鄭若菲，金爽，林羽，簡鋼仁，葉誠棟

(1.福建省急救中心/福建省立醫(yī)院 急診搶救室，福建 福州 350001；2.福建省立醫(yī)院 護(hù)理部)

院前急救體系、院內(nèi)急救體系和重癥監(jiān)護(hù)體系構(gòu)成急診醫(yī)療服務(wù)體系的三大基本環(huán)節(jié)，其中各環(huán)節(jié)間的銜接都直接影響急救質(zhì)量。院前急危重患者是否得到及時、適當(dāng)及連續(xù)的救治，直接影響其生存率和搶救成功率[1]。目前，我國大多數(shù)院前與院內(nèi)急救分屬于不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu),造成急救存在嚴(yán)重“斷鏈”現(xiàn)象，無法有效銜接，特別影響院前急危重患者的救治效果[2]。因此對急危重患者實(shí)行院前與院內(nèi)無縫隙急救對提高救治質(zhì)量具有重要意義。分級預(yù)警模式以急診病情嚴(yán)重度分級為依據(jù)，對院前急危重患者科學(xué)評估，快速地判斷分診級別，并根據(jù)其病情分級級別啟動相應(yīng)的院內(nèi)急救調(diào)配預(yù)案，做到院前與院內(nèi)的救治功能無縫銜接,實(shí)現(xiàn)立體“大急救”理念。2017年7月起，我院對院前急危重患者采用分級預(yù)警模式，取得了良好的效果，介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法選擇2017年1-12月某依托型急救中心出診的院前患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)由急救中心所依托的醫(yī)院出診，并收入該院急診科；(2)年齡≥14周歲；(3)符合急診病情嚴(yán)重度分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅴ級，急危重患者符合其Ⅰ～Ⅱ級嚴(yán)重度分級，該標(biāo)準(zhǔn)參考2011年臺灣頒布的急診預(yù)檢分診評分標(biāo)準(zhǔn)(Taiwan triage and acuity scale，TTAS)，結(jié)合醫(yī)院急診的實(shí)際情況，經(jīng)過討論及實(shí)踐制定而出；(4)知情同意參加本研究者(若本人無法表達(dá)意愿由陪伴者代表知情同意)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)突發(fā)公共事件的患者群體；(2)本人無法自訴病情且無人代訴病情；(3)不愿合作者。在符合以上標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，將2017年1-6月2728例患者作為對照組，2017年7-12月2802例患者作為觀察組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

1.2 方法 35名高年資護(hù)士(取得護(hù)師資格大于5年)實(shí)行院前出診與院內(nèi)急診定期崗位輪換，負(fù)責(zé)兩組急危重患者院前與院內(nèi)急救對接。對照組采用常規(guī)急救交接模式，觀察組采用分級預(yù)警模式銜接院前院內(nèi)危重患者的急救。

1.2.1 常規(guī)急救交接模式 對照組患者接受常規(guī)急救交接模式進(jìn)行院前與院內(nèi)急危重患者的銜接，即出診護(hù)士根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷患者的病情級別，將急診病情嚴(yán)重度分級Ⅰ級和Ⅱ級的患者轉(zhuǎn)入急救中心所依托醫(yī)院的急診科，并預(yù)先電話通知。院內(nèi)急診護(hù)士在患者進(jìn)入急診科后,再次判斷其病情分級。若確定為急危重患者，則啟動急診搶救室相應(yīng)的流程。

