宗菲，劉穎青，李秀軍

心理暴力(Psychological Violence)是指有意通過言語辱罵、侮辱、恐嚇、攻擊、騷擾、折磨等方式反對他人或集體，引起他人身體、心理、腦力、道義和社會發(fā)展的危害[1]，不包括對他人的體力攻擊等身體暴力行為。遭受工作場所心理暴力的護士表現(xiàn)為情緒倦怠、工作滿意度低、缺少工作激情，與患者的溝通減少，進而導(dǎo)致醫(yī)療差錯的發(fā)生；還會使其缺乏安全感、對職業(yè)生涯產(chǎn)生絕望，導(dǎo)致離職[2-3]，部分遭受心理暴力的護士甚至有自殺行為[4]。其次，護士因遭受心理暴力而離職或自殺，會間接導(dǎo)致護理人力資源短缺，嚴(yán)重影響護理人才隊伍的穩(wěn)定及護理服務(wù)質(zhì)量，是醫(yī)院護理管理亟待解決的問題。目前我國針對護士職場暴力的相關(guān)研究主要集中于患者/家屬等[5-6]，有關(guān)護士同事間心理暴力的研究較少，因地域及語言文化的不同[5]，其結(jié)果不能反映北京市護士同事間的心理暴力現(xiàn)況。本研究調(diào)查北京市8所三級甲等醫(yī)院護士同事間心理暴力現(xiàn)況，分析影響護士同事間心理暴力的相關(guān)因素，旨在為醫(yī)院護理管理人員開展護士間心理暴力預(yù)防和干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2018年3月至2019年3月，采用分層抽樣法，在北京市東城區(qū)、西城區(qū)、海淀區(qū)、朝陽區(qū)、豐臺區(qū)、石景山區(qū)、通州區(qū)、昌平區(qū)、大興區(qū)9個區(qū)，每個區(qū)隨機抽取2所三級甲等醫(yī)院，共抽取18所醫(yī)院。研究者與18所醫(yī)院聯(lián)系后，其中8所醫(yī)院同意參與研究。護士納入標(biāo)準(zhǔn)：注冊護士，入職時間>12個月；在崗護士。排除標(biāo)準(zhǔn)：實習(xí)護士；輪轉(zhuǎn)護士；進修護士。

1.2研究工具

1.2.1護士基本資料調(diào)查表 由研究者自行編制，包括性別、年齡、職稱、學(xué)歷、是否為獨生子女、聘任方式、婚姻狀況、是否有子女、工作科室、個人月收入及工齡等。

1.2.2工作場所心理暴力行為問卷(Workplace Psychologically Violent Behaviors Instrument, WPVB) 問卷由Dilek等[7]研發(fā)，用于調(diào)查護士在過去12個月遭受心理暴力行為的頻率。本研究采用許妹仔等[8]漢化的中文版問卷，問卷總的Cronbach′s α系數(shù)為0.964。該問卷包括工作中被孤立(10個條目)、職業(yè)地位攻擊(9個條目)、人格攻擊(7個條目)及直接的負(fù)面行為(6個條目)4個維度32個條目，每個條目采用Likert 6級評分法，從沒發(fā)生、極少發(fā)生、有時候發(fā)生、偶爾發(fā)生、經(jīng)常發(fā)生及總是發(fā)生依次計0～5分。各條目之和為各個維度得分，心理暴力總得分為各條目得分之和。得分≥1代表護士遭受到心理暴力行為[5]?？偡帧?分、7～31分、≥32分分別表示遭受低度心理暴力、中度心理暴力及高度心理暴力。本研究預(yù)調(diào)查30名護士行重測信度檢測，重測信度為0.870。

