劉苗，羅健，黃海燕，米元元，李菠，劉楊，周興婷

ICU獲得性譫妄是一組綜合征，表現(xiàn)為急性發(fā)作的精神狀態(tài)改變、注意力不集中、意識(shí)水平改變或思維混亂[1]。重癥監(jiān)護(hù)室譫妄發(fā)生率高達(dá)25%～75%[2-3]，可導(dǎo)致ICU患者機(jī)械通氣時(shí)間延長、再插管率增加、住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加、病死率及再入院率增加[4-6]，并容易造成ICU患者長期的認(rèn)知功能障礙[7-8]。此外，ICU護(hù)士在照顧譫妄患者時(shí)也會(huì)面臨巨大的精神壓力，對(duì)譫妄患者的重點(diǎn)護(hù)理將會(huì)延遲其他任務(wù)的執(zhí)行[9]。因此，ICU獲得性譫妄是一個(gè)重要的臨床問題。考慮到與譫妄相關(guān)的不良后果，臨床實(shí)踐指南指出，應(yīng)盡早監(jiān)測和評(píng)估譫妄的危險(xiǎn)因素，預(yù)防譫妄的發(fā)生[1]。預(yù)防性干預(yù)可分為藥物和非藥物兩類，藥物治療譫妄相對(duì)更快更簡單，但給藥可能會(huì)使譫妄的癥狀惡化，尤其會(huì)對(duì)ICU老年和重癥患者造成更高的風(fēng)險(xiǎn)[10]。在此背景下，制定有效的非藥物干預(yù)措施預(yù)防ICU獲得性譫妄具有很大的臨床價(jià)值。目前，國內(nèi)外已有關(guān)于非藥物干預(yù)預(yù)防ICU獲得性譫妄的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，但涉及到的干預(yù)措施較多，文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，本研究旨在對(duì)相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行再評(píng)價(jià)，匯總證據(jù)，為預(yù)防ICU獲得性譫妄循證護(hù)理實(shí)踐方案的制定提供證據(jù)支持。

1 方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析；②研究對(duì)象為≥18歲的ICU患者；③主題為預(yù)防或治療ICU患者譫妄的非藥物干預(yù)；④主要結(jié)局包括譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間、無譫妄無昏迷時(shí)間等直接指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①傳統(tǒng)綜述或處于研究計(jì)劃書階段的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)及多種途徑無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、CINAHL、OVID、EMbase、中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫中關(guān)于非藥物干預(yù)預(yù)防ICU獲得性譫妄的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，檢索時(shí)間從建庫至2019年6月。采用主題詞加關(guān)鍵詞的檢索方法，英文檢索詞為“ventilation/ventilated patient/ventilator/critical illness/critically ill/intensive care unit/ICU”AND“delirium/ICU acquired delirium/emergence delirium/acute delirium/deliriousness/acute brain syndrome/disturbance of consciousness”;中文檢索詞為“機(jī)械通氣/重癥監(jiān)護(hù)室/ICU”AND“譫妄/ICU獲得性譫妄/急性譫妄/意識(shí)障礙/急性腦綜合征”等；文章類型限定為“系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析”。并追溯所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名評(píng)價(jià)員(接受過系統(tǒng)循證護(hù)理學(xué)習(xí)的護(hù)理研究生)獨(dú)立檢索數(shù)據(jù)庫，通過閱讀題目和摘要，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文，如遇分歧，咨詢第三方(本文通信作者)。提取納入文獻(xiàn)的作者、年份、國家、納入研究類型、納入研究數(shù)量及樣本量、主題/內(nèi)容、主要結(jié)論等信息。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià) 由上述2名評(píng)價(jià)員根據(jù)AMSTAR工具[11]和GRADE系統(tǒng)[12]，對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。AMSTAR包括11個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，評(píng)價(jià)者需要對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適應(yīng)”的判斷，評(píng)價(jià)“是”得1分，其他評(píng)價(jià)結(jié)果不得分，總分0～4分為低質(zhì)量，5～8分為中等質(zhì)量，9～11分為高質(zhì)量。GRADE系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低4個(gè)等級(jí)。2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立評(píng)價(jià)后進(jìn)行交叉核對(duì)，如遇分歧，與第三方(通信作者)協(xié)商決定。

