王燕，王德光，王菊霞

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院 腎內(nèi)科，安徽 阜陽 236000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科， 安徽 合肥 230000）

近些年隨著血液凈化醫(yī)療技術(shù)的廣泛開展，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的生存期得到明顯延長，與此同時，各種透析并發(fā)癥發(fā)生率也呈逐漸升高的趨勢[1]。其中繼 發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是較為常見的并發(fā)癥，其主要原因是MHD患者存在高血磷、低血鈣及25 羥維生素D分泌減少等現(xiàn)象，使得甲狀旁腺受到過度刺激作用而出現(xiàn)，臨床癥狀主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢不適、肌肉骨骼相關(guān)疾病以及睡眠功能障礙等，病情逐漸發(fā)展可導(dǎo)致心血管組織鈣化，對MHD患者產(chǎn)生不利影 響[2-3]。目前臨床多采用阿法骨化醇軟膠囊、碳酸鈣片等藥物予以對癥支持治療，難以取得理想的治療效果，本研究擬在藥物治療的同時予以優(yōu)化飲食干預(yù)，觀察其對MHD患者SHPT的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院腎內(nèi)科2017年7月至2018年7月期間行MHD治療且合并有SHPT的70例患者作為研究對象，患者根據(jù)入院先后順序交替依次分為2組，每組35例。納入標(biāo) 準(zhǔn)[4]：①MHD治療時間超過3個月；②生命體征相關(guān)指標(biāo)平穩(wěn)；③實驗室檢查示全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid，iPTH）在150～1 000 pg/mL。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心肝腦等重要臟器功能嚴(yán)重障礙、凝血功能異常者；②長期臥床合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；③近期使用激素藥物治療者；④合并有自身免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤疾病者；⑤妊娠期及哺乳期女性患者；⑥2個月內(nèi)參加了其他臨床研究。

2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。對照組予以阿法骨化醇軟膠囊、碳酸鈣片等藥物治療及常規(guī)飲食宣教，干預(yù)組在對照組治療基礎(chǔ)上實施優(yōu)化飲食干預(yù)方案，干預(yù)時間為3個月。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較（每組n=35）

1.2 透析治療方法 2 組患者均采用德國費森尤斯公司4008s透析機(jī)予以治療，每周血液透析治療3次，每次透析時間為4 h，透析血流量控制為200～ 250 mL/min，治療期間應(yīng)用低分子肝素溶液予以抗凝處理。透析液流量設(shè)置為500 mL/min，應(yīng)用一次性聚砜膜透析器，透析膜面積為1.4 m2；碳酸氫鹽透析液中鈣離子水平為1.50 mmol/L。

1.3 2組干預(yù)方法 2組患者入院后根據(jù)病床空缺情況隨機(jī)分配到不同的病房，均予以阿法骨化醇軟膠囊、碳酸鈣片等藥物治療。對照組給予常規(guī)飲食指導(dǎo)，包括讓患者進(jìn)食高熱量、高優(yōu)質(zhì)蛋白食物[5]；干預(yù)組實施優(yōu)化飲食干預(yù)方案：成立飲食干預(yù)小組，小組成員包括護(hù)士長、醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士。醫(yī)師采用主觀綜合營養(yǎng)評估法評估患者住院時的營養(yǎng)狀況，并記錄血磷、血鈣、iPTH水平；責(zé)任護(hù)士采用“雙向溝通”開放式健康教育方式進(jìn)行指導(dǎo)；護(hù)士長評估患者飲食狀況，若患者存在營養(yǎng)不良等情況時，將對患者進(jìn)行膳食管理，保證日常蛋白質(zhì)、脂肪、氨基酸等能量的攝入量。

1.4 優(yōu)化飲食干預(yù)實施方案 ①控制磷攝入量：日常飲食中嚴(yán)格控制磷攝入量，奶制品、蛋黃、動物內(nèi)臟、蝦仁、花生、堅果類、豆制品等食物中磷含量較高，應(yīng)指導(dǎo)患者減少食用，肉類食物應(yīng)在沸水中烹煮濾水后食用，以減少磷的吸收[6]，控制每日磷攝入量＜2.0 g，如果血磷水平＞2.01 mmol/L則可口服氫氧化鋁凝膠等磷結(jié)合劑治療[8]；②補(bǔ)充鈣劑及維生素D：指導(dǎo)患者補(bǔ)充充足的鈣劑及維生素D， 鈣劑在睡前口服，但對SHPT合并高血鈣者可選擇雞、鴨、蘿卜、馬鈴薯等鈣含量較少的食物[7]；③補(bǔ) 充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：選擇低磷蛋白質(zhì)食物，每日優(yōu)質(zhì)白蛋白食用量＜（0.4～0.6）g/kg；④維持水平衡和限制食鹽攝?。簢?yán)格控制水鈉攝入，適當(dāng)限制食鹽攝取量可避免患者出現(xiàn)口渴，減少水鈉潴留，限制食鹽攝取比限制飲水更為重要[9]；⑤補(bǔ)充充足熱 量：患者每日需攝取充足的熱量，可有效抑制蛋白異化并維持合理的體質(zhì)量。囑咐患者每日詳細(xì)記錄透析治療期間出現(xiàn)的各種不適以及每日飲食食物種類、攝取量，定期交護(hù)士長進(jìn)行整理和分析，根據(jù)實驗室檢測結(jié)果指導(dǎo)患者調(diào)整食物配伍，同時再次加強(qiáng)飲食宣傳教育[10]。