1.2.3暴力特征及應(yīng)對方式調(diào)查問卷 研究者在參考許妹仔等[5]編制的工作場所心理暴力特征調(diào)查問卷的基礎(chǔ)上修訂而成，包括施暴人類型、性別、年齡、遭遇的暴力類型、遭遇暴力后采取的態(tài)度、被施暴后是否上報、報告的對象(如有)、未上報的原因及您認(rèn)為應(yīng)如何防止護士暴力行為的產(chǎn)生，共9個條目。

1.3資料收集方法 研究者將設(shè)計好的問卷導(dǎo)入問卷星技術(shù)網(wǎng)絡(luò)平臺，調(diào)查前研究者通過郵件/電話方式與醫(yī)院的院長秘書或護理部/科研處聯(lián)系，以征得同意并取得支持。將問卷鏈接以QQ、微信、短信、郵件等形式發(fā)送給參與研究的8所醫(yī)院的負(fù)責(zé)人(根據(jù)同意參加醫(yī)院的負(fù)責(zé)人要求的方式)，再由負(fù)責(zé)人轉(zhuǎn)發(fā)給相關(guān)科室的護士長，護士長轉(zhuǎn)發(fā)給科室護士匿名填寫。設(shè)置統(tǒng)一的指導(dǎo)語，同時設(shè)置了跳題模式篩選符合要求的護士，如第1題，只有選擇“本院已入職護士”的才會進入正式答題。要求1周內(nèi)提交問卷。共收到935份問卷，剔除無效問卷7份，獲得有效問卷928份。

2 結(jié)果

2.1護士基本資料 護士928人，男8人，女920人；年齡23～36(25.77±2.21)歲。文化程度：本科896人，碩士以上32人?；橐鰻顩r：已婚170人，未婚750人，離異8人；獨生子女201人；有子女65人。個人月收入：<10 000元845人，≥10 000元83人。工齡：1～3年828人，4～5年24人，6～8年43人，9～10年17人，10年以上16人。工作科室：住院病房904人，門診/急診科/其他科室24人。聘任方式：合同制896人，在編32人。職稱：護士273人，護師639人，主管護師16人。

2.2護士遭受工作場所心理暴力情況 護士遭受工作場所心理暴力行為總分及各維度得分，見表1。本次調(diào)查的928名護士中，290名(31.3%)護士曾經(jīng)遭受過同事的心理暴力。

注：得分率=各項目實際得分/各項目理論總分×100%。

2.3護士心理暴力施暴者特征及應(yīng)對情況 見表2。

表2 護士心理暴力施暴者特征及應(yīng)對情況(n=290)

2.4護士遭受心理暴力影響因素的Logistic回歸分析 以護士是否遭受過心理暴力為因變量(未遭受=0,遭受=1)，將護士基本資料作為自變量進行Logistic回歸分析，以最大偏似然估計似然比檢驗(LR)的方式進入二元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，文化程度(本科=0，碩士以上=1)、聘任方式(合同制=0，在編=1)及職稱(護師以上=0，護士=1)進入最終的方程模型，見表3。

表3 護士遭受心理暴力的Logistic回歸分析(n=928)

