王君慧，董翠萍，潛艷

肥胖是一種慢性代謝性疾病，目前已成為全球性健康問題。肥胖患者由于頸部短而粗，呼吸道內壁脂肪多，上呼吸道不同程度狹窄，極易出現(xiàn)肥胖性低通氣綜合征，繼而影響睡眠、肺功能，靜息狀態(tài)下即出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥[1]。此外，肥胖還能引起神經(jīng)系統(tǒng)及內分泌調節(jié)紊亂，導致血流動力學改變，加劇靶器官缺血缺氧，嚴重者可出現(xiàn)多系統(tǒng)功能障礙[2]。此類患者胸部大量脂肪堆積，肋骨運動受限，胸廓順應性降低；腹壁飽滿特別是腹部內臟有過多脂肪沉積，這樣會使橫膈向上抬高，嚴重影響胸腔內活動空間，而影響其呼吸功能[3]。近年來行肺部手術的肥胖患者日益增多，常規(guī)呼吸訓練不能針對性解決肥胖患者術后存在的問題，易誘發(fā)相關并發(fā)癥，對此類患者加強圍術期肺康復管理尤為重要。我科對收治的肺腫瘤切除術患者加強圍術期肺康復管理，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年8月我科收治的擬行肺腫瘤切除手術的肥胖患者為研究對象。納入標準：①BMI≥28[4]；②確診為肺腫瘤，擬行胸腔鏡微創(chuàng)手術；③知情同意。剔除標準：①中轉開胸手術；②單側全肺切除；③不配合康復訓練；④研究中斷(未按手術流程完成全程管理)；⑤主動要求退出。入選患者69例，將2016年1月至2017年3月收治的患者設為對照組(n=32)，男19例，女13例；年齡43～68(58.6±5.8)歲。BMI 28.2～38.9(32.7±3.5)。腹圍92～137(112.6±10.5)cm。并存疾?。焊哐獕?0例，糖尿病7例，冠心病2例，痛風1例，COPD 2例，輕度脂肪肝4例，鼾癥5例。手術方式：楔形切除術8例，肺段切除+淋巴采樣術4例，聯(lián)合肺段切除術3例，肺葉切除+淋巴清掃術13例，肺段切除+肺葉切除+淋巴清掃術4例。2017年4月至2018年8月收治的患者為觀察組(n=37)，男22例，女15例；年齡42～73(59.3±5.6)歲。BMI 28.4～42.9(32.6±3.9)。腹圍94～135(114.1±8.7)cm。并存疾?。焊哐獕?例，糖尿病9例，冠心病2例，痛風2例，COPD 1例，輕度脂肪肝6例，鼾癥6例。手術方式：楔形切除術10例，肺段切除+淋巴采樣術4例，聯(lián)合肺段切除術3例，肺葉切除+淋巴清掃術17例，肺段切除+肺葉切除+淋巴清掃術3例。兩組性別、年齡、BMI、腹圍、并存疾病、手術方式比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1肺康復方法

術前高碳酸血癥者進行呼吸訓練，必要時予鼻咽通氣管通氣，將PCO2控制在50 mmHg以下方可手術。對照組按常規(guī)進行呼吸道管理，包括呼吸訓練(即腹式呼吸、縮唇呼吸、人工阻力呼吸，每種方式訓練10～20 min，每天2次)、有效咳嗽咳痰及呼吸操訓練(將腹式呼吸、縮唇呼吸與擴胸、彎腰、下蹲等動作結合一起的鍛煉方法，每次30 min，每天3次)。觀察組在對照組基礎上實施圍術期肺康復管理，根據(jù)患者病情、耐受程度確定訓練方法及強度，具體如下。