1.5 指標(biāo)檢測 采用全自動生化儀檢測2 組患者干預(yù)前后血清鈣、磷表達(dá)水平，計算鈣磷乘積，采用全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測血清iPTH表達(dá)水平。采用健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）對患者的健康狀況進(jìn)行評估，內(nèi)容包括生理機(jī)能（physiological function，PF）、生理職能（physiological physical，PP）、軀體疼痛（body pain，BP）、一

般健康狀況（general health，GH）、精力（vigor theory，VT）、社會功能（social function，SF）、情感職能（emotional function，EF）、精神健康（mental health，MH）、健康變化（health change，HC）共8個維度，對各項的每一個答案賦予一定的分?jǐn)?shù)值，綜合調(diào)查表中所有項目的得分越高，表明健康狀況越好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以表示，2組比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前2組患者血清鈣、磷、iPTH水平及鈣磷乘積比較 2組患者干預(yù)前血清鈣、磷、iPTH水平及鈣磷乘積比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 干預(yù)前2組患者血清鈣、磷、iPTH水平及鈣磷乘積比較（每組n=35，）

表2 干預(yù)前2組患者血清鈣、磷、iPTH水平及鈣磷乘積比較（每組n=35，）

組別 鈣（mmol/L）磷（mmol/L） 鈣磷乘積 iPTH（ng/L）對照組 2.07±0.10 2.37±0.32 4.67±0.39 671.34±124.72干預(yù)組 2.08±0.11 2.35±0.34 4.65±0.37 679.76±128.91 t 0.158 0.064 0.048 0.077 P 0.692 0.801 0.826 0.782

2.2 干預(yù)后2組患者血清鈣、磷、iPTH水平及鈣磷乘積比較 干預(yù)后干預(yù)組與對照組比血鈣水平明顯升高，而血磷、iPTH水平及鈣磷乘積明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)后2組患者血清鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH水平比較（每組n=35，）

表3 干預(yù)后2組患者血清鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH水平比較（每組n=35，）

組別 鈣（mmol/L）磷（mmol/L） 鈣磷乘積 iPTH（ng/L）對照組 2.15±0.12 2.07±0.28 4.32±0.30 565.72±94.93干預(yù)組 2.28±0.14 1.77±0.21 3.95±0.25 481.52±80.37 t 17.397 25.714 31.420 16.039 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 干預(yù)前2組SF-36各維度分值比較 干預(yù)前2組患者SF-36的各項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 干預(yù)前2組SF-36各維度分值比較（每組n=35，，分）

表4 干預(yù)前2組SF-36各維度分值比較（每組n=35，，分）

項目 對照組 干預(yù)組 t P GH 28.40±5.05images/BZ_82_1601_454_1601_456.png 30.17±5.31 1.43 0.16 BP 27.16±4.57 30.51±4.53 2.63 0.11 VT 34.91±5.27 33.06±2.90 1.83 0.07 EF 25.23±5.85 24.13±5.33 0.81 0.42 PP 38.51±4.67 39.83±6.29 0.99 0.32 SF 41.71±3.48 41.06±3.20 0.82 0.41 PF 44.54±3.05 44.42±3.13 0.16 0.88 MH 43.71±3.14 44.54±3.40 1.06 0.29

2.4 干預(yù)后2組SF-36各維度分值比較 干預(yù)后干預(yù)組患者SF-36 的各維度得分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。見表5。