1.5資料分析方法 由于本次納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析存在異質(zhì)性及部分研究未進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，故不對(duì)納入的研究進(jìn)行定量合成，僅采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出421篇文獻(xiàn)，經(jīng)過篩選最終納入16篇文獻(xiàn)[13-28]。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量 納入的16篇文獻(xiàn)中，英文10篇，中文6篇；發(fā)表于2015～2019年，其中2018年8篇；分別來自韓國、斯洛伐克共和國、丹麥、日本、英國、美國、澳大利亞、荷蘭和中國；2篇文獻(xiàn)來自于Cochrane協(xié)作組；11篇文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析。共納入233項(xiàng)研究，涉及的非藥物干預(yù)措施大致可分為多組分干預(yù)、環(huán)境干預(yù)、睡眠干預(yù)、早期物理康復(fù)干預(yù)和其他共5類。納入文獻(xiàn)的一般情況及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)分見表1。

2.3GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

根據(jù)GRADE系統(tǒng)，對(duì)16篇納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí)，結(jié)果見表2。

2.3.1多組分干預(yù)措施對(duì)譫妄的影響 多組分是指將≥2種干預(yù)措施聯(lián)合使用。共7項(xiàng)研究報(bào)道多組分干預(yù)對(duì)ICU獲得性譫妄的影響[13，17，20，22，25，27-28]。Kang等[13]總結(jié)14種多組分干預(yù)措施：①每日喚醒+呼吸同步+譫妄早期監(jiān)測/管理；②ABCDE(A每日鎮(zhèn)靜喚醒+B呼吸同步+C鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇和應(yīng)用+D譫妄監(jiān)測和處理+E早期運(yùn)動(dòng)和鍛煉)集束化干預(yù)；③限制與譫妄相關(guān)的藥物使用+促進(jìn)睡眠+放松+家屬教育；④提供信息+環(huán)境、聽覺和視覺刺激+減少夜間光照和噪聲；⑤每日鎮(zhèn)靜中斷+保持睡眠、覺醒周期+感官刺激+活動(dòng)+音樂；⑥護(hù)理教育+環(huán)境+社會(huì)支持+提高睡眠質(zhì)量；⑦心理培訓(xùn)+心理指導(dǎo)+每天刺激3次認(rèn)知活動(dòng)+定位(日歷、時(shí)鐘、手機(jī)、收音機(jī)、眼鏡、助聽器-提高有效溝通)+保持良好的睡眠周期+音樂+早期鼻飼；⑧神經(jīng)精神咨詢+避免藥物治療+夜間照明調(diào)節(jié)+每日3次指導(dǎo)和評(píng)估心理狀態(tài)；⑨喚醒+呼吸協(xié)調(diào)+譫妄監(jiān)測管理+早期運(yùn)動(dòng)；⑩譫妄風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測與篩查+定向和認(rèn)知評(píng)估+環(huán)境干預(yù)+早期治療；減少重型鎮(zhèn)靜劑+增加ICU人員配置+納入職業(yè)物理治療師；減少噪聲和光線+避免夜間護(hù)理+定向和認(rèn)知評(píng)估+根據(jù)RASS評(píng)分適當(dāng)鎮(zhèn)靜；音樂+開窗+定位+認(rèn)知刺激；每日中斷鎮(zhèn)靜+物理和職業(yè)治療。結(jié)果表明多組分干預(yù)顯著降低了譫妄發(fā)生率[OR=0.48，95%CI(0.35，0.65)，P=0.001](證據(jù)質(zhì)量中)，對(duì)縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間無顯著影響[OR=0.20，95%CI(0.04，1.14)，P=0.071](證據(jù)質(zhì)量中)。