施娟，徐永紅，陶敏，周麗

(南通瑞慈醫(yī)院 手術(shù)室,江蘇 南通 226010)

白內(nèi)障是指晶狀體混濁導(dǎo)致進(jìn)行性視力下降[1]。白內(nèi)障是世界上主要的致盲眼病，據(jù)統(tǒng)計[2]，2014年全球因白內(nèi)障致盲者約8280萬例，到2020年因白內(nèi)障致盲患者的人數(shù)將是目前的2倍。手術(shù)是目前最有效的治療方法[3]。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)目前已成為白內(nèi)障治療的主要方法,該術(shù)式具有切口小、反應(yīng)輕、視力恢復(fù)快、手術(shù)時間短的優(yōu)點(diǎn)[4]。近年來，單純表面麻醉在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用[5]。但是，與傳統(tǒng)的球后麻醉相比，表面麻醉最主要的缺點(diǎn)是眼球制動性差。然而白內(nèi)障手術(shù)過程中，要求手術(shù)患者保持眼球固定，注視前方，這一矛盾給手術(shù)患者和手術(shù)醫(yī)生都帶來新的挑戰(zhàn)。固視訓(xùn)練就是模擬場景，訓(xùn)練患者眼睛注視某點(diǎn)不動并保持一定時間的練習(xí)[6]。近年來，該項技術(shù)在飛秒激光聯(lián)合準(zhǔn)分子激光原位角膜眼位磨鑲術(shù)[7]、iTrace波前像差儀測量[6]、角膜異物剔除術(shù)[8]等檢查或手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用。因此，我科將術(shù)前固視訓(xùn)練的護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)用于表面麻醉下的白內(nèi)障手術(shù)患者，以減少其術(shù)中眼位移動的發(fā)生，并取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選取2017年9月至2018年8月在某院住院、行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)患者240例為研究對象。根據(jù)患者入院時間將其分為對照組和觀察組，每組120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入手術(shù)患者；(2)年齡18周歲以上，判斷、表達(dá)能力正常；(3)無癲癇、哮喘發(fā)作史，無眼科手術(shù)史；(4)無其他眼疾患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼球活動障礙，眼睛感覺異?；颊?；(2)存在溝通障礙、注視障礙、精神障礙者；(3)有濫用藥物史、吸毒史；(4)對鹽酸丙美卡因過敏者。兩組患者的性別、年齡、文化程度及合并癥等方面的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究所有患者均簽署知情同意書并報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般情況比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 訓(xùn)練方法 手術(shù)前一天，護(hù)士至病房對患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前健康教育，告知手術(shù)時間、預(yù)計手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)基本流程、術(shù)前及術(shù)后注意事項等常規(guī)知識，給予心理護(hù)理，以緩解患者心理壓力。同時，向患者強(qiáng)調(diào)，手術(shù)前手術(shù)醫(yī)生調(diào)整好顯微鏡后要主動注視顯微鏡上的光源，手術(shù)過程中需要隨時配合手術(shù)醫(yī)生調(diào)整眼位，注視顯微鏡光源并保持不動，以便手術(shù)醫(yī)生手術(shù)。

手術(shù)當(dāng)日，對照組進(jìn)入手術(shù)室等待區(qū)，常規(guī)行雙眼沖洗后等待手術(shù)。觀察組在完成以上常規(guī)護(hù)理后，再行固視訓(xùn)練。具體方法：測量顯微鏡與手術(shù)眼距離約18 cm，取一麻醉頭架，從豎桿的頂端開始貼一膠布，以頂端為0點(diǎn)，利用膠布，在豎桿上依次向下標(biāo)注好尺度。橫桿上纏繞一可左右移動的紅色紙圈，寬度約1 cm。待患者雙眼沖洗后，解釋訓(xùn)練目的及注意事項。將麻醉頭架固定于手術(shù)推車上，橫桿位于雙眼正上方，調(diào)整高度，使豎桿上18 cm的位置與雙眼保持在同一水平位置，即保持橫桿距離術(shù)眼18 cm，將紅色紙圈移動至患者術(shù)眼正上方，遮住患者健側(cè)眼睛，囑患者用患側(cè)眼睛注視紅色紙圈不動，注視時間每次3 min，休息1 min后再反復(fù)，直至入手術(shù)間手術(shù)。訓(xùn)練過程中結(jié)合手術(shù)，告知患者手術(shù)時如同此刻一樣，注視前方亮點(diǎn)即可，使手術(shù)患者對手術(shù)有感官認(rèn)識。該訓(xùn)練工作由同一護(hù)士完成，手術(shù)由同一手術(shù)醫(yī)生完成。

1.2.2 評價指標(biāo)

1.2.2.1 患者臥于手術(shù)床后主動調(diào)整眼位到位情況 患者臥于手術(shù)床，手術(shù)醫(yī)生將顯微鏡打開，調(diào)整位置，觀察患者能否主動調(diào)整眼睛位置，是否需要手術(shù)醫(yī)生提醒。如無需提醒，提示患者能主動調(diào)整眼位，訓(xùn)練有效。

