邱立艷，金中高，賈秀鵬，胡碧波，金銀華，鄭建軍

（1.中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院 寧波市第二醫(yī)院 放射科，浙江 寧波 315010；2.寧波市第七醫(yī)院 放射科，浙江 寧波 315010；3.寧波市臨床病理診斷中心，浙江 寧波 315021）

胸腺囊腫占縱隔占位性病變的1%～3%，易誤診為胸腺腫瘤[1-2]。ACKMAN等[3]統(tǒng)計(jì)，在不必要胸腺切除術(shù)的高發(fā)生率及原因中，胸腺囊腫占24.3%（17/70）。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的45例實(shí)性密度胸腺囊腫和23例液性密度胸腺囊腫，探討其影像學(xué)表現(xiàn)差異及其病理改變，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2016年3月至2018年10月經(jīng)中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院手術(shù)病理證實(shí)的胸腺囊腫共68例納入研究，其中男42例，女26例，年齡29～75（45.8±2.8）歲。35 例因呼吸系統(tǒng)癥狀咳 嗽、咳痰、胸痛等就診時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)，33例為其他原因在我院住院診治行胸部檢查或體檢期間行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)并手術(shù)的胸腺偶發(fā)結(jié)節(jié)患者?；颊呔鶡o重癥肌無力癥狀。所有患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 所有患者均行CT平掃+增強(qiáng)掃描。采用Philips Brilliance 16層螺旋CT或Siemens 64雙源CT，使用非離子對(duì)比劑歐乃派克或碘帕醇，劑量1.5 mL/kg，先行平掃，掃描層厚5 mm，然后經(jīng)肘靜脈注入造影劑，注射流率2.6～3.0 mL/s，雙期掃描時(shí)間窗分別為25～30 s、65～80 s，掃描層厚5 mm。將掃描原始數(shù)據(jù)傳至工作站進(jìn)行MPR重建（冠狀位及矢狀位）。取病灶橫斷中心層面，測(cè)量病灶內(nèi)任意3 點(diǎn)CT值，取平均值視為病灶密度。CT值≤20 Hu設(shè)為液性密度組，CT值＞20 Hu設(shè)為實(shí)性密度組。分析病灶大小、形狀、平掃和增強(qiáng)后CT值變化、強(qiáng)化均勻度、邊界、有無鈣化、結(jié)節(jié)與胸腺輪廓邊緣情況，并請(qǐng)高年資病理醫(yī)師復(fù)習(xí)切片。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，如樣本量過小，近似值無效時(shí)，用Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組68例患者中，所有病例均位于前縱隔，單房，邊界清晰，內(nèi)容物無明顯強(qiáng)化，囊壁薄或不可見，偶可見薄環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)壁均勻連續(xù)。68 例中，僅有2例≤3 cm的實(shí)性密度囊腫邊緣見少許斑點(diǎn)狀鈣化，≤3 cm囊腫占70.6%。在45例實(shí)性密度囊腫 中，≤3 cm囊腫43例（占95.6%），而在23例液性密度囊腫中，≤3 cm囊腫5例（占21.7%），胸腺囊腫密度與囊腫大小的分布有關(guān)（χ2=39.947，P＜0.01）。本組實(shí)性密度囊腫形態(tài)多較規(guī)則（37/45），液性密度囊腫以不規(guī)則、沿大血管間隙塑形（16/23）多見，2組形態(tài)學(xué)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=45.151，P＜0.001）；再行兩兩校正χ2檢驗(yàn)，規(guī)則與不規(guī)則（或塑形）形態(tài)組間分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。淚滴狀及三角狀在兩者均可見，組間分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本組實(shí)性密度囊腫有93.3%（42/45）病灶未見膨隆于胸腺輪廓外，與胸腺邊緣無接觸，平直或出現(xiàn)直邊征、尖角征等，45例中僅3例輕微膨?。欢盒悦芏饶夷[則有17例膨隆于胸腺輪廓，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=33.152，P＜0.01）。68例中5例切片信息丟失，其中實(shí)性密度囊腫3例，液性密度囊腫2例。對(duì)63例胸腺囊腫病理分析示：實(shí)性密度囊腫共42例，多被覆假復(fù)層纖毛柱狀上皮或復(fù)層纖毛上皮30例；液性密度囊腫共21例，多被覆單層上皮15例。見圖1-2。

圖1 實(shí)性密度囊腫CT及病理圖像

3 討論

GRAEBER等[4]將胸腺囊腫分為：①先天性胸腺囊腫，因胸腺導(dǎo)管或胸腺咽導(dǎo)管未閉合，導(dǎo)管上皮滲液或出血，逐漸擴(kuò)張而成；②瘤性胸腺囊腫，由胸腺內(nèi)哈氏小體退行性變或壞死而形成非感染性囊腫；③退行性胸腺囊腫，由胸骨正中切開、心臟手術(shù)及霍奇金病化療后引起胸腺退行性變而形成。胸腺囊腫生長緩慢，無明顯臨床癥狀，多為體檢發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道13%～40%的患者有癥狀[5-6]。其他癥狀如胸悶、胸痛、吞咽困難等多與囊腫內(nèi)出血、炎癥、局部壓迫鄰近臟器有關(guān)，無特異性。合并重癥肌無力的胸腺囊腫極少，一般為0～3%[7]。本組無合并重癥肌無力病例。