3篇文獻(xiàn)[20，25，28]評(píng)價(jià)了ABCDE集束化干預(yù)對(duì)譫妄的影響，結(jié)果表明ABCDE集束化干預(yù)縮短住院時(shí)間1.26 d[95%CI(-1.48，-0.69)]，總體病死率降低2.9%～12%[RR=0.82，95%CI(0.71，0.96)](證據(jù)質(zhì)量中)[20]；縮短機(jī)械通氣時(shí)間(Z=7.13，P<0.01)及ICU住院時(shí)間(Z=6.85，P<0.01)，降低譫妄發(fā)生率(Z=4.40，P<0.01)(證據(jù)質(zhì)量極低)[28]；降低譫妄發(fā)生率[OR=0.42，95%CI(0.33，0.53)，P<0.01]，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間[MD=-1.78，95%CI(-2.02，-1.54)，P<0.01]、機(jī)械通氣時(shí)間[MD=-1.90，95%CI(-2.50，-1.31)，P<0.01]、ICU住院時(shí)間[MD=-2.98，95%CI(-3.48，-2.47)，P<0.01]、總住院時(shí)間[MD=-2.97，95%CI(-3.98，-2.09)，P<0.01](證據(jù)質(zhì)量極低)[25]。Rivosecchi等[22]對(duì)比≤2次干預(yù)與多組分干預(yù)發(fā)現(xiàn)，多組分干預(yù)后譫妄發(fā)生率平均減少15.9%，≤2次干預(yù)譫妄發(fā)生率平均減少11%(證據(jù)質(zhì)量低)。楊麗等[27]通過網(wǎng)狀Meta分析評(píng)價(jià)了6種強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU譫妄的影響：①增加家屬探視時(shí)間+認(rèn)知功能鍛煉+音樂+常規(guī)護(hù)理；②增加家屬探視時(shí)間+認(rèn)知功能鍛煉+常規(guī)護(hù)理；③認(rèn)知功能鍛煉+常規(guī)護(hù)理；④針對(duì)性護(hù)理+常規(guī)護(hù)理；⑤音樂+常規(guī)護(hù)理；⑥通腑開竅行氣散結(jié)中藥內(nèi)服+耳穴貼壓+常規(guī)護(hù)理，結(jié)果表明6種強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)譫妄的效果均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，其中增加家屬探視時(shí)間+認(rèn)知功能鍛煉效果最佳(證據(jù)質(zhì)量低)。Luther等[17]發(fā)現(xiàn)通過減少光和噪聲+使用眼罩+定向+音樂，能減少譫妄發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間(證據(jù)質(zhì)量低)。

2.3.2環(huán)境干預(yù)對(duì)譫妄的影響 4項(xiàng)研究[13，15，17，23]系統(tǒng)評(píng)價(jià)了環(huán)境與譫妄的關(guān)系。Kang等[13]評(píng)價(jià)了給患者提供舒適環(huán)境包括私人空間(單人間或屏障隔離)、良好的視野(面向窗戶，能看到樹而不是建筑物)、減少噪聲、暖色調(diào)裝飾對(duì)ICU患者譫妄的影響，結(jié)果表明尚不能認(rèn)為提供舒適的環(huán)境能夠降低譫妄發(fā)生率[95%CI(0.385，1.553)，P>0.05](證據(jù)質(zhì)量中)。Herling等[15]研究顯示，環(huán)境干預(yù)對(duì)預(yù)防譫妄的效果尚不清楚。3篇文獻(xiàn)[13，17，23]評(píng)價(jià)了光照療法對(duì)ICU患者譫妄的影響，譫妄發(fā)生率方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅減少1 d的無譫妄和昏迷天數(shù)(P>0.05)(證據(jù)質(zhì)量低)[13，17]；李佳等[23]Meta分析發(fā)現(xiàn)，光照療法降低譫妄發(fā)生率[Z=4.29，P<0.01](證據(jù)質(zhì)量低)，能夠維持患者的晝夜節(jié)律(證據(jù)質(zhì)量中)，ICU住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(證據(jù)質(zhì)量極低)。