1.2.2.2 術(shù)中眼位發(fā)生偏移例數(shù) 從手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束，觀察患者有無發(fā)生眼位偏移。如術(shù)中手術(shù)醫(yī)生未提示手術(shù)患者調(diào)整眼位，提示患者眼位保持良好，未發(fā)生偏移。

1.2.2.3 手術(shù)時間 記錄從手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束所消耗的總時間，手術(shù)時間越長，提示患者眼位保持越不到位，影響手術(shù)進(jìn)展。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臥于手術(shù)床后主動調(diào)整眼位到位情況及術(shù)中眼位偏移發(fā)生例數(shù)比較 見表2。對照組患者主動調(diào)整眼位到位例數(shù)為22例，而觀察組為45例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組術(shù)中眼位發(fā)生偏移需提示改變的有91例，觀察組為63例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者主動調(diào)整眼位情況比較

2.2 兩組患者手術(shù)時間比較 觀察組手術(shù)患者用時為(10.62±1.64)min，少于對照組的(11.12±2.36)min，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.905，P=0.058)。

3 討論

3.1 固視訓(xùn)練可提高表面麻醉下白內(nèi)障手術(shù)患者主動配合能力 固視訓(xùn)練是手術(shù)適應(yīng)性訓(xùn)練，是提高患者認(rèn)知能力、增強(qiáng)患者術(shù)中配合意識和心理承受能力的一種實(shí)用性強(qiáng)的訓(xùn)練方法[9]。在手術(shù)前，患者常會不自主地產(chǎn)生緊張、焦慮的應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)時患者會在無意識情況下做出一系列小動作，如眼球不自主轉(zhuǎn)動等。但患者經(jīng)過固視訓(xùn)練后，對手術(shù)已經(jīng)有一定認(rèn)識；此外在訓(xùn)練中，患者在術(shù)中的配合意識和心理承受能力亦得到進(jìn)一步提高。經(jīng)過訓(xùn)練，患者已經(jīng)知曉手術(shù)時該注視的事物及方向，能在術(shù)中積極配合。黃紫燕等[10]著重從患者心理反應(yīng)方面研究了眼位頭位訓(xùn)練在翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的重要性，其結(jié)果與本研究相一致?？梢姽桃曈?xùn)練可提高表面麻醉下白內(nèi)障手術(shù)患者的主動配合能力。

3.2 固視訓(xùn)練可有效減少表面麻醉下白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)中眼位移動的發(fā)生 白內(nèi)障手術(shù)是在顯微鏡下完成的。在顯微鏡的放大作用下，手術(shù)過程中眼位的少許移動都會影響手術(shù)的進(jìn)行。手術(shù)前，單純訪視講解，時間有限，患者亦不能從感官上體會手術(shù)配合。而固視訓(xùn)練能很好地還原手術(shù)的真實(shí)情況。訓(xùn)練過程中，若發(fā)現(xiàn)患者眼位移動頻繁，護(hù)士便能及時指導(dǎo)患者自行調(diào)整，控制其移動，使患者從感官上基本了解手術(shù)過程中的主要配合關(guān)鍵。通過固視訓(xùn)練，不管是手術(shù)開始時患者主動調(diào)整眼位的例數(shù)，還是整個手術(shù)過程中眼位偏移發(fā)生例數(shù)及次數(shù)，較訓(xùn)練前均明顯減少。由此可見，固視訓(xùn)練可有效減少表面麻醉下白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)中眼位移動的發(fā)生，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.3 固視訓(xùn)練在減少表面麻醉下白內(nèi)障手術(shù)的手術(shù)時間方面效果不明顯 孫昭卿等[6]研究得出，固視訓(xùn)練對iTrace波前像差儀檢查時間有較大影響。但本研究顯示，在行表面麻醉下白內(nèi)障手術(shù)時，雖然固視訓(xùn)練能有效減少患者眼位移動，但并不能使手術(shù)時間減少方面有統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因主要有：(1)iTrace波前像差儀檢查操作總時間為1～2 min，故影響系數(shù)較大，而白內(nèi)障手術(shù)時間在8～15 min不等，影響系數(shù)相對較?。?2)不管有無行固視訓(xùn)練，兩組患者中仍有很大一部分患者能良好配合整個手術(shù)，對手術(shù)時間的長短未造成影響；(3)患者如發(fā)生眼位偏移現(xiàn)象，手術(shù)醫(yī)生發(fā)出調(diào)整眼位的指令后，患者一般情況下都能馬上有效執(zhí)行，對手術(shù)時間影響并不大；(4)術(shù)中眼位偏移厲害的患者在手術(shù)過程中的確會影響手術(shù)的正常進(jìn)行，并使手術(shù)時間大大加長，但由于此類樣本量較少，對總體數(shù)據(jù)影響較小；(5)除眼位調(diào)整外，還有許多其他方面如患者晶體的軟硬度等也會對手術(shù)時間的長短造成影響，因此本研究未對整體手術(shù)時間的差異造成統(tǒng)計學(xué)影響。