張小艷，王元紅，柴晶晶，王斗，叢雪，曲暢，周雅靜，郝玉芳，3，4

吞咽困難是腦卒中后較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，如不能早期識(shí)別與管理，可能造成患者吸入性肺炎、脫水和營(yíng)養(yǎng)不良、生活質(zhì)量降低，甚至致殘和病死率增高等一系列嚴(yán)重后果[1-3]。目前國(guó)際上已有較為豐富的卒中指南，但臨床實(shí)踐現(xiàn)狀欠佳。為縮短證據(jù)與實(shí)踐的差距，本研究團(tuán)隊(duì)于2015年在北京市某三甲醫(yī)院開展腦卒中吞咽困難識(shí)別與管理循證實(shí)踐項(xiàng)目[4]，該項(xiàng)目基于現(xiàn)有指南，結(jié)合臨床調(diào)研構(gòu)建實(shí)踐方案，并進(jìn)行為期3個(gè)月的臨床實(shí)踐，取得較好的短期效果。但持續(xù)1年后，方案整體執(zhí)行率明顯下降，本研究團(tuán)隊(duì)又于2017開展該方案的持續(xù)性應(yīng)用研究[5]，制定持續(xù)性應(yīng)用行動(dòng)計(jì)劃書，成功推動(dòng)方案持續(xù)開展。但前期方案僅在三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施。文獻(xiàn)報(bào)道，53.61%腦卒中恢復(fù)期患者有不同程度的吞咽困難[6]，社區(qū)腦卒中患者需要長(zhǎng)期的吞咽指導(dǎo)[7]。因此，本研究對(duì)前期方案進(jìn)行基于證據(jù)審查及更新的社區(qū)醫(yī)院跨機(jī)構(gòu)調(diào)適，以期促進(jìn)方案在新的機(jī)構(gòu)、不同卒中康復(fù)期患者成功實(shí)施，報(bào)告如下。

1 方法

1.1證據(jù)審查 為確保證據(jù)的適用范圍，2名研究者(碩士以上學(xué)歷，經(jīng)循證方法學(xué)培訓(xùn)且參與過循證實(shí)踐項(xiàng)目，具備英文文獻(xiàn)閱讀能力)分別追溯前期納入證據(jù)的原始指南，對(duì)證據(jù)進(jìn)行再審查，剔除僅適用于醫(yī)院超急性或急性期患者的證據(jù)，如有分歧則尋求第三方(副高級(jí)以上職稱或博士研究生學(xué)歷，經(jīng)循證方法學(xué)培訓(xùn)且負(fù)責(zé)過循證實(shí)踐項(xiàng)目，具備臨床經(jīng)驗(yàn)和英文文獻(xiàn)閱讀能力)商討解決。前期共納入10部指南，其相關(guān)證據(jù)均適用于社區(qū)腦卒中康復(fù)期患者及照顧者。因此，未剔除前期研究中的任何證據(jù)。

1.2證據(jù)更新和補(bǔ)充

1.2.1證據(jù)檢索 系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外腦卒中吞咽困難患者康復(fù)期的相關(guān)證據(jù)，包括指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)。檢索資源：①指南網(wǎng)站及循證中心網(wǎng)站。Guidelines International Network、National Institute for Health and Care Excellence、New Zealand Guidelines Group、Registered Nurses Association of Ontario、The Australian National Health and Medical Research Council、Joanna Briggs Library、醫(yī)脈通。②專業(yè)協(xié)會(huì)。中國(guó)卒中學(xué)會(huì)、英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)、歐洲卒中組織、加拿大心臟與卒中基金會(huì)、美國(guó)卒中協(xié)會(huì)。③數(shù)據(jù)庫。PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫。根據(jù)數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)制定相應(yīng)檢索策略。納入2014～2019年發(fā)表的中英文循證指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)；對(duì)于已修訂或更新的指南，納入最新版。初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)68篇，經(jīng)逐層篩選，新增3個(gè)指南[8-10]，2個(gè)證據(jù)總結(jié)[11-12]，1個(gè)專家共識(shí)[13]。

