王贊，王慧，吳雯軒，胡奕奕，陳雪梅，周蘭姝

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué) 學(xué)員隊(duì)護(hù)理隊(duì)，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué) 臨床護(hù)理學(xué)教研室，上海200433)

重返工作崗位(Return to work,RTW)指患者因傷病而離開工作崗位后又重新回到工作崗位上，并繼續(xù)承擔(dān)相應(yīng)的工作任務(wù)的行為[1]。RTW是腦卒中患者康復(fù)和回歸正常生活的重要標(biāo)志[2]。國外針對腦卒中患者RTW的研究日益增多，相關(guān)干預(yù)研究也逐漸得到重視。目前，國內(nèi)對于腦卒中患者重返工作崗位的研究處于起步階段，相關(guān)干預(yù)研究則更為缺乏。本研究對國外腦卒中患者RTW干預(yù)相關(guān)的理論模型和具體研究進(jìn)行回顧，以期為國內(nèi)衛(wèi)生、社會行業(yè)工作者進(jìn)行相關(guān)研究和干預(yù)提供參考。

1 腦卒中患者重返工作崗位干預(yù)相關(guān)理論框架及理論模型

腦卒中患者重返工作崗位干預(yù)的特異性理論包括：早期專業(yè)性腦創(chuàng)傷職業(yè)康復(fù)模型、輕度卒中后重返工作的評估和干預(yù)模型、輕度卒中后駕駛行為評估和干預(yù)框架等。通用性理論包括輕度腦卒中患者社區(qū)康復(fù)實(shí)踐模型和職業(yè)自我效能感模型等。

1.1 腦卒中患者重返工作崗位干預(yù)的特異性理論

1.1.1 早期專業(yè)性腦創(chuàng)傷職業(yè)康復(fù)模型 Radford等[3]構(gòu)建了早期專業(yè)性腦創(chuàng)傷職業(yè)康復(fù)模型理論框架。該框架直觀地描述了腦創(chuàng)傷患者重返工作崗位所需要的資源、核心康復(fù)干預(yù)策略、預(yù)期結(jié)果等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為干預(yù)提供了較明確的路徑。腦創(chuàng)傷患者重返工作崗位所需要的資源包括：(1)促進(jìn)立法及構(gòu)建政策；(2)具有知識和技能的治療師以及重返工作的患者；(3)健康領(lǐng)域、用人單位、慈善機(jī)構(gòu)間合作；(4)各層面利益相關(guān)者的共同參與等。核心康復(fù)干預(yù)策略、預(yù)期結(jié)果，見表1。

表1 早期專業(yè)性腦創(chuàng)傷職業(yè)康復(fù)模型中核心康復(fù)干預(yù)策略及影響、結(jié)局

1.1.2 輕度卒中后重返工作的評估和干預(yù)模型 該模型由美國健康和福利工作組(The Health and Wellness Task Force)提出。該模型提供了輕度腦卒中后重返工作的評估和干預(yù)的行動清單(圖1)。相關(guān)干預(yù)負(fù)責(zé)人通過出院后隨訪和評估，將可能經(jīng)歷或正經(jīng)歷工作適應(yīng)障礙的成年輕度腦卒中患者轉(zhuǎn)介到職業(yè)治療服務(wù)中。該服務(wù)中包括了評估(對身心狀況、工作能力、工作環(huán)境、社會支持等的評估)、干預(yù)(教育、動員用人單位等)及追蹤隨訪。為滿足患者的個(gè)性化需求，該模型建議加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作[4]。

圖1 輕度腦卒中后重返工作的評估和干預(yù)模型

1.1.3 輕度卒中后駕駛行為評估和干預(yù)框架 在西方國家，尤其是美國，居民生活高度依賴汽車，駕駛被認(rèn)為是輕度卒中后最影響個(gè)體重返工作崗位的因素之一。基于最佳證據(jù)和實(shí)踐，美國健康和福利工作組(the Health and Wellness Task Force)[4]提出了輕度卒中后駕駛行為評估和干預(yù)框架，見圖2，該框架可用于指導(dǎo)輕度卒中后患者駕駛能力的評估和干預(yù)，從而確?；颊吣軌蜃畲笙薅戎胤瞪鐣?，回歸工作崗位。

圖2 輕度卒中后駕駛行為評估和干預(yù)框架

1.2 腦卒中患者重返工作崗位干預(yù)的通用性理論

1.2.1 輕度腦卒中患者社區(qū)康復(fù)實(shí)踐模型 該模型亦由美國健康和福利工作組提出，主要用于輕度腦卒中患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)入社區(qū)進(jìn)行康復(fù)時(shí)[4](圖3)。模型指出，可通過早期康復(fù)治療，達(dá)到康復(fù)、過渡、適應(yīng)及重新融入社區(qū)等目標(biāo)，并強(qiáng)調(diào)通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作實(shí)現(xiàn)整體照護(hù)；同時(shí)，還整合了社會生態(tài)系統(tǒng)模型(Social Ecological Model)中提到的多層面的影響因素。工作組[4]還指出，在使用該模型時(shí)要注意結(jié)合新興技術(shù)手段，如共享汽車、智能手機(jī)、手機(jī)應(yīng)用程序、遠(yuǎn)程康復(fù)等。

