張慧鑫,張瑞麗,李玉芝,于虹,陳健新,李慧娟,吳景梅

2018年國家統(tǒng)計局公報顯示，我國60歲以上的老年人達24 949萬人，占總人口的17.9%[1]，老齡化進程的加快使傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老模式遭受挑戰(zhàn)，入住養(yǎng)老院成為許多老年人和子女的選擇。據(jù)文獻報道，國內養(yǎng)老院老年人跌倒發(fā)生率12.97%～46.8%，跌倒致傷率42%～95.56%，76.6%的跌倒會導致老年人的日常生活能力下降[2]。為保證養(yǎng)老院老年人的生活質量，找到并實施一種簡便易行、經(jīng)濟有效且具有趣味性的跌倒干預方案至關重要[3]。Wagner等[4]對137家養(yǎng)老機構的調查顯示，養(yǎng)老院老年人跌倒危險因素為平衡功能、步態(tài)、害怕跌倒、肌力、環(huán)境、藥物、視力等。針對以上跌倒危險因素，目前最常用的跌倒干預方式為運動訓練，即通過運動改善老年人的步態(tài)、平衡和肌力，從而達到預防跌倒的目的[5]。而事實上，運動是由機體的感覺系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和運動系統(tǒng)三大系統(tǒng)協(xié)同控制的，單從運動出發(fā)進行的干預忽略了感覺、認知和運動的交互作用[6]。為了彌補這一缺陷，一些學者提出將雙重任務訓練應用于老年人的跌倒預防，其干預效果優(yōu)于傳統(tǒng)訓練[7-8]。本研究綜合已有研究證據(jù)，篩選訓練項目，形成適用于養(yǎng)老院老年人的雙重任務訓練方案，并探討該方案對養(yǎng)老院老年人步態(tài)與平衡改善的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2018年10～12月選擇石家莊市某養(yǎng)老院老年人作為研究對象。納入標準：年齡65歲以上；居住在養(yǎng)老院至少半年；能夠獨立行走；簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分，小學以上≥20分，初中以上≥24分[9]；無嚴重的視力和聽力障礙；知情同意，自愿參加。排除標準：患有嚴重的心、肺、骨骼肌系統(tǒng)疾病；患有嚴重影響平衡功能的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦卒中、帕金森病等；患有抑郁等精神疾病或服用精神類藥物；行走需使用輔助器具；文盲；同時參與其他臨床試驗；剔除標準：不能嚴格按照干預方式進行訓練(參加訓練次數(shù)<24次)；脫落標準：研究期間主動提出退出訓練；出現(xiàn)重大疾病無法完成訓練；未參與結局指標測試。入選老年人32人，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各16人。訓練過程中觀察組1人由于血壓不穩(wěn)而脫落，對照組1人去世， 30人完成訓練與測量。兩組一般資料比較，見表1。本研究已通過倫理委員會批準，得到養(yǎng)老院與老年人的知情同意，并簽署知情同意書。研究過程中，若參與者不愿繼續(xù)參與研究可隨時無條件退出。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1訓練方法

對照組按常規(guī)進行回春醫(yī)療保健操訓練，每天上午由養(yǎng)老院社工帶領老年人進行，主要訓練項包括搖臂、轉腰、穴位按摩等，每次30 min。觀察組在常規(guī)訓練基礎上開展雙重任務訓練。

1.2.1.1訓練方案的制定 研究者系統(tǒng)檢索雙重任務訓練相關文獻、綜合證據(jù)，與康復治療師共同制定雙重任務訓練干預初步方案。方案的制定遵循下列原則：研究對象訓練的安全性原則；運動幅度和強度的適度原則；訓練的趣味性原則；訓練內容和強度循序漸進原則。組織8名相關領域專家，包括2名康復治療師(主任技師，碩士學歷)、1名老年科醫(yī)生(主任醫(yī)師，碩士學歷)、5名老年護理專家(碩士以上學歷)召開專家會議，對雙重任務訓練干預方案初稿進行討論和修改，形成初步干預方案。征得養(yǎng)老院工作人員和老年人及其家屬同意后，選取5名符合本研究納入標準的老年人，使用初步形成的干預方案對其進行訓練。在預試驗過程中與康復醫(yī)學專家共同評定干預方案的可行性與訓練效果，根據(jù)預試驗過程中老年人對訓練的興趣、耐受程度和反饋對干預方案進行修改，對干預方案部分內容進行調整，最終形成本研究的干預方案。為了防止老年人在訓練過程中產(chǎn)生倦怠，將干預分為第1～3周、第4～6周2個階段。第二階段訓練內容與第一階段有所不同，提高了難度，加強了對運動和認知的刺激程度，以期使干預效果得到更好的維持。每次訓練6個項目，每個項目訓練5 min。老年人雙重任務訓練方案，見樣表1。

