李雙子， 夏慶， 高潔

臨床路徑(clinical pathway,CP)是指醫(yī)務(wù)人員共同針對某種疾病所制定的一個有嚴格順序、有準確時間要求的診療計劃，是標準化的診療護理流程，以減少康復(fù)的延遲和醫(yī)療資源的浪費，使患者獲得最高效的醫(yī)療服務(wù)[1-2]。將CP理念引入教學，應(yīng)用臨床路徑開展臨床教學活動，稱為臨床路徑教學法[3]。臨床路徑教學法教學目標明確，教學方法多樣，時間把控嚴謹，具有精細化、標準化、程序化的優(yōu)點，使臨床護理帶教更加規(guī)范化和標準化，促進教學質(zhì)量提高[4-5]。本研究將臨床路徑式教學法應(yīng)用到兒科神經(jīng)內(nèi)科護理本科的臨床實習帶教中，取得了良好的教學效果，特報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2016年8月至2018年8月在我科實習的某醫(yī)科大學護理學院統(tǒng)招四年制護理本科大四學生作為研究對象。其中2016年8月至2017年2月實習的32名學生為對照組，采取傳統(tǒng)的實習帶教法；2017年3月至2018年6月實習的30名學生為研究組，實施臨床路徑式帶教。對照組入科理論考試平均成績?yōu)?73.86±3.21)分，研究組為(73.94±3.58)分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。每批護生在科室實習時間均為5周，均由獲得醫(yī)院本科實習帶教資質(zhì)的老師進行帶教，由同一名老師擔任實習管理教學組長，護理學院要求的培訓(xùn)大綱一致。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

采用傳統(tǒng)模式的臨床帶教法。護生入科后，護士長對其進行入科教育，然后集中進行入科操作培訓(xùn)，隨后每名學生在科內(nèi)有一名主帶教老師和一名輔帶教老師，護生實習全程跟隨主輔帶教老師臨床學習。同時按照護理學院、醫(yī)院及科室教學計劃及要求，定期為護生開展教學查房、小講座、疑難病例討論等，每次培訓(xùn)的主題由主持查房或講座的老師臨時根據(jù)大綱及患者情況確定，與此同時護生也參與本科室護士的各種業(yè)務(wù)學習及質(zhì)控會。實習中，主要由主輔帶教老師在臨床中根據(jù)教學大綱實施“傳-幫-帶”的教學，大綱及計劃比較籠統(tǒng)，教學內(nèi)容的隨意性較大。教學中，由實習教學組長及護士長負責實習生統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，如排班、實習意見收集、問題反饋、質(zhì)量檢查等。整個帶教過程護生更多將教學意見及情況反饋給教學組長和護士長，再由教學組長或護士長傳達給帶教老師并進行相應(yīng)改進，缺乏帶教老師與實習生間面對面的學習效果評價及意義反饋。

1.2.2 研究組

采取臨床路徑式教學法。具體實施如下：

1.2.2.1 路徑式周教學計劃及實施 改革傳統(tǒng)的教學計劃模式，入科前按照臨床路徑方法制定詳盡教學計劃，計劃具體到每一周、甚至每一天需要完成的內(nèi)容，要求帶教老師嚴格按照路徑的標準程序完成每一天或每一周的教學任務(wù)并及時與學生一起共同評估完成情況。路徑主要內(nèi)容如下：

第一周：第一天統(tǒng)一進行入科教育及操作培訓(xùn)，隨后護士長及教學組長組織所有帶教老師、實習學生召開本輪實習教學計劃會，明確每周需完成的內(nèi)容和目標。第二天開始實施“一對一”跟班教學，要求熟悉科室環(huán)境、各班工作流程及職責、?？浦饕盟幖凹本扔梦?，參與到患兒的基礎(chǔ)護理、晨晚間護理，能夠單獨進行患者入科教育。本周注重培養(yǎng)查對意識、愛傷觀念、院感及職業(yè)防護。

