林春燕，林翠綠，周雪綢，陳亞林

（溫州市第七人民醫(yī)院，浙江 溫州 318000，1.防治科；2.質(zhì)管科；3.心身科）

精神分裂是一種復發(fā)率極高的慢性遷延性疾病，患者常出現(xiàn)幻覺、妄想、情緒紊亂、認知功能障礙等癥狀[1-3]。即使采取藥物治療聯(lián)合護理指導取得了一定效果，但當患者回歸社會后，仍因意志力減退、主動性缺乏影響康復效果，導致病情反復發(fā)作[4-5]。近年來，訪談模式在精神分裂患者康復期間逐漸受到重視[6]。國外學者阿科瑟和奈特提出了與半結(jié)構(gòu)式深度訪談相應的一種訪談方法—漸進式聚焦法。漸進式聚焦訪談是一種心理干預方式，從被訪談者的興趣、日常生活或行為入手，根據(jù)訪談者的回答展開并延伸到目標領域，合理規(guī)劃訪談時間、及時調(diào)整訪談計劃，以循序漸進的方式挖掘個體或團體處理問題的能力。目前，漸進式聚焦訪談暫未用于醫(yī)療領域中，本研究本著探索性目的，對我院收治的精神分裂患者開展了漸進式聚焦訪談模式，取得了較好效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年10月溫州市第七人民醫(yī)院收治的84例精神分裂患者作為研究對象。納入標準：①所有患者均符合國際疾病分類（ICD-10）精神分裂癥診斷標準[7]；②具有一定閱讀、理解、溝通能力；③精神病史＞2年。排除標準：①存在認知障礙；②住院時間＜4周；③不配合訪談者。將84例患者隨機分為觀察組和對照組各42例，2組患者性別、年齡、病史、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準，所有患者及其監(jiān)護者知情同意。

表1 2組患者一般資料比較（每組n=42）

1.2 方法 對照組患者采用常規(guī)護理（即用藥指導、飲食指導、健康宣教、心理護理、休息運動指導）。觀察組在常規(guī)護理基礎上開展?jié)u進式聚焦訪談模式。

1.2.1 訪談前準備：邀請專業(yè)培訓人員對訪談護士進行集中培訓，培訓內(nèi)容包括語言表達、訪談技巧、溝通能力、應變能力等，且對所有護士進行考核，使其熟練掌握漸進式聚焦訪談技能。在開展每次訪談前，訪談者應根據(jù)訪談對象做好針對性準備，告知患者訪談時間、地點。訪談期間可借助PPT、視頻、音樂等多種形式以輔助訪談開展。

1.2.2 訪談計劃制定：每一位患者共進行7次訪談，分別于第1周訪談2次、第2～第4周每周訪談1次、第2 個月和第3 個月每月訪談1 次，每次訪談時間 30 min，訪談形式采取一對一、面對面訪談。

1.2.3 訪談計劃實施：①第1周：入院后第1～第3天，訪談護士與患者充分接觸，通過詢問患者“您平時喜歡做什么？您的興趣愛好是什么？”，了解其日常生活習慣、興趣愛好、成長背景以及心理狀態(tài)等，為后續(xù)訪談奠定基礎；入院后第4～第7天，針對前一次訪談的興趣愛好，集中展開討論，并從正面肯定患者的興趣愛好，拉近護患距離。②第2周：通過詢問“您可以分享印象最深的一次經(jīng)歷嗎”、“有哪些事最讓你開心或難過？”等問題，了解患者既往經(jīng)歷（挫折或成功經(jīng)歷均可），以“重新審視自己、發(fā)現(xiàn)自身閃光點”為目的，對患者做出的努力和改變給予肯定，幫助患者認識到自身優(yōu)點，并不斷尋找和改變自我，幫助其樹立積極的人生態(tài)度。③第3周：從側(cè)面提出問題引導患者思考，漸漸引導患者說出自己的想法，如“疾病給您帶來了哪些影響？您覺得自己的心態(tài)如何？”，然后鎖定訪談話題，重點分析患者的矛盾心理，并積極尋找支持或反對患者內(nèi)心想法或看法的證據(jù)，緩解患者不正確或矛盾的心態(tài)。④第4周：通過詢問患者“如何改變自己當前想法或行為？出院后如何安排生活、工作？”等問題，結(jié)合患者的表述，訪談者以精神分裂癥專業(yè)知識為導向，逐漸引導患者共同制定針對性康復計劃（包括生活自理、體育運動、人際交往、情緒管理等方面）；并詢問患者“您認為在執(zhí)行計劃過程中會出現(xiàn)哪些困難？”，根據(jù)患者的回答再進一步給出可行性解決方案。⑤第2個月：對患者進行家庭訪談，詢問患者計劃的執(zhí)行效果，對患者在生活自理、體育運動、情感變化等方面做出的努力給予肯定和表揚，如：“作為您的責任護士，看到您認真執(zhí)行康復計劃，真為你開心！”；對執(zhí)行不足的患者給予鼓勵，增強患者信心和決心。同時根據(jù)患者個體情況，修改并確定適用于患者的康復方案。⑥第3個月：再次進行家庭訪談，訪談護士與患者共同回顧計劃的落實過程，提煉出這期間遇到的各種應激事件，共同探討正確的處理措施，幫助患者重新建立可行性策略，鼓勵其列出生活計劃和自我規(guī)劃，建立長效機制。