1.2.2 分級預(yù)警交接模式

1.2.2.1 制定基于病情分級的院內(nèi)急救調(diào)配預(yù)案 以急診病情嚴(yán)重度分級為依據(jù)，制定院前急危重患者的院內(nèi)急救調(diào)配預(yù)案， I級院內(nèi)急救調(diào)配預(yù)案(適用于I級急?；颊?：(1)復(fù)蘇團(tuán)隊啟動，由急診搶救室醫(yī)療組長、護(hù)理組長、醫(yī)生和護(hù)士各一名組成， 每人分工明確，各司其職，組長由醫(yī)療組長擔(dān)任；(2)多學(xué)科協(xié)作診療的啟動，若患者病情需要啟動多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作模式，由醫(yī)療組長負(fù)責(zé)溝通啟動；(3)其他科室間的協(xié)調(diào)，護(hù)理組長通知相關(guān)輔助檢查科室做好檢查準(zhǔn)備，并預(yù)見性的協(xié)調(diào)各科室間的工作，縮短各項(xiàng)處置時間；(4)搶救設(shè)備就緒，復(fù)蘇團(tuán)隊的護(hù)士負(fù)責(zé)復(fù)蘇床單位、簡易呼吸氣囊、呼吸機(jī)、除顫儀、多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀、搶救車、微量泵、吸氧裝置等復(fù)蘇單元設(shè)備處于備用狀態(tài)。Ⅱ級院內(nèi)急救調(diào)配預(yù)案(適用于Ⅱ級急重患者)：(1)監(jiān)護(hù)團(tuán)隊啟動，由急診搶救室管床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士各一名組成；(2)輔助科室間的協(xié)調(diào)，護(hù)理組長根據(jù)病情通知相關(guān)輔助檢查科室做好檢查準(zhǔn)備；(3)監(jiān)護(hù)設(shè)備就緒，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)床單位、多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置等監(jiān)護(hù)單元設(shè)備處于備用狀態(tài)。

1.2.2.2 院前快速病情分級 當(dāng)救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，院前出診護(hù)士立即通過ABCBS分診評估法結(jié)合校正版改良早期預(yù)警評分(revised modified early warning score, RMEWS)對患者進(jìn)行快速檢查及評估病情，以急診病情嚴(yán)重度分級為依據(jù)，從而對其危重程度做出初步判斷，確定其病情分級，并給予相應(yīng)的現(xiàn)場急救處置。ABCBS法主要評估以下幾個項(xiàng)目是否危及生命：A(airway)呼吸道通暢情況，B(breath)呼吸幅度、頻率，C(circulation)循環(huán)，B(bleeding)出血，S(sense)感知覺[3]。RMEWS是以改良早期預(yù)警評分的參數(shù)為基礎(chǔ)，納入經(jīng)皮脈搏氧飽和度(SPO2), 增強(qiáng)對呼吸功能監(jiān)測,適用于院前急救患者病情嚴(yán)重程度的判斷，包括體溫(腋溫)、呼吸、SPO2、脈搏(房顫等情況下以心室率為準(zhǔn))、動脈收縮壓和意識情況等，其中體溫參數(shù)為0～2分，其他參數(shù)為0～3分。采集后將各項(xiàng)得分值相加后計算總分，總分越高說明病情越危重，RMEWS≥8分為I級的急?；颊撸?～7分為Ⅱ級的急重患者，0～4分為非危重患者[4-6]。

1.2.2.3 應(yīng)用院前預(yù)警信息系統(tǒng) 院前預(yù)警信息系統(tǒng)是一套移動車載救護(hù)系統(tǒng)，負(fù)責(zé)完成救護(hù)車與醫(yī)院急診科遠(yuǎn)程終端之間的信息交互功能[7]。院前出診護(hù)士對現(xiàn)場患者快速病情分級后，若確定為Ⅰ級和Ⅱ級的急危重患者，在患者開始轉(zhuǎn)運(yùn)時，即刻通過院前預(yù)警信息系統(tǒng)的無線通訊端口輸入患者的數(shù)量、年齡、性別、主要癥狀，病情分級、事發(fā)地點(diǎn)、預(yù)計到院時間、院前處理情況等信息[8]。若病情分級在轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生變化，再次實(shí)時上傳分級級別，此信息通過車載無線通訊系統(tǒng)實(shí)時回傳到醫(yī)院急診科，發(fā)布在院前預(yù)警信息系統(tǒng)的顯示屏上，并發(fā)出報警的鳴笛聲提醒院內(nèi)急救人員。