1.2.1.1術前預康復管理 肺康復訓練于入院當天開始，術前約1周。①根據(jù)6 分鐘步行試驗(6-Minute Walk Test，6MWT)確定訓練強度。入院當天行6MWT，以明確患者術前運動靶心率。告知患者靶心率值、訓練方法和心率監(jiān)測方法，根據(jù)此確定訓練強度。對合并冠心病患者不宜行該項目測評，訓練強度以患者可耐受為準。運動過程中即使未監(jiān)測心率，一旦出現(xiàn)心慌、氣喘、胸悶、臉色發(fā)白、大汗淋漓等必須停止運動，就地休息后酌情活動[5]。②耐力訓練。在護士指導下由家屬陪同進行快步走及爬樓梯訓練，運動過程中注意調整呼吸節(jié)奏，采用縮唇呼吸。用力時呼氣，避免閉氣，稍感氣短時可堅持進行；若有明顯呼吸困難，可短暫休息后盡快繼續(xù)運動[6]?；颊哒莆辗椒ê笥杉覍倥阃柧?。每項運動每次20～30 min，每天2次。合并心肌缺血者不建議爬樓梯訓練。告知患者運動訓練中可間歇休息30 s至1 min[7]。③體位訓練。行頭頸仰伸位、高側臥位(即床頭抬高30～40°，患者上半身斜靠于床，雙上肢每次高舉約10 s，以完成3次呼吸為宜，雙下肢自然下垂于床邊)、床上側坐位(即患者端坐于床，雙下肢自然下垂于床邊)、前傾站立位(即面對墻站立，雙下肢與肩同寬，上半身前傾，雙上肢撐扶于墻)的體位訓練，每種體位訓練10 min，每天3次。

1.2.1.2術后肺康復管理 患者術后完全清醒即可開展。①體位管理。患者術后不能下床活動時，取高側臥位或床上側坐位，每種體位30 min，每天3次。②呼吸訓練及有效咳嗽。協(xié)助有效咳嗽及呼吸訓練，每2～4小時1次。強調無痰也需要進行有效咳嗽以促進肺復張，特別是術后24～48 h是肺復張的黃金時間。③下床活動。術后24 h協(xié)助床邊活動，床邊椅上端坐位行呼吸訓練，30 min/次，每天3次；術后36 h，病房內站立正位、前傾站立位時行呼吸訓練，每次20 min，每天2次；術后2 d，在前1 d基礎上增加步行訓練，以患者耐受為準；術后3～6 d，自由活動，將康復訓練融入日常活動。④夜間康復管理。強調夜間康復訓練對肥胖患者的意義。督促夜間呼吸訓練及咳嗽咳痰，對于可下床患者實施站立正位、前傾站立位呼吸訓練，同時進行呼吸訓練及咳嗽咳痰，每次30 min，訓練時間為21：00、1：30、6：00，尤其1：30時段的訓練依從性較低，需督促落實。此時段也是中夜班交接時間，故同時完成血壓血氧測量、皮膚交接等項目。體位訓練同時進行呼吸訓練及咳嗽訓練。對于術后合并心肌缺血、心律失?；颊邷p少單次訓練強度，增加訓練頻次；痛風患者減少下床走動，延長床上體位訓練及床邊椅上坐位時間；鼾癥患者增加體位訓練時間和呼吸訓練頻次，嚴重者夜間予無創(chuàng)呼吸機(家庭裝)輔助通氣。嚴密監(jiān)測基礎疾病相關指標，如血壓、血糖、心率、血氧飽和度等，確?？祻陀柧毎踩行нM行。

1.2.2評價方法 統(tǒng)計兩組術后機械通氣(因手術間或蘇醒室床位周轉，術后機械通氣≤2 h者不納入)時間、肺部感染(符合肺部感染診斷標準[8])、高碳酸血癥(術后監(jiān)測血氣分析，每天1次，PCO2>50 mmHg)發(fā)生率及術后住院時間。

1.2.3統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件行χ2檢驗、t檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組術后機械通氣時間、肺部感染、高碳酸血癥發(fā)生率及術后住院時間比較，見表1。

