任春霖 高凌燕 朱春芬

竇性早搏和竇性逸搏診斷標(biāo)準(zhǔn)已很明確，但實(shí)際工作中，通過心電圖作出診斷竇性早搏和竇性逸搏診斷非常少，因?yàn)樵谄胀ㄐ碾妶D上有限的竇性心搏很可能診斷為竇性心律不齊或被忽略。隨著散點(diǎn)圖的應(yīng)用，對(duì)竇性早搏和竇性逸搏的診斷有了新的認(rèn)識(shí)[1-3]。筆者最近通過t-RR散點(diǎn)圖、Lorenz -RR 散點(diǎn)圖結(jié)合逆向技術(shù)診斷竇性心律合并竇性早搏、竇性逸搏1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

患者男性，55歲，因頭昏5 h入院，入院診斷頭暈待查：后循環(huán)缺血？腦梗死？既往有腦梗病史。采用百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)心電圖記錄盒記錄患者動(dòng)態(tài)心電圖，應(yīng)用其配套分析軟件及搭載于其中的心電散點(diǎn)圖分析系統(tǒng)進(jìn)行分析(Cardio Trak動(dòng)態(tài)分析軟件，軟件版本為1.4.0.2Bata)。

24 h t-RR散點(diǎn)圖部分時(shí)段可見線條增寬(圖1左上)，24 h Lorenz -RR 散點(diǎn)圖呈“火炬形”,在45°線的遠(yuǎn)端,似乎有5條相互平行的散點(diǎn)圖形，邊界不清晰(圖1右)。因此，逐一觀察每小時(shí)散點(diǎn)圖，在增寬部分的小時(shí)散點(diǎn)圖中(圖2)所示：1 h Lorenz -RR 散點(diǎn)圖有5條相互平行的散點(diǎn)圖形，邊界清晰(圖2右上)，1 h t-RR散點(diǎn)圖有3條上下有規(guī)律散點(diǎn)片狀分布圖形(圖2中)，上段、下段與中段界限清晰，取其中的一處t-RR散點(diǎn)圖(圖2中豎線處為起始)，逆向回放該段的心電圖(圖2下條心電圖)，共11個(gè)RR間期，按RR間期近似度分三組(A組、B組、C組)，A組共有4個(gè)RR間期，分別為1 156 ms、1 136 ms、1 110 ms、1 060 ms，平均值1 115 ms，最大值1 156 ms，最小值1 060 ms，差值96 ms；B組共有4個(gè)RR間期，分別為974 ms、1 021 ms、991 ms、976 ms，平均值991 ms，最大值1021 ms，最小值974 ms，差值47 ms，C組共有個(gè)3個(gè)RR間期，分別為1 270 ms、1 264 ms、1 244 ms，平均值1 259 ms，最大值1 270 ms，最小值1 244 ms，差值26 ms。再看看緊鄰其前較窄部分的1 h散點(diǎn)圖(圖3左上)，1 h Lorenz -RR 散點(diǎn)圖呈典型竇性心律的棒球拍形(圖3右上)，取其中一處的t-RR散點(diǎn)圖(圖3中豎線處為起始)，逆向回放該段心電圖 (圖3下條心電圖)，共11個(gè)RR間期，平均值1 134 ms，最大值1 151 ms，最小值1 105 ms，差值46 ms，結(jié)合散點(diǎn)圖及逆向出來的心電圖，該小時(shí)散點(diǎn)圖符合竇性心律的診斷。

左上圖為24 h t-RR散點(diǎn)圖，下方為放大1.53倍的24 h t-RR散點(diǎn)圖，右上為方框所對(duì)應(yīng)的24 h Lorenz-RR散點(diǎn)圖

通過1 h t-RR散點(diǎn)圖逆向技術(shù)分析，發(fā)現(xiàn)有3種RR間期有規(guī)律的分布，根據(jù)混沌吸引子概念[4]，不同起源的節(jié)律，形成的圖形各自獨(dú)立的特征，而該散點(diǎn)線段圖是相互平行的，說明自律性是相同的，每一QRS波之前的P波形態(tài)相同，短間期后有等周期代償[1]，為起源于同一源的早搏，長(zhǎng)間期由竇性逸搏構(gòu)成，本例診斷為竇性心律合并竇性早搏及竇性逸搏。