1.2.2.4 院前與院內(nèi)急救無縫銜接 院內(nèi)急救護(hù)理人員根據(jù)院前預(yù)警信息系統(tǒng)提示的病情分級級別，啟動院內(nèi)相應(yīng)的I級或Ⅱ級急救調(diào)配預(yù)案，提前做好復(fù)蘇或監(jiān)護(hù)準(zhǔn)備。當(dāng)急危重患者一到醫(yī)院急診科，院內(nèi)預(yù)檢分診護(hù)士再次確認(rèn)患者病情級別，并立即安排進(jìn)入相應(yīng)的急救流程，完成院前與院內(nèi)急救無縫、連續(xù)的銜接。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 病情分級一致率 病情分級一致率即急危重患者院前與院內(nèi)病情分級級別一致例數(shù)占院內(nèi)分診病情分級為急危重患者的例數(shù)的百分比，由急診科預(yù)檢分診組長根據(jù)急診病情嚴(yán)重度分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確認(rèn)，見表2。

表2 急診病情嚴(yán)重度分級標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 意外事件發(fā)生率 即發(fā)生意外事件例數(shù)占急危重病人總數(shù)的百分比。意外事件例數(shù)指急危重患者在院前與院內(nèi)急救交接期間內(nèi)發(fā)生呼吸心跳驟停的總數(shù)，由急診搶救室醫(yī)療組長確認(rèn)。

1.3.3 院內(nèi)急救反應(yīng)時間 即以急危重患者進(jìn)入急診科時間為開始時間至各急救措施(預(yù)檢分診、心肺復(fù)蘇、心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、建立靜脈通路、吸氧)到位時間。院內(nèi)急救反應(yīng)時間(t/min)=急救措施到位時間-該患者進(jìn)入急診科時間,由醫(yī)囑護(hù)士使用秒表計時。

2 結(jié)果

2.1 兩組急危重患者病情分級一致率和意外事件發(fā)生率的比較 觀察組病情分級一致率高于對照組，且意外事件發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組病情分級一致率、意外事件發(fā)生率比較

2.2 兩組急危重患者院內(nèi)急救反應(yīng)時間比較 觀察組院內(nèi)急救反應(yīng)時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組急危重患者院內(nèi)急救反應(yīng)時間比較

3 討論

3.1 分級預(yù)警模式的應(yīng)用可縮短院前急危重患者院內(nèi)急救反應(yīng)時間 急危重患者從院前轉(zhuǎn)移至院內(nèi)時，就將院前急救的“接力棒”傳遞至急診科。院內(nèi)急救啟動速度慢將導(dǎo)致急危重患者未得到及時診治，從而影響救治效果。因此，一體化急診醫(yī)療服務(wù)體系不僅要求院前急救體系快速、院內(nèi)急救體系專業(yè)，而且還要求兩者之間無縫隙銜接[9]。我國急救模式多樣化，為院前與院內(nèi)急救交接帶來很大的阻力，難以形成標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的交接流程與模式，從而延長院前急危重患者院內(nèi)急救反應(yīng)時間[10]。分級預(yù)警模式著眼于急危重患者院前與院內(nèi)急救的交接問題，快速識別急診現(xiàn)場急危重患者，借助急救信息交互網(wǎng)絡(luò)平臺，向院內(nèi)實(shí)時傳遞，從而啟動同級別院內(nèi)急救資源調(diào)配預(yù)案；急救人員和急救設(shè)備處于待命狀態(tài)，使急危重患者盡可能在黃金時間得到救治。使用分級預(yù)警模式，觀察組院內(nèi)急救反應(yīng)時間顯著低于對照組(均P<0.05)。分級預(yù)警模式轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)院前院內(nèi)急救交接模式中護(hù)士被動參與的他控局面，形成主動參與交接的自控局面，將形勢從患者等待急救轉(zhuǎn)變?yōu)榧本鹊却颊?，?shí)現(xiàn)院前院內(nèi)信息互通，縮短院內(nèi)急救反應(yīng)時間，形成急救序貫性，提高搶救時效性。