1.2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 指南運(yùn)用AGREE Ⅱ[14]、證據(jù)總結(jié)采用CASE Worksheet[15]、專家共識(shí)采用JBI質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[16]作為文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。由3名評(píng)價(jià)員均接受過質(zhì)量評(píng)價(jià)方法學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)對(duì)證據(jù)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，如某條評(píng)價(jià)結(jié)果存在較大差異，通過討論決定。

1.2.3確定實(shí)踐的推薦條目 采用文獻(xiàn)研究法對(duì)推薦意見進(jìn)行提取，并通過社區(qū)專家會(huì)議確定最終條目，此步驟納入的專家主要為方案調(diào)適社區(qū)的利益相關(guān)者。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有注冊(cè)護(hù)士資格且在社區(qū)醫(yī)院工作2年以上的護(hù)士；具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格且在社區(qū)醫(yī)院工作5年以上的臨床醫(yī)生；具有治療師資格且在社區(qū)醫(yī)院工作5年以上的康復(fù)作業(yè)治療師或物理治療師。共納入7人，其中護(hù)士4人(包括社區(qū)護(hù)士長(zhǎng)1人、護(hù)理組長(zhǎng)1人、臨床護(hù)士2人)，醫(yī)生1人，治療師2人。研究生學(xué)歷1人，本科4人，大專2人。與前期研究[4-5]中的推薦意見進(jìn)行對(duì)比。對(duì)一致或相似者，保留原證據(jù)不變；對(duì)不一致或前期無推薦后期擬補(bǔ)充的證據(jù)，通過證據(jù)的FAME屬性進(jìn)行評(píng)估以確定是否推行。根據(jù)上述3個(gè)步驟，新增納入證據(jù)的基本特征、推薦內(nèi)容及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，見表1。

表1 納入證據(jù)的基本特征、主要推薦內(nèi)容和質(zhì)量評(píng)價(jià)

注：ACCP：American College of Chest Physicians(美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì))。

1.3調(diào)適循證實(shí)踐方案

針對(duì)更新和補(bǔ)充后的證據(jù)，結(jié)合具體的推薦意見和社區(qū)實(shí)際情況，由方案調(diào)適社區(qū)醫(yī)院護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士2名、主治醫(yī)生1名、康復(fù)治療師1名、營(yíng)養(yǎng)師1名、患者2名與研究者共同制定或改進(jìn)原有方案的篩查工具、篩查流程、流程圖、護(hù)理記錄單、患者健康教育手冊(cè)和護(hù)士教育手冊(cè)的形式及內(nèi)容等。本研究從以下幾個(gè)方面對(duì)循證實(shí)踐方案證據(jù)更新和調(diào)適。

1.3.1吞咽困難篩查

1.3.1.1篩查時(shí)間 前期使用的方案中[5]，強(qiáng)調(diào)所有腦卒中患者在首次進(jìn)食前需進(jìn)行吞咽困難篩查，此篩查需在入院24 h內(nèi)完成。本次文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，指南[9]強(qiáng)調(diào)腦卒中患者由醫(yī)院過渡到社區(qū)時(shí)，需重新篩查患者各項(xiàng)功能，包括吞咽困難，但該證據(jù)對(duì)時(shí)間沒有明確要求。結(jié)合社區(qū)專家討論結(jié)果，上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診到社區(qū)的過渡期患者一般幾小時(shí)內(nèi)完成各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估，不會(huì)增加額外的工作負(fù)擔(dān)，但專家建議將“入院”一詞換一種說法，因此，證據(jù)調(diào)整為：所有腦卒中患者在轉(zhuǎn)診后24 h內(nèi)，首次進(jìn)食前需重新進(jìn)行吞咽困難篩查。