第二周：跟班教學中開始分管2～3張床位，熟悉科內(nèi)常見疾病的護理常規(guī)，能夠在老師指導(dǎo)下正確開展患者入院評估，掌握基礎(chǔ)護理操作，如輸液、霧化、吸氧、皮內(nèi)注射等。開展小講座一次。本周注重培養(yǎng)安全風險意識、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患溝通注意事項。

第三周：繼續(xù)分管床位，掌握?？瞥Ｒ娂膊〉闹饕o理常規(guī)，并能在老師指導(dǎo)下對?？苹颊咧贫ㄗo理計劃并實施評價，掌握各種風險評估及內(nèi)容，熟悉部分神經(jīng)內(nèi)科的?？撇僮鳎灸軌颡毩⑦M行患者入院評估，實施腰椎穿刺術(shù)的術(shù)前及術(shù)后護理，能夠?qū)Σ糠殖Ｒ姴』颊邔嵤┗窘】抵笇?dǎo)。在帶教老師指導(dǎo)下開展公休會一次。本周注重培養(yǎng)護患溝通交流技巧、醫(yī)護溝通要點，強化安全風險意識和健康教育質(zhì)量。

第四周：能夠?qū)？频某Ｒ姴?、多發(fā)病患者正確實施健康教育，護患溝通能力提升，?？聘黜椬o理操作及能力得到加強，能夠書寫?？谱o理大病歷1份，熟悉部分神經(jīng)康復(fù)治療，了解?？谱o理新進展和新技術(shù)。開展?？菩≈v座一次。本周注重細節(jié)培養(yǎng)、人文關(guān)愛的落實、專科知識的延伸以及管床護理質(zhì)量。

第五周：能夠在老師指導(dǎo)下對各種癲癇患者實施出院指導(dǎo)，各項專科護理能力得到提升，開展師生間雙向總結(jié)及反饋，進行本?？茖W習的查漏補缺。開展疑難病例討論一次。最后兩天進行出科理論及操作考核，完成實習手冊總結(jié)填寫和教師評價。

1.2.2.2 路徑式實習教學活動開展 與傳統(tǒng)教學一樣，按照護理學院所要求的每周一次教學查房、兩周一次小講座、每批一次疑難病歷討論開展各種教學活動。路徑式教學中明確規(guī)定了每批護生應(yīng)依次進行的以上教學活動的內(nèi)容和大綱，主題均為神經(jīng)內(nèi)科護士需要重點掌握的疾病或護理技能，查房及講座的內(nèi)容不再由老師臨時隨意選擇，而是老師根據(jù)事先擬定好的路徑計劃進行理論與實踐的結(jié)合教學。

1.2.2.3 路徑式教學中的質(zhì)控 將周教學計劃及教學活動安排作成表格，每周四或周五由帶教老師與護生一起進行本周學習完成情況評價，完成一項就在表格上打勾，未完成的師生間及時進行查漏補缺，并于周日前完成本周所有培訓(xùn)項目。師生共同評價完成情況的過程，既是對實習所學知識的復(fù)習鞏固，也是相互評估和交流的過程，根據(jù)評估結(jié)果及時進行教學方法或?qū)嵙晳B(tài)度的調(diào)整，必要時共同補充學習。教學組長或護士長每周一督查上一周教學路徑完成情況，收集帶教老師和實習生意見，必要時進行后期路徑的調(diào)整。

1.3 評價方法

實習出科前進行理論、操作考核和學生滿意度調(diào)查。理論考核采用統(tǒng)一試卷；操作考核項目、考核標準及考評老師一致；理論和操作考核滿分均為100分。滿意度調(diào)查分為滿意、基本滿意、不滿意三個等級，滿意度=(選擇滿意和基本滿意)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 出科理論及操作考核成績

兩組入科理論成績差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組出科理論及操作考核成績分別為(92.46±3.36)分和(91.05±2.74)分，明顯優(yōu)于對照組的(88.34±3.56)分和(83.48±4.62)分(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組護生出科理論及操作考核成績比較分)

