顏琪，沈洪英，蔣凌艷

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215000)

護理質(zhì)量敏感指標(biāo)是護理質(zhì)量管理的核心基礎(chǔ)，從敏感指標(biāo)著手，有助于護理管理者“以點帶面”地進行護理質(zhì)量重點管理[1]，是客觀地評價臨床護理質(zhì)量和護理活動成效的科學(xué)工具[2-3]。對于神經(jīng)外科?？谱o理質(zhì)量敏感指標(biāo)的選擇，國內(nèi)外學(xué)者均做過相關(guān)研究，如加拿大學(xué)者[4]及阿根廷學(xué)者[5]將誤吸風(fēng)險評估率作為評價神經(jīng)外科護理質(zhì)量敏感指標(biāo)，國內(nèi)學(xué)者[6-7]提出吞咽障礙與誤吸管理是神經(jīng)外科護理質(zhì)量的敏感指標(biāo)之一。我科從2018年開始在敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)及相關(guān)信息指引下，以圍繞防誤吸管理為核心，主要是通過優(yōu)化管理流程，改進重點環(huán)節(jié)質(zhì)量，進行護理質(zhì)量持續(xù)改進，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料數(shù)據(jù)的來源

1.1.1 指標(biāo)的測量方法 本研究的過程指標(biāo)是誤吸高危人群篩查率，結(jié)果指標(biāo)是誤吸的發(fā)生率。高危人群篩查率是指住院期間經(jīng)評估篩選誤吸高危人數(shù)占統(tǒng)計周期內(nèi)住院總?cè)藬?shù)的百分率；而誤吸的發(fā)生率是指同期實際發(fā)生誤吸的人數(shù)占統(tǒng)計周期內(nèi)經(jīng)評估篩選為高風(fēng)險總?cè)藬?shù)的百分率[7]。誤吸高危人群篩查率(%)=誤吸高危人數(shù)/住院總?cè)藬?shù)×100%；誤吸發(fā)生率(%)=同期實際發(fā)生誤吸的人數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)經(jīng)評估篩選為高風(fēng)險總?cè)藬?shù)×100%[6]。

1.1.2 指標(biāo)數(shù)據(jù)收集 誤吸高危人群數(shù)據(jù)均由床位護士在患者入院時、病情發(fā)生變化時對患者進行收集與評估，從而篩選出誤吸高危人群。本研究中，2017年護士主要是通過洼田飲水實驗和胃潴留進行篩選，而2018年是通過“神經(jīng)外科住院患者誤吸高危人群評估篩查表”進行篩選。正常生理條件下，呼吸道分泌物中不存在胃蛋白，因此，誤吸人群數(shù)據(jù)是每日通過檢測呼吸道分泌物中胃蛋白酶的含量診斷是否發(fā)生誤吸[8]。

1.2 指標(biāo)數(shù)據(jù)的回顧性分析 2017年，我科共有4527名住院患者，誤吸高危人群為1118例，篩查率為24.70%；誤吸發(fā)生206例，發(fā)生率達(dá)18.43%，每季度的詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 2017年神經(jīng)外科住院患者誤吸篩查及發(fā)生情況

1.3 根因分析 成立科內(nèi)誤吸專項改進小組，通過誤吸相關(guān)記錄及頭腦風(fēng)暴，分析2017年患者發(fā)生誤吸的主要原因。誤吸風(fēng)險篩查不足(護理人員不能夠準(zhǔn)確地第一時間篩選出誤吸高風(fēng)險人群)、管飼途徑不合理(2017年我科管飼途徑主要以鼻胃管幽門前喂養(yǎng)為主，對于不能耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險的患者，經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)容易導(dǎo)致患者誤吸的發(fā)生[9])、科室缺乏規(guī)范的誤吸預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)流程(在日常護理工作中護理人員了解部分誤吸高危因素，但不知道規(guī)范的防范措施)為患者發(fā)生誤吸的三項核心因素。