1.2.1.2成立雙重任務訓練干預小組 干預小組負責落實訓練方案，由10人組成，其中包括2名護理專業(yè)研究生(2名研究生為課題研究實施者，從前期的證據(jù)檢索綜合及后期的干預方案制定、專家會議、預試驗等均全程參與，對干預方案比較熟悉)和8名護理專業(yè)本科生。2名研究生全程參與訓練，8名本科生利用社會實踐課程及課余時間參與課題，根據(jù)課程情況每周對研究小組成員進行排班，保證每天有1～2名研究生和2名以上本科生實施訓練。實施干預前由2名研究生對本科生進行2次干預方案的實地培訓，每次半天，培訓形式為模擬干預，確保小組成員間干預實施的一致性。

1.2.1.3訓練方案的實施 訓練在養(yǎng)老院活動廳進行，每次訓練30 min，每周5次，持續(xù)6周。每次訓練前測量參與者的血壓，血壓正常方可進行訓練，若血壓水平高于正常范圍，囑參與者休息后再次測量，血壓正常后方可訓練，若血壓仍處于較高水平則暫停訓練1次，并協(xié)助老年人于養(yǎng)老院門診就診。每次均為一對一訓練，研究小組成員全程指導老年人進行訓練，保證其安全；訓練過程中如出現(xiàn)疲勞不適感，及時暫停訓練。

1.2.2評價方法 由研究人員收集資料。于訓練前1 d和訓練結束后1 d進行問卷調查與平衡步態(tài)測試。①步態(tài)參數(shù)(Gait Parameters)。測試過程中要求患者在平坦路面以自然步速步行10 m，記錄其用時和步數(shù)。雙重任務測試下的步態(tài)參數(shù)測試，要求患者在上述10 m步行測試同時連續(xù)計算50-7，記錄此種情況下的用時和步數(shù)[10]。②起立行走測試(Timed up and go，TUG)。主要用于老年人動態(tài)平衡能力的測試，能夠有效反映受試者的跌倒風險。要求參與者坐在46 cm高的椅子上，評定者發(fā)出“開始”指令，患者從坐姿站起，以自然步速向前走3 m后轉身走回坐下。整個測試過程中不給予患者任何軀體上的幫助。記錄患者從站起離開到再一次坐下時所需時間。雙重任務TUG測試，要求患者在執(zhí)行TUG測試同時連續(xù)計算100-7，記錄完成TUG測試的時間[11]。③ ABC平衡信心量表(Activities-specific Balance Confidence Scale，ABC)。用于測評受試者跌倒害怕程度[12]，包括16個條目，每個條目評分0分為一點信心也沒有，50 分為一般的信心，100 分為有充足的信心。量表評分為16個條目的平均分。④Berg平衡測試(Berg Balance Scale，BBS)。是一個有效、可靠的平衡功能評定方法[13]，包括14個項目，每個項目評分0～4分，量表總分為56分，得分越高表示平衡功能越好。