1.3.1.2篩查工具 前期實(shí)踐項(xiàng)目中指南推薦采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行篩查[4]。隨后持續(xù)性應(yīng)用[5]中將吞咽困難篩查工具更改為具有高靈敏度和特異度的標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)(靈敏度77.8%，特異度68.1%)。但社區(qū)護(hù)士普遍反映SSA操作程序繁瑣，對(duì)護(hù)士專業(yè)知識(shí)要求較高，而該社區(qū)以預(yù)防、康復(fù)、自我管理為主要目標(biāo)，主張?jiān)谟邢薜娜肆Y源下，采用簡(jiǎn)單有效的方式評(píng)估。對(duì)現(xiàn)有的篩查工具進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，洼田飲水試驗(yàn)是目前應(yīng)用最多且較為簡(jiǎn)單有效的方法，具有較高靈敏度(靈敏度97.5%)，且1個(gè)證據(jù)總結(jié)推薦洼田飲水試驗(yàn)作為卒中吞咽困難篩查方法[11]。因此，將篩查工具變更為洼田飲水試驗(yàn)。專家會(huì)議時(shí)提出，應(yīng)提供工具讓家屬或患者能夠自己進(jìn)行疾病判斷，促進(jìn)家庭和自我管理。結(jié)合專家意見及文獻(xiàn)研究，有專家共識(shí)[13]推薦選用吞咽障礙指數(shù)(Dysphagia Handicap Index，DHI)作為自我篩查工具。綜上，篩查工具最終調(diào)適為：針對(duì)社區(qū)腦卒中患者，護(hù)士可采用洼田飲水試驗(yàn)，患者可采用DHI作為吞咽困難篩查工具。

1.3.2吞咽困難的管理

1.3.2.1喂養(yǎng)方式 相關(guān)指南[8]推薦：應(yīng)允許患者在可能的情況下自己進(jìn)食。而在前期方案中僅強(qiáng)調(diào)喂養(yǎng)人員應(yīng)接受培訓(xùn)，并未關(guān)注患者自理能力。專家認(rèn)為該條證據(jù)非常重要，符合我國(guó)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念，對(duì)促進(jìn)患者自我管理、自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)等有一定的益處，因此建議納入到患者宣教。此外，將監(jiān)測(cè)出入量納入到健康教育中。

1.3.2.2吞咽困難分級(jí)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理 前期項(xiàng)目推薦NRS2002作為篩查工具，但該工具適用于住院患者。證據(jù)更新：1個(gè)指南明確推薦社區(qū)定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況篩查[8]，1個(gè)專家共識(shí)推薦使用營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool，MUST)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查[17]，一般3～5 min即可完成，容易掌握。對(duì)于篩查時(shí)間，專家根據(jù)社區(qū)具體工作流程和強(qiáng)度建議1個(gè)月進(jìn)行1次風(fēng)險(xiǎn)篩查即可。此外，證據(jù)也提示需要根據(jù)吞咽功能分級(jí)，以指導(dǎo)家庭營(yíng)養(yǎng)管理的盡早介入，家庭營(yíng)養(yǎng)管理也是社區(qū)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)關(guān)注的重點(diǎn)。綜上，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理調(diào)適為：采用MUST于每月初進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)給予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。

1.3.2.3吞咽困難中醫(yī)治療 前期方案中僅將推薦患者行針灸治療融入健康教育，中醫(yī)護(hù)理未涉及。更新證據(jù)[12]顯示：①護(hù)士可給予穴位按摩護(hù)理促進(jìn)喉部神經(jīng)重建，改善吞咽困難癥狀(Ia級(jí))；②護(hù)士可給予耳穴貼壓促進(jìn)神經(jīng)重建以改善吞咽困難癥狀(Ib級(jí))。而此次調(diào)適的社區(qū)醫(yī)院以中醫(yī)康復(fù)護(hù)理為優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目，并與國(guó)內(nèi)多家中醫(yī)院合作密切，現(xiàn)有人力設(shè)備均可較好實(shí)現(xiàn)。專家在會(huì)議時(shí)也一致肯定中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在慢病管理、康復(fù)促進(jìn)等方面的作用，表示穴位按摩和耳穴貼壓較為簡(jiǎn)單易行，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，可以開展。此外，政策分析發(fā)現(xiàn)，2016年9月起，北京市東城區(qū)、西城區(qū)、豐臺(tái)區(qū)等作為試點(diǎn)地區(qū)已啟動(dòng)中醫(yī)藥健康養(yǎng)老社區(qū)示范工程[18]，通過設(shè)置中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)專區(qū)，組建中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)聯(lián)合體。2019年5月，第72屆世界衛(wèi)生大會(huì)將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)正式納入《國(guó)際疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)》。綜上，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在腦卒中患者養(yǎng)老工程中也將有極大發(fā)展。