表5 干預(yù)后2組SF-36各維度分值比較（每組n=35，分）

表5 干預(yù)后2組SF-36各維度分值比較（每組n=35，分）

項目 對照組 干預(yù)組 t P GH 32.09±4.16 79.82±6.00 38.72 ＜0.01 BP 34.20±6.91 80.74±5.80 30.51 ＜0.01 VT 45.71±4.47 78.37±5.71 26.63 ＜0.01 EF 44.34±4.37 62.51±6.36 13.93 ＜0.01 PP 61.09±6.09 81.80±5.98 14.35 ＜0.01 SF 44.23±3.99 60.31±6.16 12.97 ＜0.01 PF 54.26±5.48 63.23±6.10 6.47 ＜0.01 MH 53.46±5.75 61.77±4.93 6.50 ＜0.01

3 討論

MHD患者腎臟生理功能明顯減退，機(jī)體內(nèi)常缺乏活性維生素D，同時由于控制磷攝入量，極易導(dǎo)致血鈣水平偏低，且磷排泄能力下降導(dǎo)致高磷血癥，進(jìn)而刺激iPTH的合成和分泌，最終誘發(fā)SHPT。SHPT常見于尿毒癥長期透析治療的患者，主要表現(xiàn)為機(jī)體血液循環(huán)系統(tǒng)中的iPTH表達(dá)水平明顯升高，血清鈣、磷生理代謝過程出現(xiàn)異常紊亂現(xiàn)象，對患者生活質(zhì)量造成明顯影響，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)死亡[11]。而維持鈣、磷生理代謝過程平衡以及適合的iPTH水平對于提高M(jìn)HD患者生活質(zhì)量、降低病死率具有十分重要的意義[12]。目前臨床防治SHPT的措施主要為藥物聯(lián)合飲食干預(yù)，而既往采取的一般飲食指導(dǎo)難以取得理想的效果，患者在實際執(zhí)行中的依從性很差，能聽從醫(yī)務(wù)人員建議的患者僅占15%左右[13]。

本研究對MHD合并SHPT患者實施針對性、系統(tǒng)化的優(yōu)化飲食干預(yù)方案，采用雙向溝通開放式健康宣教進(jìn)行指導(dǎo)及互動式宣教指導(dǎo)模式讓患者知曉飲食不當(dāng)是導(dǎo)致血清鈣磷水平紊亂的重要原因，從而增強(qiáng)患者對飲食干預(yù)的重要性和必要性的理解，調(diào)動患者學(xué)習(xí)飲食知識的主觀愿望，提高患者執(zhí)行飲食方案的依從性。干預(yù)過程中根據(jù)患者具體情況制訂飲食方案，多數(shù)MHD患者少尿或無尿，嚴(yán)格控制水鈉攝入是減少并發(fā)癥和提高生存率的重要措施，而適當(dāng)限制食鹽攝取量可避免患者出現(xiàn)口渴，從而減少飲水量，最終降低水鈉潴留、高血壓、充血性心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率，故飲食方案中應(yīng)注意限制磷、食鹽攝入量，補(bǔ)充鈣劑、維生素D、低磷蛋白質(zhì)及充足熱量，維持機(jī)體水平衡狀態(tài)。

僅僅制訂合理科學(xué)的飲食方案遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需督促患者嚴(yán)格遵循飲食方案。磷是構(gòu)成蛋白質(zhì)的重要成分，但通過限制蛋白質(zhì)攝取量而控制磷攝入極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，囑咐患者每日詳細(xì)記錄透析治療期間出現(xiàn)的各種不適以及每日飲食食物種類、攝取量，定期交于專職護(hù)士進(jìn)行整理和分析，根據(jù)實驗室檢測結(jié)果指導(dǎo)患者調(diào)整食物配伍，同時再次加強(qiáng)飲食宣傳教育，有助于幫助患者建立合理的健康飲食模式，從而顯著性改善患者血清鈣磷生理代謝紊亂情況，延緩SHPT的發(fā)展速度。本研究顯示，干預(yù)組干預(yù)后血清鈣表達(dá)水平較對照組干預(yù)后明顯升高，而血清磷、iPTH表達(dá)水平及鈣磷乘積較對照組干預(yù)后明顯降低。由此可知，優(yōu)化飲食干預(yù)能夠有效改善MHD合并SHPT患者血清鈣磷水平。

本研究采用國際上通用且一致性及可靠性恒定的SF量表對MHD患者的SF-36 各維度分值進(jìn)行了比較，采用的調(diào)查表格的實用性和可靠性得到國內(nèi)外學(xué)者的檢驗，明確證實SF量表適用于MHD患者繼發(fā)SHPT[14]。本次研究發(fā)現(xiàn)，MHD組患者SF-36的2個綜合測量項目評分、各因子及總均分均明顯低于對照組，提示SHPT患者的生理健康水平較飲食干預(yù)組偏低。究其原因，可能與優(yōu)化飲食干預(yù)能夠有效阻止疾病進(jìn)展等因素有關(guān)。