業(yè)，且支持學(xué)生以語音回復(fù)、拍照上傳、附件作答等形式完成作業(yè)。雨課堂最新版本已支持“藍(lán)牙熱點+安卓App”，在網(wǎng)絡(luò)狀況較差時可使用藍(lán)牙連接，能給用戶帶來更好的體驗。TBL教學(xué)法主要包括3部分：第一部分是學(xué)生根據(jù)教師提出的要點完成課前預(yù)習(xí)；第二部分學(xué)生首先完成個人測試，再與小組成員一起完成小組測試，最后教師與學(xué)生一起對測試結(jié)果進(jìn)行討論與評價；第三部分是知識應(yīng)用，小組成員一起解決臨床案例或情景中的問題[5]。TBL教學(xué)法在歐美等發(fā)達(dá)國家早已被廣泛使用，并取得了較好的成果[6]。線下的TBL教學(xué)法與線上的雨課堂相結(jié)合，使兩種不同教學(xué)方式優(yōu)勢互補(bǔ)，可獲得比單一教學(xué)法更好的效果。TBL教學(xué)法需要學(xué)生進(jìn)行課前準(zhǔn)備，對學(xué)生自學(xué)能力與自覺性要求較高。通過雨課堂，教師可隨時監(jiān)測學(xué)生預(yù)習(xí)情況，及時提醒預(yù)習(xí)不合格的學(xué)生，以達(dá)到TBL教學(xué)法對學(xué)生課前準(zhǔn)備的要求。同時，教師可通過雨課堂，隨時隨地推送包含不同題型的試卷，滿足TBL教學(xué)的測試需求。雨課堂提供全程的教學(xué)數(shù)據(jù)分析，包括課件查看情況、試題得分、各題目選項、互動情況等。并且雨課堂會向教師和學(xué)生分別發(fā)送各自的教與學(xué)數(shù)據(jù)分析，使兩者對整個教與學(xué)過程有較清晰的認(rèn)識。

3.2 可提高臨床教學(xué)水平與實習(xí)質(zhì)量

實施“TBL+雨課堂”混合式教學(xué)，教師需要準(zhǔn)備案例、試題、視頻等資源，需要花費時間與精力回復(fù)學(xué)生課堂內(nèi)外的問題。最重要的是在“以學(xué)生為中心”的教學(xué)模式下，教師必須扮演好監(jiān)督者與引導(dǎo)者的角色，只有這樣才能收到混合式教學(xué)的預(yù)期效果。學(xué)生則需要花費更多的時間和精力主動查找資料，完成相關(guān)臨床資料準(zhǔn)備工作，而這有利于提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，促使學(xué)生養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。同時學(xué)生可通過小組討論與學(xué)習(xí)，培養(yǎng)團(tuán)隊合作精神、語言表達(dá)能力以及溝通能力等。

3.3 不足

由于醫(yī)院實習(xí)生輪轉(zhuǎn)分配以及時間原因，本研究納入的實習(xí)生數(shù)量較少，今后的研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量。本研究的結(jié)局評價指標(biāo)也較單一，可考慮對對照組實習(xí)生進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查，并對兩組實習(xí)生進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，以獲得主觀資料，使結(jié)局指標(biāo)更加多樣與完善。同時，試驗組實習(xí)生對課堂形式與時間安排的滿意度較低，教學(xué)小組應(yīng)提前分析實施該教學(xué)方法的制約因素，與實習(xí)生進(jìn)行溝通，幫助學(xué)生做好準(zhǔn)備，提高教學(xué)滿意度。

4 總結(jié)

在醫(yī)學(xué)教育中，課堂教學(xué)與臨床實習(xí)兩個階段具有同等的重要性。隨著技術(shù)進(jìn)步與教學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，需在傳統(tǒng)教學(xué)方式的基礎(chǔ)上對臨床帶教方式進(jìn)行創(chuàng)新。本研究中“TBL+雨課堂”混合式教學(xué)法被應(yīng)用于某三甲醫(yī)院燒傷科臨床實習(xí)教學(xué)，取得較好的效果。本研究仍存在一些不足，需在今后的研究中進(jìn)行改進(jìn)。