3 討論

3.1護士同事間心理暴力發(fā)生情況 2015年美國護士協(xié)會(The American Nurses Association, ANA)規(guī)定所有的注冊護士及管理人員必須共同營造一個沒有暴力、恐嚇等暴力的工作文化氛圍[9]。我國的《護士條例》規(guī)定，護士的人格尊嚴(yán)和人身安全不受侵犯，但尚未立法，缺乏強制和約束性。護士同事間的心理暴力會加重職業(yè)倦怠[10-11]，且護士遭受的暴力越嚴(yán)重，其離職意愿越強烈。本研究結(jié)果顯示，北京市三甲醫(yī)院護士遭受中等程度的心理暴力，各維度得分由高到低依次為工作中被孤立、攻擊職業(yè)地位、人格攻擊、直接的負(fù)面行為，與許妹仔等[5]的研究結(jié)果一致?？赡芘c護士群體中人格攻擊及直接的負(fù)面行為更傾向于通過批評、呵斥、謾罵等顯性的暴力行為表現(xiàn)，而攻擊職業(yè)地位及工作中被孤立的負(fù)面行為更傾向于通過在背后談?wù)搲脑挕⒐铝⒗涞?、對信息保密等隱性的暴力行為展現(xiàn)有關(guān)[8]。而護士群體間的隱性暴力更為常見[12]。本研究結(jié)果中，北京市三甲醫(yī)院31.3%的護士遭遇同事間的心理暴力，與許妹仔等[5]的調(diào)查結(jié)果相近，低于Keller等[13]對美國護士的調(diào)查結(jié)果，也低于Cavalcanti等[14]對巴西護士的調(diào)查數(shù)據(jù)，這可能與東西方國家的法律制度及文化差異有關(guān)：一方面，西方國家已經(jīng)對護士的人身權(quán)益進行了保護性立法；其次，西方國家比較重視獨立我(Independent Self)，重視個人的感受；而我國的文化重視互依我，更提倡集體主義，更重視群體和團隊的和諧[10]。這提示北京市三甲醫(yī)院臨床護理管理人員應(yīng)重視護士同事間的心理暴力，采取預(yù)防干預(yù)措施，給護士提供一個安全溫馨的職業(yè)環(huán)境，以穩(wěn)定護理人才隊伍。

3.2護士同事間心理暴力施暴者特征及應(yīng)對情況 本研究顯示，北京市三甲醫(yī)院護士同事間心理暴力的施暴者主要為高年資護士，多數(shù)施暴者年齡31～40歲，與許妹仔等[5]的研究結(jié)果一致。臨床護理管理有嚴(yán)格的職務(wù)等級制度，31～40歲的護士多數(shù)已經(jīng)獲得較高的職業(yè)地位或職稱，與低年資護士相比，高年資護士往往有更高的權(quán)利或地位,而擁有更高權(quán)利或地位者容易欺凌相對弱勢的人群[10]，通過控制或欺凌低年資護士獲得優(yōu)越感[15]。本研究中施暴者以女性護士為主，暴力類型主要為言語嘲諷。一方面可能是護士群體多數(shù)為女性；另一方面，與男性相比，可能女性更容易使用語言攻擊或間接攻擊等暴力方式[16]。而遭受心理暴力的護士中有89.0%的護士采取默默忍受的態(tài)度，91.4%的護士并未上報。未上報排名前3的原因依次為：只能靠自己排解，報告了也無法解決問題及沒有地方上報。有研究顯示，直接的應(yīng)對與反擊可能會增加心理暴力發(fā)生的風(fēng)險[17]。原因可能為，一方面，受儒家文化的影響[18]，護士在遭遇暴力沖突時，可能會選擇盡力增強與沖突者的溝通，以構(gòu)建良好的人際關(guān)系，因而對工作欺凌暴力行為更為容忍；另一方面，遭遇暴力后，可能對權(quán)力表現(xiàn)為順從和敬畏，因為他們認(rèn)為自己是無力反抗欺凌的，只能默默忍受[10]。另外，心理暴力上報后可能會被以全局為重、工作為重等理由搪塞[10]。本研究中，絕大多數(shù)護士認(rèn)為，醫(yī)院應(yīng)培訓(xùn)護士對暴力的認(rèn)知及防范技巧，建立完善的暴力檢舉機制，國家應(yīng)對暴力立法并明確對施暴者的懲罰。這提示醫(yī)院管理部門應(yīng)關(guān)注護士群體的心理暴力問題，針對性地開展暴力防范培訓(xùn)，并建立完善的心理暴力問題上報程序，規(guī)范對心理暴力問題的管理；國家相關(guān)部門應(yīng)立法保護護士的權(quán)益。