2 結果

兩組干預前后各項指標測評結果比較，見表2。

樣表1老年人雙重任務訓練方案

訓練項目訓練要領訓練目的反動作訓練第1～3周為簡單反動作,如向反方向轉頭、轉身、抬臂、抬腿、邁步等。第4～6周執(zhí)行較復雜反動作,如左手拍2下右肩膀、右手指向左邊、雙手放于身前、右手遮住左眼等。本體感覺刺激,執(zhí)行功能、平衡與協(xié)調能力訓練平衡記憶或計算訓練睜眼或閉眼時半前后腳站立、前后腳站立、單腿站立等,第1～3周結合數(shù)字廣度訓練(正向或反向記憶數(shù)字串如“3698”等)或成語反記訓練(如“萬紫千紅”需回答“紅千紫萬”等);第4～6周結合計算訓練(三位數(shù)以內的加減法如“98+7”等)。平衡訓練、記憶力訓練(計算訓練)起坐命名或Stroop訓練第1～3周以高46cm的椅子行起坐訓練,同時命名如動物、植物、水果、生活用品、顏色、服飾、花朵等,或是難度較大的命名帶有某字的成語。每站起一次,說出一種相應類別的詞語。第4～6周在椅子起坐訓練的同時結合Stroop色詞訓練。出示Stroop色詞題板,題板上均勻分布15個代表顏色的文字,且每個文字代表的顏色與其本身印刷的顏色不一致,要求參與者忽略題板上文字本身讀音,只回答文字印刷的顏色。如紅色的"藍"字,需念作“紅”,每站起一次,讀出一個字的顏色。下肢肌力、言語流利度訓練;視覺刺激、執(zhí)行功能訓練踏步拍手訓練踏步訓練的同時聽取隨機數(shù)字串,聽到特定數(shù)字時拍手,如“1,8,9,4,1,6,2,1,8,3,1,1,0,7,9,3”聽到數(shù)字“1”時拍手。數(shù)字串由干預實施者根據(jù)老年人踏步節(jié)律進行讀取。聽力刺激、行走能力訓練持物行走訓練在光線明亮、平坦的路面上,手持放有玩具雞蛋的托盤,行走的同時,控制雞蛋的滾動,使其不從托盤掉落。行走能力、姿勢控制、協(xié)調性訓練連線行走訓練(TWE)第1～3周,改良原有訓練工具,適當增加訓練難度,將路標旗變?yōu)?、一、2、二……7、七。要求受試者盡可能快且準確地按照1、一、2、二、3……7、七順序行走,每行至一路標,繞其1周。第4～6周將原有連線行走訓練中的路標旗進行調整,將漢字“一、二、三、四、五、六、七”改為“甲、乙、丙、丁、戊、己、庚”。要求參與者按路標順序行走連接1,甲,2,乙,3,丙……7,庚,并通過投擲骰子的方式?jīng)Q定行走的路標數(shù),且每走至1個路標,繞圈1周。行走能力、姿勢控制、執(zhí)行功能訓練;視覺搜索能力訓練、計算力訓練

組別例數(shù)時間步速(cm/s)步長(cm)雙重任務步速(cm/s) 雙重任務步長 (cm)TUG(s)雙重任務TUG(s)平衡信心(分)平衡功能(分)對照組15干預前0.78±0.120.46±0.070.57±0.070.42±0.0813.89±3.3519.84(14.23,25.35)75.50(65.63,86.88)49.00±2.17干預后0.84±0.210.48±0.100.59±0.080.43±0.0813.50±5.4818.05(13.94,24.76)78.13(70.63,90.00)49.20±2.01t1/Z11.6051.7541.0750.7001.8141.7050.5971.190觀察組15干預前0.75±0.150.50±0.090.55(0.46,0.64) 0.42(0.37,0.48)14.12±2.8320.86±5.4973.83±13.9351.00(50.00,52.00) 干預后0.91±0.170.53±0.030.80(0.73,0.84) 0.45(0.43,0.50)10.41±3.8813.27±2.6580.78±13.1353.00(52.00,55.00) t2/Z25.206??2.393?3.408??2.762?? 5.814?? 4.846??5.766??3.448??t3/Z30.6380.7771.2240.0650.2070.2830.0621.916t4/Z42.116?2.283?0.0465.271? 2.261?2.385?0.2224.448??

注：*P<0.05，**P<0.01。t1/Z1對照組干預前后比較；t2/Z2觀察組干預前后比較；t3/Z3兩組干預前比較；t4/Z4兩組干預后比較。

3 討論

3.1雙重任務訓練可改善老年人的步態(tài) 步態(tài)是指人在步行時的行為特征，涉及身體平衡、關節(jié)活動度、腿部肌肉和感覺系統(tǒng)的協(xié)同作用，是反映下肢運動能力的最直觀因素[14]。正常步態(tài)是人在最舒適、最自然的狀態(tài)下行進時的步態(tài)，具有步長適當、耗能最少、身體平穩(wěn)三個特點[15]。老年人生理機能下降，神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌系統(tǒng)功能減退，常存在多重用藥和心理疾病，易出現(xiàn)異常步態(tài)，包括步速減慢、步長縮短，增加跌倒風險[16]。本研究結果顯示，訓練后觀察組老年人的步速、步長顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)。在6周的雙重任務訓練中，運動訓練包括踏步、行走、起坐等訓練，能夠提高老年人的下肢肌力、改善其關節(jié)活動度范圍，訓練后觀察組老年人的步速加快、步長提升，可降低其跌倒風險。