1.3.2.4遠(yuǎn)程卒中管理 前期研究中，護(hù)士與患者多為面對(duì)面口頭交流，健康教育形式較單一。最新遠(yuǎn)程卒中(Telestroke)指南[10]強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)程康復(fù)(Telerehabilitation)的概念，尤其有利于社區(qū)卒中患者，偏癱導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床行動(dòng)不便以及偏遠(yuǎn)地區(qū)的卒中患者。專家表示，可以利用現(xiàn)有的公眾號(hào)、電話、微信等進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)評(píng)估和干預(yù)。同時(shí)前期研究健康宣教材料僅限于文字版，可以發(fā)揮遠(yuǎn)程卒中康復(fù)優(yōu)勢(shì)，將最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化為視頻、動(dòng)畫、推文等形式，增加交互性、娛樂性、趣味性和多樣性，使其更契合社區(qū)患者特點(diǎn)。

2 結(jié)果

針對(duì)更新和完善后的證據(jù)，基于社區(qū)實(shí)際情況，最終確定社區(qū)腦卒中吞咽困難識(shí)別與管理循證實(shí)踐調(diào)適方案。主要內(nèi)容包括：基于洼田飲水試驗(yàn)制作社區(qū)吞咽困難篩查表格，并備注該篩查應(yīng)在轉(zhuǎn)診后24 h內(nèi)完成；修訂基于洼田飲水試驗(yàn)的社區(qū)吞咽困難分級(jí)管理流程及其輔助材料，如吞咽級(jí)別標(biāo)示卡、宣傳單；基于DHI制作吞障指數(shù)評(píng)估表；制作MUST營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表；制定基于洼田飲水試驗(yàn)的分級(jí)營(yíng)養(yǎng)管理流程；制作卒中吞咽困難項(xiàng)目相關(guān)最佳證據(jù)推文10篇(吞咽困難概述、篩查、康復(fù)鍛煉、飲食管理、營(yíng)養(yǎng)管理、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)、口腔管理、心理護(hù)理、用藥管理、預(yù)防哽塞和窒息)，系列慕課(包括專業(yè)版和患者版)、動(dòng)畫等；修訂和更新腦卒中吞咽困難識(shí)別與管理患者健康教育手冊(cè)、護(hù)士最佳知識(shí)手冊(cè)，如增加中醫(yī)護(hù)理技術(shù)、患者自我篩查，營(yíng)養(yǎng)管理等內(nèi)容；增加專業(yè)版和患者版慕課鏈接二維碼于手冊(cè)對(duì)應(yīng)章節(jié)。干預(yù)方式除口頭教育、發(fā)放健康宣教材料外，輔助微信遠(yuǎn)程康復(fù)模式：推送相關(guān)文章、播放視頻、在線答疑、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等。

3 討論

3.1循證實(shí)踐跨機(jī)構(gòu)調(diào)適的意義 近年來，WHO等多項(xiàng)國(guó)際機(jī)構(gòu)或組織明確表示，在受控的研究環(huán)境中發(fā)現(xiàn)有效的公共衛(wèi)生干預(yù)措施應(yīng)該及時(shí)推廣(Sca-ling up)，在多個(gè)背景下轉(zhuǎn)化為有益于更多患者的成果[19]。本研究前期方案在醫(yī)院環(huán)境中已取得較好效果[4-5]。另外，國(guó)內(nèi)部分老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)包括老年護(hù)理(醫(yī))院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，也已將吞咽困難評(píng)估和護(hù)理納入腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系[20]。隨著社區(qū)腦卒中吞咽困難患者基數(shù)增多，向社區(qū)醫(yī)院引入腦卒中吞咽困難識(shí)別與管理循證實(shí)踐方案具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。在新的環(huán)境實(shí)踐時(shí)，原始的循證實(shí)踐干預(yù)可能與相關(guān)人群、執(zhí)行機(jī)構(gòu)的特征不匹配[21]。一項(xiàng)循證實(shí)踐在某一環(huán)境中能夠?qū)嵤?，在另一個(gè)新的環(huán)境中卻未必能成功開展。如前期研究中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具為NRS2002，但此工具適用于住院患者，與社區(qū)人群不匹配，因此跨機(jī)構(gòu)調(diào)適后選用MUST。此外，實(shí)際工作中各機(jī)構(gòu)可能因?yàn)槿狈Y源、資金或?qū)I(yè)知識(shí)，無法按照最初設(shè)想實(shí)施，研究者和實(shí)踐者必須進(jìn)行證據(jù)調(diào)整，以便更好地適應(yīng)新的受眾或環(huán)境。