1.4 防誤吸管理方法改進

1.4.1 質(zhì)量管理與評價 成立防誤吸質(zhì)量控制小組，由護士長擔(dān)任組長，另有3名主管護師、4名護師。每日由床位護士篩選誤吸數(shù)據(jù)，床位組長、帶教組長監(jiān)督項目實施的過程及有效性；專項小組月末針對本月實施缺陷進行總結(jié)，每季度召開會議，討論實施中的難點與解決辦法。質(zhì)量控制小組以誤吸高危人群篩查率、誤吸發(fā)生率兩項敏感指標(biāo)作為待解決的問題，利用PDCA循環(huán)通過發(fā)現(xiàn)問題、實施措施、提出整改方案、效果評價來循環(huán)改進。

1.4.2 選擇合適的誤吸高危人群篩查工具 通過查閱文獻(xiàn)[9-12]，制定神經(jīng)外科住院患者誤吸高危人群評估篩查表。此表在2017年在僅通過洼田飲水實驗和胃潴留篩查的基礎(chǔ)上增加患者的意識狀態(tài)、年齡、人工氣道、嘔吐及食后伴隨癥狀等5項內(nèi)容，能夠讓護理人員在第一時間更加精準(zhǔn)地篩選出高危人群。

1.4.3 改良誤吸高危患者腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑 對于存在食管反流、胃癱或者誤吸的患者，在營養(yǎng)支持時，采用幽門后置管喂養(yǎng)的方式可以減少肺炎發(fā)生[13]。鑒此，針對營養(yǎng)支持欠規(guī)范，將以往所有患者均通過鼻胃管進行喂養(yǎng)的方式進行改進，科室全面推廣盲插螺旋型鼻腸管技術(shù)，高危人群采用幽門后喂養(yǎng)。床旁盲插螺旋型鼻腸管是根據(jù)人體腸道的生理結(jié)構(gòu)，通過向胃內(nèi)注入一定量的氣體，促進幽門口打開及促進胃的蠕動，有利于鼻腸管順利通過幽門進入小腸。選擇螺旋型鼻腸管，管道遠(yuǎn)端呈螺旋狀，易隨胃腸蠕動至空腸上段。胃腸動力正常時，鼻腸管可在8～12 h以內(nèi)自行蠕動通過幽門。

1.4.4 建立防誤吸管理標(biāo)準(zhǔn)化流程開展 通過理論授課與考核、置管操作工作坊的形式進行預(yù)防誤吸管理相關(guān)知識和置管技術(shù)專項培訓(xùn)，促進臨床護士正確掌握，并推廣運用。

2 效果評價

項目實施后誤吸發(fā)生率從2017年的18.43%降至2017年的11.32%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)值≤15%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=27.20,P<0.001 )；高危人群的篩查率從2017年的24.70%上升至2018年的30.93%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 46.56，P<0.001),見表2。

表2 2018年神經(jīng)外科住院患者誤吸篩查與發(fā)生情況

3 討論

3.1 指標(biāo)改善情況分析 護理質(zhì)量敏感指標(biāo)是對護理質(zhì)量的數(shù)據(jù)化的測定，為監(jiān)測護理質(zhì)量提供了科學(xué)依據(jù)，對優(yōu)質(zhì)護理的持續(xù)改進有一定的促進作用[2]。本研究應(yīng)用神經(jīng)外科患者誤吸的發(fā)生率作為?？泼舾兄笜?biāo)對神經(jīng)外科的護理質(zhì)量進行動態(tài)監(jiān)測，采集可量化的數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)護理工作中的問題與不足，給予糾正及完善。從2017年及2018年我科誤吸發(fā)生率敏感指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過長時間不斷地改進，在措施有效落實后，誤吸的發(fā)生率呈遞減趨勢。2018年較2017年患者誤吸的發(fā)生率降低了7.11%(P<0.001)，表明基于誤吸發(fā)生率這項神經(jīng)外科?？谱o理敏感指標(biāo)的指引下能有效降低神經(jīng)外科患者發(fā)生誤吸，提高護理質(zhì)量，促進患者康復(fù)。