圖3 輕度腦卒中患者社區(qū)康復(fù)實(shí)踐模型

1.2.2 職業(yè)自我效能感模型(The Model of Occupational Self Efficacy,MoOS) 該模型由學(xué)者Soeker等[5]構(gòu)建，并在腦損傷患者中進(jìn)行運(yùn)用。該模型將職業(yè)效能感重建過程分為四個(gè)階段。階段一，樹立對功能能力的強(qiáng)大信念。治療師鼓勵(lì)、協(xié)助患者審視其自身的生活狀況，使其深刻認(rèn)識到應(yīng)對工作、社交環(huán)境所需的各項(xiàng)能力，該階段中患者可以更多地反思自己的生活。階段二，運(yùn)用自我。患者在職業(yè)治療師的幫助下主動參與自身康復(fù)、選擇所需的干預(yù)工具、參與職業(yè)活動，該階段中患者可以提升工作技能。階段三，通過職業(yè)參與獲得能力。腦損傷患者主動參與康復(fù)，并利用外部資源和社會網(wǎng)絡(luò)對周圍環(huán)境進(jìn)行控制。該階段患者強(qiáng)化了職業(yè)能力，逐步恢復(fù)職業(yè)角色。階段四，成為具有能力的個(gè)體。患者把自己看作是一個(gè)有能力的工作者，能以最大的獨(dú)立狀態(tài)重新工作，職業(yè)治療師角色則逐漸淡化。

2 腦卒中重返工作崗位的具體干預(yù)

2.1 針對腦卒中患者生理功能的干預(yù) 這類干預(yù)研究的特點(diǎn)是通過各類措施提升腦卒中患者的身體功能(如移動功能、感官功能、意識功能等)來提高患者重返工作崗位的可能性。Lees等[6]發(fā)現(xiàn)，卒中后4.5 h內(nèi)對缺血性腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療，可降低患者后遺癥的發(fā)生率，從而促進(jìn)腦卒中患者重返工作崗位。挪威學(xué)者[7]指出，在康復(fù)治療階段，通過調(diào)整生活方式、提供放松技巧和注意力訓(xùn)練，可促進(jìn)大腦功能恢復(fù)，為重新工作創(chuàng)造條件。南非學(xué)者[8]則利用認(rèn)知康復(fù)系統(tǒng)來提升卒中患者重新工作的可能性。

2.2 針對腦卒中患者心理的干預(yù) 雖然研究提到，多數(shù)腦卒中患者RTW服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員中都有心理專業(yè)人員，且對腦卒中患者進(jìn)行心理干預(yù)對患者RTW有積極影響，如減少腦卒中患者的壓力，提升其重返工作崗位的自信、決心和魄力[5,7,9]等。然而很少有研究是以單獨(dú)的心理干預(yù)作為干預(yù)策略，心理干預(yù)常常作為整個(gè)康復(fù)項(xiàng)目的輔助內(nèi)容，該領(lǐng)域可以開展更深入的研究。

2.3 加強(qiáng)腦卒中患者的社會支持

2.3.1 加強(qiáng)職業(yè)康復(fù)專業(yè)性機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員的指導(dǎo) 美國、瑞典有職業(yè)康復(fù)專家和職業(yè)康復(fù)中心，可為患者提供一系列職業(yè)康復(fù)服務(wù)，包括職業(yè)評估、職業(yè)分析和就業(yè)安置等[10-12]。在英國，37%的初級保險(xiǎn)信托機(jī)構(gòu)都可幫助解決卒中患者RTW的需求[13]。新加坡則通過社區(qū)和醫(yī)院兩條路徑，為患者進(jìn)行專業(yè)職業(yè)評估、治療、就業(yè)指導(dǎo)以及技能培訓(xùn)[14]。在澳大利亞，有公共職業(yè)康復(fù)服務(wù)公司提供個(gè)性化的RTW計(jì)劃[15]。挪威、荷蘭則通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、早期工作康復(fù)協(xié)議等，為患者制定個(gè)性化計(jì)劃[7,16]。

2.3.2 提升患者用人單位和同事的支持 用人單位根據(jù)患者的情況調(diào)整其工作場所和工作時(shí)間、建立相關(guān)制度，使患者能重新適應(yīng)工作[13]。也有用人單位允許患者逐步重返工作崗位或讓患者從事相對較輕的工作[17]。此外，有機(jī)構(gòu)通過對用人單位培訓(xùn)改變其不愿聘用腦卒中患者的想法[18]或者指導(dǎo)同事幫助腦卒中患者重返工作[19]。