表1 兩組術后機械通氣時間、肺部感染、高碳酸血癥發(fā)生率及術后住院時間比較

3 討論

肥胖患者的病理生理改變可導致其呼吸儲備功能隨BMI增加而下降，而氧耗量和二氧化碳產(chǎn)生量卻隨BMI增加而增加，因此圍手術期出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥的風險明顯升高[9]。肥胖患者均有不同程度的活動不耐受、易倦怠，對肺康復依從性差。肥胖患者因合并基礎疾病差異大，其肺康復項目、強度、介入時機均受呼吸、心血管系統(tǒng)影響，護士應根據(jù)患者身體情況為其選擇最佳的訓練項目，并鼓勵、協(xié)助其完成。本研究術前行6MWT，并根據(jù)患者靶心率進行耐力訓練及體位訓練，踐行了預康復[10]。術前預康復能激發(fā)肥胖患者肺儲備功能，以提高手術耐受。對于因氣促、勞累或其他癥狀不能完成高強度持續(xù)運動訓練的患者，在訓練中間歇休息30 s至1 min，可降低勞累指數(shù)，使癥狀較重的患者能夠安全實施，且能夠達到與持續(xù)高強度訓練相同的效果[11]。表1顯示，觀察組術后機械通氣使用率及通氣時間、肺部感染發(fā)生率及術后住院時間顯著優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。說明對肺腫瘤切除手術肥胖患者加強預康復訓練，使患者能夠更好地承受手術，降低患者機械通氣率及機械通氣時間，促進患者早日康復。家屬及患者對肥胖圍術期的危險因素知之甚少[12]，實施肺康復訓練需從一對一宣教開始，無論是家屬的參與督促還是康復運動耐受等均要求護士全面把握節(jié)奏。

成人膈肌每下降1 cm，肺容積可擴大約250 mL，即產(chǎn)生250 mL的潮氣量，移動2 cm潮氣量可增加570 mL[13]。常規(guī)的半臥位易導致肥胖患者腹部脂肪機械性擠壓膈肌使其上抬，引起肺和胸廓的順應性下降，導致潮氣量下降，從而影響通氣功能。對于此類患者應減少上呼吸道壓迫及堵塞，保持呼吸道通暢，盡可能改善胸廓的活動空間。肥胖患者麻醉期的體位管理已引起足夠重視，在不影響手術操作的前提下，患者盡可能保持35°頭高足低位[14]。本組患者術后根據(jù)病情實施體位管理，利用重力原理促進膈肌下降，從而充分改善胸廓的活動空間，利于呼吸訓練，促進二氧化碳排出。表1顯示，觀察組高碳酸血癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。肥胖患者睡眠時由于上氣道阻塞或狹窄出現(xiàn)呼吸暫停以及低通氣導致間歇性缺氧、高碳酸血癥[3]，故夜間的呼吸訓練至關重要，主動呼吸訓練加大呼吸動作幅度，有效預防及改善缺氧及二氧化碳潴留。加強體位訓練及管理可減輕呼吸內壁脂肪對上呼吸道的堵塞，促進膈肌下降，從而改善胸廓活動空間，避免肥胖性低通氣綜合征及高碳酸血癥的發(fā)生。在夜間康復管理中，集束化進行各項護理，確?；颊咚邥r間。

4 小結

圍術期肺康復管理可縮短肺腫瘤切除手術肥胖患者術后機械通氣時間、住院時間，避免二氧化碳潴留，降低肺部感染發(fā)生率。肺康復既要充分進行康復訓練又要確?；颊甙踩?，保障個體化康復措施落實，才能避免相關不良事件的發(fā)生，以達到快速康復目的。但因肥胖患者個體合并疾病差異大，影響肺康復的因素多，在圍術期肺康復管理上還有諸多研究空間，如營養(yǎng)、血栓、疼痛等，這需要研究團隊協(xié)作并進一步探討。