3.2 根據(jù)敏感質(zhì)量指標(biāo)能夠找到質(zhì)量改進的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 通過對護理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵指標(biāo)進行動態(tài)監(jiān)測，形成可量化的數(shù)據(jù)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)并能及時糾正護理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，具有十分重要的意義。近年來，護理質(zhì)量評價體系的研究得到國內(nèi)外專家高度重視，尤其是專科護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的管理[14]。本研究通過監(jiān)測誤吸發(fā)生率這一?？谱o理質(zhì)量敏感指標(biāo)，準(zhǔn)確地找到了質(zhì)量改進的三個主要薄弱環(huán)節(jié)分別為誤吸風(fēng)險篩查不足、管飼途徑不合理、缺乏規(guī)范的防誤吸流程[15]，從而明確了持續(xù)改進的方向。

3.3 針對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行質(zhì)量改進 本研究通過敏感指標(biāo)找到質(zhì)量控制存在的三個問題后進行針對性整改。首先，改進誤吸高危人群篩查工具，制定神經(jīng)外科住院患者誤吸高危人群評估篩查表，篩查誤吸高危人群。改進篩查工具后2018年較2017高危人群的篩查率上升了6.23%(P<0.001)，有了一定的提升。其次，選擇合適的管飼途徑，對于誤吸高危人群提倡鼻腸管幽門后喂養(yǎng)。2016年美國胃腸病學(xué)會指南A級推薦，營養(yǎng)誤吸高風(fēng)險者，應(yīng)選擇鼻腸管幽門后喂養(yǎng)[16]。2018年，我科全面開展床旁盲插螺旋型鼻腸管技術(shù)，經(jīng)幽門置管后，有效降低了營養(yǎng)液引起的反流及誤吸的發(fā)生率得到明顯降低。最后，建立神經(jīng)外科住院患者防誤吸管理標(biāo)準(zhǔn)化流程。標(biāo)準(zhǔn)的集束化的流程能夠確保護理工作以一種標(biāo)準(zhǔn)、持續(xù)、規(guī)的模式，始終作用到所有患者，并對患者結(jié)局指標(biāo)產(chǎn)生積極有效的影響。本研究結(jié)果表明，該流程的建立有助于降低神經(jīng)外科患者誤吸的發(fā)生率，提高護理質(zhì)量。

3.4 本研究的局限性 本研究制定的護理質(zhì)量敏感指標(biāo)?？菩暂^強只適用于神經(jīng)外科，對于其他重癥患者較少的普通病區(qū)，還需進一步研究其特點的敏感指標(biāo)。此外，該研究指標(biāo)的應(yīng)用局限于本院本病區(qū)，下一步可以加大樣本量，進行多中心研究，進一步驗證指標(biāo)的實效性和可性。

4 小結(jié)

護理質(zhì)量敏感指標(biāo)用于評價患者的護理質(zhì)量，可影響護理實踐結(jié)局。通過指標(biāo)的監(jiān)督和指導(dǎo)，為護理質(zhì)量持續(xù)改進提供了依據(jù)。神經(jīng)外科患者誤吸的發(fā)生率及誤吸高危人群篩查率這2項敏感指標(biāo)在神經(jīng)外科護理質(zhì)量持續(xù)改進的應(yīng)用能有效提高神經(jīng)外科優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量，啟發(fā)我們應(yīng)用敏感性指標(biāo)開展護理質(zhì)量管理，可提升一線護理單元基礎(chǔ)信息的可靠性，有助于管理者清楚把握臨床護理和管理工作中的問題，使患者、護理人員及護理管理者均能受益。