討論筆者發(fā)現(xiàn)此份病例與向晉濤等[5]的報(bào)道如出一轍，此種病例單從心電圖上，很難發(fā)現(xiàn)RR間期變化規(guī)律，可以通過散點(diǎn)圖尋找RR間期分布特點(diǎn)。在這一系列的RR間期中，發(fā)現(xiàn)緊跟在竇性早搏后的可以是主導(dǎo)節(jié)律間期，也可以是竇性逸搏，P波形態(tài)相同，這是竇性早搏與房性早搏的鑒別依據(jù)。本例診斷竇性早搏或竇性逸搏還需與以下心電圖改變相鑒別：①竇性心律不齊：竇性心律不齊在心電圖上表現(xiàn)為竇性節(jié)律有差異，同一導(dǎo)聯(lián)上最長(zhǎng)與最短的PP間期之差>0.12 s。無論是t-RR 散點(diǎn)圖，還是Lorenz -RR 散點(diǎn)圖，整體線段及散點(diǎn)集均呈現(xiàn)出相對(duì)平滑、吸引子相對(duì)集中的圖形特征。這表明節(jié)律同源，頻率有快慢的漸變過程。② 竇房結(jié)游走心律：竇房結(jié)游走心律是指心臟的起搏點(diǎn)不固定，從自律性最高的竇房結(jié)向自律性較低的心房，甚至房室交界區(qū)游走。起搏點(diǎn)的游走伴隨著P波形態(tài)的漸變與PP周期的變化。心電圖可表現(xiàn)為伴有P波形態(tài)改變的顯著心律不齊，相鄰RR間期的顯著不齊，實(shí)際上反映了心率瞬時(shí)變異性的增大,1 h Lorenz-RR散點(diǎn)圖可見45°線上的棒球拍狀散點(diǎn)集明顯變“胖”[6],但無分離。③竇房結(jié)功能的“縱向”分離：散點(diǎn)圖表現(xiàn)為沿45°線分布著兩個(gè)長(zhǎng)條形或兩個(gè)棒球拍形圖形，其兩個(gè)圖形交界處左上方或右下方有兩種節(jié)律(RR 間期)的過渡散點(diǎn)圖形[1]。④ 竇房結(jié)功能的“橫向”分離：心電散點(diǎn)圖表現(xiàn)為短軸變長(zhǎng)，長(zhǎng)軸相對(duì)變短，2 種竇性起搏點(diǎn)的頻率可能不同，有的相差較大，使得兩兩間期組合時(shí)，RR間期的差值變化較大，即瞬時(shí)的竇性RR間期變異性增大。故心電散點(diǎn)圖形沿垂直于45°線方向擴(kuò)展[1]。⑤房性早搏：房性早搏在Lorenz-RR散點(diǎn)圖中呈現(xiàn)三分布或四分步圖形[7]，心電圖可表現(xiàn)為伴有P波形態(tài)不同，呈不完全代償或等周期代償，而本例中早搏之后有竇性心律，也有竇性逸搏，存在等周期代償。本例患者年齡55歲，既往有腦梗病史，這種心電圖改變多發(fā)生在夜間及午休時(shí)間，考慮為神經(jīng)功能調(diào)節(jié)障礙有關(guān)，導(dǎo)致竇房結(jié)下位起搏點(diǎn)興奮形成竇性逸搏，而上位起搏點(diǎn)興奮形成竇性早搏[8]。

左上圖為24 h t-RR散點(diǎn)圖，左上圖方框內(nèi)為1 h t-RR散點(diǎn)圖，其下方為1 h t-RR散點(diǎn)圖的放大圖，可見三條線段。右上圖為方框所對(duì)應(yīng)的1 h Lorenz-RR散點(diǎn)圖。正下方心電圖是1 h t- RR散點(diǎn)圖以“豎線”為起點(diǎn)逆向出來的近13 s心電圖，心電圖顯示有A、B、C三種RR間期變化及分布特征

圖21 h t-RR散點(diǎn)圖及回放的片段心電圖

左上圖為24 h t-RR散點(diǎn)圖，方框內(nèi)為圖2前1 h所分析的特征圖形，其下方為方框內(nèi)1 h t-RR散點(diǎn)圖的放大圖，呈1條線段。右上圖為方框所對(duì)應(yīng)的1 h Lorenz-RR散點(diǎn)圖，呈棒球拍形。正下方心電圖是1 h t-RR散點(diǎn)圖以“豎線”為起點(diǎn)逆向出來的近13 s心電圖，心電圖只顯示與圖2 “A”為同一源的RR間期變化及分布特征

圖31 h t-RR散點(diǎn)圖及回放的片段心電圖

心電散點(diǎn)圖是一個(gè)很好的分析工具，它采用非線性混沌方法學(xué)，對(duì)RR間期序列進(jìn)行詮釋，同源的心律形成穩(wěn)態(tài)吸引子，其頻率范圍和形態(tài)可區(qū)分不同系統(tǒng)，不同系統(tǒng)交替則產(chǎn)生非穩(wěn)態(tài)吸引子[4]。Lorenz -RR 散點(diǎn)圖對(duì)心律失常的分析有較大的幫助，但無法標(biāo)記散點(diǎn)發(fā)生的時(shí)間，24 h t-RR散點(diǎn)圖能提供整體24 h心臟節(jié)律，但散點(diǎn)過密，有時(shí)會(huì)掩蓋一些有特征性的圖形，散點(diǎn)過稀，又不能構(gòu)成特征性圖形，這時(shí)需要采用散點(diǎn)逆向技術(shù)，因此，1 h t—RR散點(diǎn)圖以及Lorenz -RR 散點(diǎn)圖提供了互補(bǔ)的信息，再通過具體散點(diǎn)回歸逆向出具體心電圖，通過心電圖分析，作出快速、準(zhǔn)確的診斷[9]。把普通動(dòng)態(tài)心電圖中無法表現(xiàn)出來的重要信息通過散點(diǎn)集直觀地呈現(xiàn)出來，讓我們有更多的方法對(duì)疑難心電圖進(jìn)行分析、鑒別，從而相互印證，提高了診斷的準(zhǔn)確性和可靠性。