3.3護士遭受心理暴力的影響因素

3.3.1文化程度 本研究顯示，文化程度較高的護士更易遭受心理暴力。這與相關(guān)研究結(jié)果[19-21]一致。原因可能為，高學(xué)歷護士對自己的職業(yè)期望值更高，而臨床實際狀況與自己的預(yù)期結(jié)果有差異，導(dǎo)致高學(xué)歷護士自覺受到欺負(fù)的程度更高。也有研究顯示，高學(xué)歷護士更易遭到有經(jīng)驗的低學(xué)歷護士的嫉妒[22]，進而導(dǎo)致心理暴力。建議醫(yī)院管理者對高學(xué)歷護士開展針對性的崗位培訓(xùn)，并根據(jù)其擅長的工作領(lǐng)域安排工作，縮小高學(xué)歷護士職業(yè)期望與臨床實際工作的差異，從而降低高學(xué)歷護士的心理暴力傷害。

3.3.2聘任方式 本研究發(fā)現(xiàn)，有編制的護士更易遭受心理暴力，這與許妹仔等[5]的結(jié)果一致。這可能與不同編制的護士，其工作穩(wěn)定性及相關(guān)的福利和待遇不同有關(guān)。合同制護士的工作具有臨時性，其心理上缺乏安全感；而在編護士的工作性質(zhì)相對穩(wěn)定，這可能導(dǎo)致合同制護士對在編護士存在抵觸情緒，覺得不公平。其次，在編護士的待遇，醫(yī)院是按照國家及地方的相關(guān)制度制定的，而合同制護士的薪酬由各醫(yī)院根據(jù)當(dāng)?shù)卦搷徫坏男匠晁剑Y(jié)合該醫(yī)院的效益等情況自行制定[23]，而在編護士的薪酬及福利較高，更易引起合同制護士的不滿及嫉妒。這提示醫(yī)院護理管理人員應(yīng)盡量平衡在編護士及合同制護士之間的薪酬差異，營造公平的工作環(huán)境和氛圍，最大程度地降低合同制護士心理暴力的傷害。

3.3.3職稱 本研究發(fā)現(xiàn)，低職稱護士更易遭受同事間的心理暴力，這與相關(guān)研究結(jié)果[16]一致。施暴者與遭受暴力者之間職權(quán)懸殊，施暴者職位地位相對較高，遭受暴力者職位較低[22]。高職稱護士常常為低職稱護士的帶教老師，給低職稱護士分配工作任務(wù)，而低職稱護士處理問題的經(jīng)驗和技巧相對不足，因此可能遭受到高職稱護士的苛責(zé)等心理暴力。建議護理管理者針對不同職稱的護士開展針對性的臨床技能培訓(xùn)，改善不同職稱護士之間的人際關(guān)系，促進護士群體之間的和諧。

4 小結(jié)

北京市三甲醫(yī)院護士遭受到同事間中等程度的心理暴力，其中工作中被孤立維度得分最高。施暴者主要為高年資、女性護士，暴力類型主要為言語嘲諷，絕大多數(shù)遭受暴力的護士采取默默忍受、不上報的態(tài)度。其中文化程度較高、有編制、低職稱護士更易遭受護士同事間的心理暴力。北京市三甲醫(yī)院應(yīng)開展防范護士心理暴力的相關(guān)培訓(xùn)，并完善心理暴力上報機制，及時處理暴力問題；國家相關(guān)部門應(yīng)立法保護護士的權(quán)益。本研究僅抽取了北京市8所醫(yī)院護士進行調(diào)查，且本研究為網(wǎng)絡(luò)問卷，較多的醫(yī)院不愿參與此次研究，本研究結(jié)果僅代表參與調(diào)查的三甲醫(yī)院護士遭受暴力的狀況；同時，本研究為自評問卷，不排除結(jié)果有一定主觀偏倚。建議后續(xù)研究者擴大樣本量，并完善調(diào)查工具，進一步研究能有效降低護士同事間心理暴力的防范干預(yù)措施。