3.2循證實(shí)踐方案的跨機(jī)構(gòu)調(diào)適方法探究 無論是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)還是理論框架，循證實(shí)踐方案的跨機(jī)構(gòu)調(diào)適必須基于循證護(hù)理核心要素，均需在證據(jù)、專業(yè)人員、患者和臨床情境之間尋找最佳平衡點(diǎn)。首先，方案調(diào)適需基于當(dāng)前最佳證據(jù)，方案的產(chǎn)生建立在證據(jù)基礎(chǔ)上。而證據(jù)是不斷更新和優(yōu)化的。Cochrane協(xié)作網(wǎng)要求每2年進(jìn)行1次系統(tǒng)評(píng)價(jià)更新，作為指南制定基礎(chǔ)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，一般在3～5年就會(huì)失去價(jià)值，有時(shí)甚至更快[22]，國(guó)際指南也會(huì)在2～5年更新。蘇格蘭指南網(wǎng)指出大于7年未更新的指南需謹(jǐn)慎使用。新的證據(jù)產(chǎn)生也會(huì)促進(jìn)循證實(shí)踐方案的更新和優(yōu)化，因此，方案的調(diào)適也應(yīng)以證據(jù)的更新為基礎(chǔ)，以此說明循證實(shí)踐是一個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的動(dòng)態(tài)過程。其次，方案調(diào)適需結(jié)合護(hù)理人員的專業(yè)判斷。作為主要利益相關(guān)者之一，護(hù)理人員能夠敏銳地將證據(jù)與臨床實(shí)際問題實(shí)事求是地結(jié)合，也能夠憑借自身豐富經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐技能預(yù)先判斷證據(jù)在實(shí)施過程中面臨的阻礙因素。此外，方案調(diào)適需充分考慮患者需求和偏好，這是開展循證決策的核心[23]。循證護(hù)理實(shí)踐過程既是診治疾病的過程，也是充分體現(xiàn)人的自然屬性、社會(huì)屬性以及滿足患者需求的過程，應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀，促進(jìn)共享決策[24]。最后，方案調(diào)適應(yīng)考慮應(yīng)用證據(jù)的臨床情境，不同機(jī)構(gòu)的資源分布情況、條件、文化習(xí)俗、組織氛圍等方面存在差異，而這些因素從不同程度都會(huì)影響證據(jù)的應(yīng)用。任何循證護(hù)理實(shí)踐項(xiàng)目的開展都應(yīng)建立在對(duì)臨床實(shí)踐評(píng)估的基礎(chǔ)上，也需要考慮臨床情境證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義。

4 小結(jié)

目前國(guó)內(nèi)循證實(shí)踐多聚焦單個(gè)項(xiàng)目的短期效果，較少關(guān)注項(xiàng)目的持續(xù)性應(yīng)用，以及引入新的機(jī)構(gòu)等縱向深入探討。本研究通過文獻(xiàn)研究及專家會(huì)議等方法對(duì)腦卒中吞咽困難識(shí)別與管理循證實(shí)踐項(xiàng)目進(jìn)行社區(qū)醫(yī)院跨機(jī)構(gòu)調(diào)適，旨在體現(xiàn)循證實(shí)踐本身應(yīng)為一個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的動(dòng)態(tài)循環(huán)過程，并基于核心要素進(jìn)行方案更新和調(diào)適，以促進(jìn)方案在社區(qū)醫(yī)院成功實(shí)施，推動(dòng)醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)模式。下一步將在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行實(shí)際應(yīng)用，探討調(diào)適方案的效果。