3.2 分級預(yù)警模式的應(yīng)用有助于保障院前急危重患者交接期間的醫(yī)療安全 傳統(tǒng)院前急救模式，出診護(hù)士對現(xiàn)場患者的病情評估缺乏科學(xué)的方法，常以直覺進(jìn)行判斷，未能有效識別病情的嚴(yán)重性。而院前轉(zhuǎn)移至院內(nèi)交接期間，由于交接信息及院內(nèi)急救措施到位滯后等情況，導(dǎo)致急危重患者未得到及時救治，存在醫(yī)療安全隱患[11-12]。分級預(yù)警模式關(guān)注院前患者的病情分級，應(yīng)用快速評估法及風(fēng)險預(yù)警評估量化工具，量化生命體征指標(biāo)，能對患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，且配備院內(nèi)急救資源調(diào)配預(yù)案，指導(dǎo)院前及院內(nèi)護(hù)士在急救交接過程中早期識別和干預(yù)急危重病患者，使患者盡早得到及時救治，有效防止意外事件的發(fā)生，從而提高搶救成功率。使用分級預(yù)警模式，觀察組急危重患者病情分級一致率顯著高于對照組，意外事件發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)。分級預(yù)警模式將患者的病情進(jìn)行連續(xù)評估，且貫穿于院前急救和院前院內(nèi)交接期全過程，解決急救需求與急救供給之間的矛盾，保證急救的連貫性和持續(xù)性。院內(nèi)急救資源調(diào)配預(yù)案的啟動, 解決了由于急救人員和設(shè)備不到位對患者病情的搶救造成的延誤，開辟生命急救綠色通道,從而提升急救效率、改善急救病人預(yù)后，保障院前與院內(nèi)交接期間的醫(yī)療安全[13]。

3.3 分級預(yù)警模式的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了院前與院內(nèi)急救的無縫隙銜接 完整的急診醫(yī)療服務(wù)體系必須是院前、院內(nèi)急救功能上的密切配合與互助互補(bǔ)。院前急救是“先遣部隊”，是院內(nèi)救治的前沿；院內(nèi)救治是“堅實(shí)后盾”，是院前救治的延續(xù)，院前與院內(nèi)救治的銜接是完善院前院內(nèi)急救鏈乃至整個“鏈”功能的必要保證[14]。若不將銜接的時效放在首位，將影響整個急救醫(yī)療體系的發(fā)展。基于急救模式多樣化的情況，如何能有效地將院前急救與院內(nèi)急救有機(jī)的結(jié)合是亟待解決的問題。分級預(yù)警模式構(gòu)建了一種新的急救銜接模式, 設(shè)置規(guī)范、科學(xué)、系統(tǒng)的流程，打破院前院內(nèi)急救的模塊圍墻,把急診醫(yī)療服務(wù)體系從“環(huán)節(jié)性”的中轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭绦汀钡木戎?；急救中間環(huán)節(jié)的緊密連接, 使院前院內(nèi)銜接達(dá)到一個新的高度；互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用，滿足院前急救與院內(nèi)急救實(shí)時信息交互和協(xié)同共享的需要，實(shí)現(xiàn)了急救的無縫隙鏈接,提高了急危重患者的搶救時效性，發(fā)揮急救的立體功能[15]。

綜上所述，分級預(yù)警模式量化院前急救患者病情分級，設(shè)置了配套的院內(nèi)急救調(diào)配預(yù)案，將信息化技術(shù)引入急救銜接過程，縮短了院內(nèi)急救反應(yīng)時間，保證醫(yī)療安全，實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)急救的序貫性，完善急診醫(yī)療服務(wù)體系。同時，本研究的局限性是研究依托型急救中心，是否適用其他類型急救模式，有待于進(jìn)一步進(jìn)行研究驗(yàn)證。