2.4 改善腦卒中患者重返工作崗位的環(huán)境

2.4.1 改善工作場所環(huán)境 首先，改造基本環(huán)境，如創(chuàng)造安靜且通風(fēng)完善的空間、減少雜亂；改造照明設(shè)施、完善無障礙通道、采用圓桌會議(方便患者使用唇語)、提供交通工具及指定停車位等；幫助患者使用記憶輔助設(shè)備、智能產(chǎn)品、定時(shí)器、錄音機(jī)、日歷等，提示其工作；合理安排住宿等[4,10-11]。其次，以靈活的工作時(shí)間及管理方式，使其適應(yīng)工作[11]。再者，讓患者在家或距離家較近的地點(diǎn)工作[11]。此外，加強(qiáng)對患者工作技能的培訓(xùn)[20]。

2.4.2 提供政策及法規(guī)保障 英國政策提倡職業(yè)康復(fù)服務(wù)為卒中患者提供個(gè)性化服務(wù)，將促進(jìn)RTW的要求寫入法律條文中，要求對患者的工作進(jìn)行合理調(diào)整[21]，并制定了工作機(jī)會計(jì)劃，為卒中患者RTW提供幫助[19]。荷蘭法規(guī)對雇員患病后兩年內(nèi)RTW提供保護(hù)，要求用人單位必要時(shí)須在公司或其他地方提供臨時(shí)崗位，為患者重返工作提供便利，并制定了《早期職業(yè)康復(fù)結(jié)構(gòu)化方案》[21]。瑞典《工作環(huán)境法》對用人單位在RTW過程中的責(zé)任進(jìn)行了明確規(guī)定[22]?！睹绹鴼埣踩朔ā穭t在工作歧視方面為腦卒中患者提供保護(hù)[23]。

3 啟示

3.1 開展腦卒中患者重返工作崗位相關(guān)本土理論研究具有必要性 國外學(xué)者就腦卒中患者重返工作崗位領(lǐng)域，借鑒性運(yùn)用和構(gòu)建了不同的理論模型。這些模型對于研究和實(shí)踐具有重要意義。但由于我國職業(yè)康復(fù)體系不成熟，且文化背景與其他國家有所差異。因此，這些理論模型不能完全適用于我國。在我國腦卒中日趨年輕化、腦卒中幸存者不斷增多的背景下，國內(nèi)學(xué)者需在借鑒國外研究經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，開展本土化的腦卒中患者重返工作崗位相關(guān)干預(yù)理論模型的研究。

3.2 腦卒中患者重返工作崗位的干預(yù)要注意多維度干預(yù) 目前，國外對腦卒中患者重返工作崗位的干預(yù)研究涉及了身體功能干預(yù)、心理干預(yù)、社會支持和環(huán)境改善等多個(gè)方面。這提示我們在幫助腦卒中患者重返工作崗位時(shí)，干預(yù)措施亦需要考慮多個(gè)不同層面，如患者個(gè)體身心健康、周圍利益相關(guān)人支持、物理環(huán)境和政策支持等。其中政策支持具有重要的保障作用，應(yīng)當(dāng)引起足夠重視，研究者也應(yīng)該積極進(jìn)行政策諫言；用人單位、同事方面則應(yīng)該通過一些培訓(xùn)、活動，使其接納腦卒中患者，并提供一些工作上的幫助和支持；此外，家人、朋友也應(yīng)該在患者重返工作崗位的過程給以支持幫助，使得患者在家庭生活上無后顧之憂，繼續(xù)實(shí)現(xiàn)自己的工作價(jià)值。對于患者個(gè)人，也應(yīng)當(dāng)通過參與身心康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而幫助自身重返工作崗位。在制定干預(yù)的過程中可以將社會生態(tài)系統(tǒng)模型作為指導(dǎo)理論之一。

3.3 腦卒中患者重返工作崗位的干預(yù)方式上要注意多學(xué)科合作及新技術(shù)使用 在幫助腦卒中患者重返工作崗位的過程中，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作顯得十分必要。國外的研究和項(xiàng)目都顯示出了對多學(xué)科合作的重視，護(hù)理人員作為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的重要組成，應(yīng)該發(fā)揮積極主動的作用。其次，隨著科技的進(jìn)步與發(fā)展，在制定干預(yù)的過程中，可以通過借助各類新興理念和科技手段，提高干預(yù)的覆蓋范圍和干預(yù)效果。其中，資源共享、智能技術(shù)、遠(yuǎn)程康復(fù)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、人工智能、大數(shù)據(jù)等都是可以考慮的方向。

此外，還需要注意干預(yù)流程的完整性和及時(shí)收集反饋資料。在開展腦卒中患者重返工作崗位相關(guān)研究或項(xiàng)目時(shí)，要盡量將早期評估、就業(yè)指導(dǎo)與技能培訓(xùn)、重返工作崗位隨訪等環(huán)節(jié)考慮為一個(gè)整體，并及時(shí)收集患者的反饋信息，對患者給予持續(xù)的幫助。

總之，本研究回顧了腦卒中患者重返工作崗位相關(guān)的理論框架和實(shí)質(zhì)性干預(yù)研究，可為開展相關(guān)研究和干預(yù)提供參考。