圖2 液性密度囊腫CT及病理圖像

以往有關(guān)胸腺囊腫的文獻(xiàn)[8]提到，胸腺囊腫發(fā)生多位于前上縱隔，偶可見于心膈角區(qū)。形態(tài)多為圓形、類圓形、橢圓形、不規(guī)則分葉等。密度可為水樣密度及軟組織密度。單房多見，多房偶見，多房者多伴有感染，囊液膠凍狀，囊壁周圍可見多核巨細(xì)胞及炎癥細(xì)胞浸潤。單房胸腺囊腫可能與自身免疫性疾病無關(guān)，多房胸腺囊腫偶爾為自身免疫性疾病受累表現(xiàn)，包括干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和重癥肌無力，被認(rèn)為是與自身免疫性疾病相關(guān)的胸腺局灶病變[9-11]。

病理上，≤3 cm胸腺囊腫形態(tài)多規(guī)則，可發(fā)生潰瘍、出血、炎性反應(yīng)，而從胸腺囊腫的起因來看，先天性胸腺囊腫和瘤性胸腺囊腫的囊內(nèi)容物多渾濁或膠凍樣。本研究中63例病理切片，多數(shù)實(shí)性密度囊腫囊壁被覆上皮為有分泌功能的假復(fù)層纖毛柱狀上皮或纖毛柱狀上皮，細(xì)胞排列較密，基層相對(duì)較厚，而液性密度囊腫壁為單層柱狀或扁平上皮，上皮細(xì)胞排列較疏松，基層??；其中有1例大小為 19 mm×22 mm×43 mm囊腫，CT值為38～45 Hu，囊壁上皮可見單層-假復(fù)層上皮移行延伸排列，故筆者推測(cè)：隨著囊腫增大，假復(fù)層纖毛上皮或纖毛柱狀上皮逐漸退變成無分泌功能的單層扁平上皮或柱狀上皮，排列稀疏甚至缺失，基層薄弱，囊液變淡黃色、較清亮，同時(shí)由于囊液體積增大、囊壁變得更為纖薄，其形態(tài)也發(fā)生了改變，由圓形或橢圓形變得更易塑形生長。另外，筆者復(fù)習(xí)氣道黏膜上皮細(xì)胞類型發(fā)現(xiàn)，隨著氣道分支變細(xì)，假復(fù)層纖毛柱狀上皮逐漸減少，至呼吸性細(xì)支氣管，其起始部為單層柱狀纖毛上皮，而后即由無纖毛的立方上皮細(xì)胞及部分有纖毛的立方上皮細(xì)胞構(gòu)成。到了肺泡管處，被覆上皮為單層扁平或立方上皮?？梢?，氣道上皮病理類型的演變過程也為本文胸腺囊腫襯覆上皮退變過程的推測(cè)提供了依據(jù)。

對(duì)2組不同密度的囊腫在大小、形態(tài)及是否膨隆于胸腺輪廓方面的分布差異進(jìn)行了研究。依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，實(shí)性密度結(jié)節(jié)往往≤3 cm，其內(nèi)囊液較渾濁，CT值＞20 Hu，形態(tài)以規(guī)則的圓形或橢圓形居多，病灶邊緣平直或出現(xiàn)尖角征，或與胸腺邊緣未接觸；而液性密度結(jié)節(jié)以3 cm以上居多，其內(nèi)囊液清亮，CT值≤20 Hu，形態(tài)不規(guī)則或塑形生長，邊緣常膨隆于胸腺輪廓外。在影像表現(xiàn)上，除了本研究提及的一些征象，有學(xué)者認(rèn)為不同時(shí)期CT掃描囊腫形態(tài)改變?yōu)槠涮卣?，顧文江等[12]對(duì)5例胸腺囊腫（均＞3 cm）進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，多期掃描時(shí)其外形均有不同程度改變，認(rèn)為胸腺囊腫隨深呼吸時(shí)縱隔形態(tài)的改變而變形一致[8，12]。該征象需要掃描前呼吸訓(xùn)練和掃描過程中良好的呼吸運(yùn)動(dòng)配合，對(duì)≤3 cm 的囊腫可能存在不足，待深入驗(yàn)證。

JIN等[13]對(duì)MSCT在＜3 cm的高密度胸腺囊腫和胸腺瘤的表現(xiàn)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，縱隔腫塊呈三角形或淚滴形、縱隔-肺邊界呈直線，更容易診斷為胸腺囊腫，而結(jié)節(jié)-肺邊界凸出者更容易診斷為胸腺瘤。MRI掃描檢查是胸腺囊腫CT診斷很好的補(bǔ)充手段。本研究中有2 例同時(shí)行MRI增強(qiáng)掃描檢查，表現(xiàn)為T2WI序列上高亮的異常信號(hào)，T1WI序列上信號(hào)視囊液成分而定，囊液清亮，則T1WI序列呈低于肌肉組織的低信號(hào)改變，如伴有出血、感染等，囊液則變渾濁，信號(hào)混雜，高低不等，增強(qiáng)后無強(qiáng)化。

胸腺囊腫常易誤診為胸腺瘤，導(dǎo)致患者接受不必要的外科治療[14]。誤診的原因主要是胸腺囊腫的密度大于囊腫，測(cè)量＞20 Hu，這是一個(gè)傳統(tǒng)的固體密度的定義，導(dǎo)致術(shù)前誤診為胸腺瘤[15]。不同CT值的胸腺囊腫影像學(xué)表現(xiàn)有差異，是基于兩者病理基礎(chǔ)的差異。認(rèn)識(shí)兩者的差異，有助于提高對(duì)本病的診斷水平。