1.3 觀察指標

1.3.1 精神癥狀嚴重程度評估：干預前后采用簡明精神病量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）[8]評價患者精神癥狀嚴重程度。量表共包括18項，每項采用1～7級評分（根據(jù)無癥狀、可疑或很輕、輕度、中度、偏重、重度、極重等程度分別記為1、2、3、4、5、6、7分），總分為18～126分，得分高低與患者精神癥狀嚴重程度成正比。

1.3.2 社會功能評估： 采用社會功能缺陷篩選量表（social disability screening schedule，SDSS）[9]評定患者社會功能缺陷程度，量表包括10項內(nèi)容，每項評分0～2分，總分0～20分，得分越高表明患者社會功能缺陷程度越嚴重。

1.3.3 精神癥狀復發(fā)情況：干預后3個月對患者進行隨訪跟蹤，根據(jù)BPRS評分評估患者精神癥狀復發(fā)情況，BPRS得分≥36分或需要再次接受住院治療判定為精神癥狀復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用表示，2組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，2 組間比較用χ2檢驗；用Kaplan-Meier法繪制復發(fā)率曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者精神癥狀嚴重程度比較 干預前2組患者BPRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后2組患者BPRS評分均明顯低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者BPRS評分比較（每組n=42，

表2 2組患者BPRS評分比較（每組n=42，

組別 干預前 干預后 t P對照組 65.13±10.10 55.74±9.66 4.354 ＜0.001觀察組 64.98± 9.78 48.55±8.45 8.238 ＜0.001 t-0.069 -3.631 P 0.945 0.001

2.2 2組患者社會功能比較 干預后2組SDSS較干預前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預后觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 2組SDSS評分比較（每組n=42，

表3 2組SDSS評分比較（每組n=42，

組別 干預前 干預后 t P對照組 4.95±0.71 4.69±0.62 0.952 0.344觀察組 5.01±0.73 3.61±0.59 7.880 ＜0.001 t-0.432 -7.440 P 0.667 ＜0.001

2.3 2組患者精神癥狀復發(fā)情況 3個月后對照組復發(fā)率為35.71%（15/42），觀察組復發(fā)率為11.90%（5/42），2組精神癥狀復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.050，P=0.008）。見圖1。

圖1 干預后3個月2組患者復發(fā)率Kaplan-Meier曲線

3 討論

在精神疾病?？漆t(yī)院，精神分裂患者超過住院患者的67%，約占門診患者的60%[10]。心理干預是促進患者康復的重要手段，其中訪談模式逐漸得到重視。訪談是一種以患者為中心的咨詢方式，旨在改變患者的內(nèi)在動機，進而糾正患者不良行為[11-12]。 漸進式聚焦訪談是積極心理治療的一種方式，從被訪者的興趣焦點入手，逐漸延伸至目標領域，分析和處理被訪者的矛盾心態(tài)，幫助其利用身邊資源解決問題。本研究本著延續(xù)性護理的目的，從患者入院到出院后一段時間內(nèi)，對精神分裂患者持續(xù)開展了漸進式訪談模式，發(fā)現(xiàn)其在減輕患者精神分裂癥狀嚴重程度、降低復發(fā)率以及提高社會功能方面具有積極意義。

研究發(fā)現(xiàn)[13-14]，精神分裂患者的癥狀嚴重程度是影響其社會功能的重要因素，甚至高于認知功能。本研究開展?jié)u進式聚焦訪談后，患者精神癥狀嚴重程度明顯降低，且復發(fā)率也明顯低于對照組，說明該訪談模式可明顯降低患者病情嚴重程度和復發(fā)率。究其原因：①訪談者從側(cè)面提出問題引導患者思考，分析患者的矛盾和心理，通過積極尋找支持或反對這些想法的證據(jù)，幫助患者緩解了不正確或矛盾的心態(tài)，提高了患者適應度，進而精神癥狀有了明顯減輕[15-16]；②在7次訪談過程中，訪談者幫助患者建立可行性解決方案，并對其計劃實施效果進行監(jiān)督、檢查和重新修訂，不斷提高患者應對應激事件的處理能力，進而有效降低精神癥狀復發(fā)率[17]。

對于精神分裂患者來說，干預的主要目的是幫助患者早日回歸社會生活[18]。因此，提高患者社會功能至關重要。常規(guī)訪談模式無法深入患者內(nèi)心世界，缺乏針對性交流，患者的行為改變能力自然較低[19-20]。漸進式聚焦訪談有以下幾大特點：①首 先從患者興趣領域、日常行為切入，以相對平等的對話進行訪談，可以拉近護患距離，提高患者信任度，為順利訪談打下良好基礎；②訪談者總是以“欣賞”的眼光看待患者，使患者備受鼓舞，大大減輕負面情緒，使患者潛意識里認為能夠積極融入社會；③訪談者充分認同患者自身解決問題的能力，從正向角度構(gòu)建目標，提升患者自我效能，進而促進患者自我反饋和自我評價，積極投入康復計劃；④訪談者通過幫助患者利用身邊資源集中焦點解決問題，本身可提高患者社會行為能力；⑤根據(jù)計劃的落實過程共同探討正確的處理措施，幫助患者重新建立針對性的可行性策略，建立長效機制，使患者進入良性長效循環(huán)過程，可進一步提高患者社會功能。

綜上所述，漸進式聚焦訪談在精神分裂患者中應用良好，可降低患者精神癥狀嚴重程度和復發(fā)率，提高社會功能。