2.3 護生對實習教學的滿意度

研究組學生滿意度(100.0%)明顯優(yōu)于對照組(84.7%),差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護生對實習教學的滿意度比較[n(%)]

3 討論

3.1 臨床路徑教學比傳統(tǒng)教學目標更明確、更細化

傳統(tǒng)的臨床跟班帶教中，教學大綱往往比較籠統(tǒng)，教學目標不夠明確和細化，同時帶教老師管理患者的臨床工作繁重，往往只機械性地完成教學任務(wù)，缺乏求精求細，容易忽略護生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)[6]。臨床路徑式教學則避免了傳統(tǒng)教學中計劃性差、易疏漏、繁雜無序的特點，通過詳盡的路徑安排，制定明確的教學目標和階段性的教學任務(wù)[7-8]，將任務(wù)細化到每周、甚至每天。路徑式教學使帶教老師及學生很早就明確了教學的計劃及安排，可以提前對教學內(nèi)容進行預(yù)習和準備，有計劃、有步驟地實施教學，提高了教學效率。

3.2 臨床路徑教學比傳統(tǒng)教學更規(guī)范、更注重實時評估和反饋

臨床路徑是一種質(zhì)量效益型的醫(yī)療管理模式，核心理念是實施標準化管理，提供科學規(guī)范的診斷和治療[9]。將臨床路徑管理模式引入教學，其目的還是為了使教學管理更加規(guī)范，提升學生的實際工作能力及綜合素質(zhì)[10]。路徑式教學使教學活動變得更有計劃性、時間性、針對性，確保教師和護生按照計劃的內(nèi)容有序開展學習[11]，循序漸進，達到獲取專業(yè)知識和操作技能的目的。路徑式教學使師生雙方的“教”與“學”的行為更加標準、規(guī)范[12]，符合實習生理論與實踐教學結(jié)合的培養(yǎng)目標。臨床路徑在教學查房、小講座等教學活動開展的同時也避免了授課老師自行確定內(nèi)容的隨意性，而是將所有的教學活動進行了規(guī)范化和標準化，使得學生掌握的知識將更加全面并符合教學要求。同時，臨床路徑式教學改進了傳統(tǒng)帶教中的單一封閉的隨機性，注重教學雙方互動，通過每周共同評價和填寫教學路徑表，達到師生面對面總結(jié)、反饋和評估教學效果、進行知識查漏補缺等效果。路徑式教學促進了師生間的交流，讓學生主動參與到教學活動中，提升其學習的積極性、獨立學習的能力以及專業(yè)綜合素質(zhì)[13]。本研究實施臨床路徑式教學取得了較好的教學效果，研究組在出科理論及操作考核成績方面均明顯優(yōu)于對照組。

3.3 臨床路徑教學可較好實現(xiàn)教學質(zhì)量同質(zhì)化

臨床路徑式教學有詳盡的帶教計劃和帶教內(nèi)容，在一定程度上規(guī)范了教師的教學行為，路徑教學中嚴謹?shù)慕虒W步驟設(shè)計及不斷評估反饋的模式，大大提高了教學的科學性和規(guī)范性[14]，在一定程度上減輕了教師個人因素對臨床教學效果的影響，避免了不同帶教老師教學的隨意性，避免教學內(nèi)容片面、零散或重難點脫離大綱等[13]，使學生掌握的知識更加全面，形成系統(tǒng)性的專科知識體系[15]，確保了教學質(zhì)量的穩(wěn)定及提升。本研究中學生對臨床路徑式教學的滿意度明顯優(yōu)于學生對傳統(tǒng)教學的滿意度，表明臨床路徑式教學明顯更受學生歡迎。

綜上所述，將醫(yī)療的臨床路徑引入實習教學中，對護理本科生實施路徑式教學，取得了良好的教學效果，值得推廣和借鑒。