與訓練前相比，觀察組老年人雙重任務測試下的步速和步長顯著提升。傳統(tǒng)訓練的目的是改善與行走有關的生理功能，但不包括必要的特定任務訓練[17]。而雙重任務訓練通過調整生物力學、神經(jīng)系統(tǒng)對運動的控制來強化運動項目，改善對運動調整的反饋。它使行走更高效，需要投入的能量更少，且效果維持時間更長[18]。雙重任務訓練可以使老年人在行走過程中選擇合適的應對策略，在行走過程中對運動計劃作出合適的改變[19]。大腦需要通過近期相關的行走訓練來了解身體目前的活動能力。雙重任務訓練中踩踏和行走模式正是提供了這樣一種與行走相關的訓練，當老年人面對新的雙重任務行走情境時可基于過去訓練中的經(jīng)驗選擇合適的運動計劃[20]。如在訓練過程中要求參與者改變行走方向或改變步速，這樣的任務對老年人是一種挑戰(zhàn)，會使他們改變運動計劃或是更新當前的運動計劃，從而促進其運動技能的提升。與預期不同的是，本研究中觀察組老年人雙重任務步速測試較訓練前顯著改善，但與對照組相比無顯著差異。說明雙重任務訓練可使老年人雙重任務步速測試有所改善，但改善的程度較小，這可能與本研究中訓練時間較短有關，未來還需要延長訓練時間以觀察訓練效果。

3.2雙重任務訓練可改善老年人的平衡表現(xiàn) 平衡指的是人體維持某種特定的穩(wěn)定姿勢，或者是面對突然的運動變化時，自動調整和維持姿勢穩(wěn)定的能力[21]。機體對平衡的控制是一個復雜的過程，平衡的維持需要3個環(huán)節(jié)：感覺的輸入、中樞的整合和運動的控制[19]。適當?shù)囊曈X、軀體覺和前庭覺的傳入是維持平衡的首要環(huán)節(jié)，感覺信息傳入后由中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行整合形成適宜的運動方案，運動系統(tǒng)接收來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)的指令來調整和控制姿勢的變化[22]。本研究結果顯示，訓練后觀察組老年人單純的站立行走、雙重任務站立行走測試表現(xiàn)、Berg平衡量表評分顯著優(yōu)于訓練前(均P<0.01)。訓練后觀察組單純的站立行走和雙重任務站立行走測試及平衡量表評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)，說明6周的雙重任務訓練可改善養(yǎng)老院老年人的平衡能力。本研究采用的雙重任務訓練方案中的連線行走訓練涉及對老年人視覺的刺激，睜眼和閉眼狀態(tài)下的單腿站立以及反動作訓練中的部分動作如轉頭等是對軀體覺和前庭覺的刺激，有利于提升老年人的感覺功能，使機體能夠正確及時地傳達感覺信息。雙重任務訓練成分中的認知部分包括詞語反記、計算、Stroop色詞訓練等，能夠改善老年人的記憶力、計算力和執(zhí)行功能，有利于使中樞神經(jīng)系統(tǒng)在機體平衡受到外界干擾時及時對外界信息進行整合，并作出適宜的運動計劃。訓練方案中的運動成分包括行走訓練、椅子起坐訓練等，能夠幫助老年人改善下肢肌力和關節(jié)活動度，從而當中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出指令時，機體能夠通過髖調節(jié)、踝調節(jié)和跨步調節(jié)三種方式來快速建立新的平衡。本研究中，經(jīng)過 6 周的干預，老年人的平衡能力得到改善，說明本研究的雙重任務訓練方案對養(yǎng)老院老年人的平衡功能改善效果顯著。

3.3雙重任務訓練對老年人跌倒害怕的改善不明顯 害怕跌倒指的是老年人在活動過程中為了防止跌倒致使自我認可程度降低或信心降低[23]。有研究表明害怕跌倒會造成老年人在步行過程中步速降低、步長縮短、雙支撐相時間增加，從而增加跌倒風險[24]。本研究結果顯示，訓練后觀察組老年人平衡信念評分顯著優(yōu)于訓練前水平(P<0.05)。但訓練后兩組平衡信念評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表明訓練后老年人的害怕跌倒程度稍有改善，但其改善程度較小，可能與本研究的干預時間較短有關。

4 小結

本研究基于系統(tǒng)檢索和專家意見構建的雙重任務訓練方案，用于養(yǎng)老院老年人訓練，改善了老年人步速、步長、雙重任務步長和平衡能力，降低了其跌倒風險。本研究的局限性：由于石家莊地區(qū)入住養(yǎng)老院的老年人多為高齡，且身體虛弱，能夠獨立行走的老年人較少，在樣本的選擇上存在一定困難,致使樣本量偏少。在今后的研究中將擴大樣本量，延長訓練時間，以觀察其長期訓練效果和完善訓練方案。