2.3.3睡眠干預(yù)對(duì)譫妄的影響 6項(xiàng)研究[13-14，18-19，21，24]評(píng)估了使用耳塞或眼罩或兩者兼有對(duì)譫妄的影響。3項(xiàng)研究通過Meta分析合并效應(yīng)量認(rèn)為使用耳塞或眼罩能夠降低譫妄發(fā)生率：Litton等[19]結(jié)果顯示，單獨(dú)使用耳塞可顯著降低譫妄發(fā)生率[RR=0.59，95%CI(0，50，0.70]，且患者依從性高，每例患者平均不合格率為13%[95%CI(7.8，25.4)](證據(jù)質(zhì)量中)；呂露露等[24]同時(shí)使用耳塞和眼罩，可降低譫妄發(fā)生率[RR=0.52，95%CI(-6.82，-2.43)，P<0.01]，提高睡眠有效性[SMD=1.54，95%CI(0.48，2.61)，P<0.01](證據(jù)質(zhì)量低)。Hu等[21]認(rèn)為使用耳塞或眼罩能顯著降低譫妄風(fēng)險(xiǎn)[RR=0.55，95%CI(0.38，0.80)，P=0.002](證據(jù)質(zhì)量低)。3項(xiàng)研究[13-14，18]認(rèn)為目前證據(jù)尚不能完全證明使用耳塞或眼罩與預(yù)防譫妄之間有明顯的因果關(guān)系。除耳塞和眼罩外，Hu等[21]還評(píng)價(jià)了另外7種干預(yù)的效果：①調(diào)整呼吸機(jī)模式；②音樂干預(yù)；③放松訓(xùn)練(6 min背部按摩+放松音樂)；④足部按摩或足?。虎菅ㄎ话磯?；⑥芳香療法；⑦心理支持，結(jié)果表明，這些干預(yù)可以通過焦慮效應(yīng)改善睡眠，但未報(bào)道對(duì)譫妄的影響(證據(jù)質(zhì)量極低)。

注：EPOC指Effective Practice and Organisation of Care review group(有效實(shí)踐和組織護(hù)理小組)；PAD指南為參考文獻(xiàn)[1]。

表2 GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.4早期康復(fù)或物理干預(yù)對(duì)譫妄的影響 3項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了早期康復(fù)或物理干預(yù)對(duì)ICU患者譫妄的影響[15-16，26]。Fuke等[16]認(rèn)為，早期康復(fù)沒有減少譫妄的持續(xù)時(shí)間(證據(jù)質(zhì)量低)。江麗玲等[26]納入6篇RCT共828例患者，Meta分析顯示早期活動(dòng)組譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組[MD=-1.55，95%CI(-1.34，-0.98)，P<0.01](證據(jù)質(zhì)量極低)，譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組[OR=0.27，95%CI(0.16，0.45)，P<0.01](證據(jù)質(zhì)量低)，無譫妄時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.11，95%CI(-0.12，0.34)，P=0.33](證據(jù)質(zhì)量極低)。Herling等[15]發(fā)現(xiàn)物理和認(rèn)知干預(yù)對(duì)ICU譫妄無顯著影響[MD=-2.8.95%CI(-10.1，4.6)，P>0.05](證據(jù)質(zhì)量極低)。

2.3.5其他干預(yù)措施 Kang等[13]還提到每日中斷鎮(zhèn)靜、患者教育、自動(dòng)預(yù)測系統(tǒng)、改善腦血流動(dòng)力學(xué)、家庭參與、鎮(zhèn)靜降低方案等干預(yù)對(duì)預(yù)防ICU獲得性譫妄的影響，但由于研究的局限性、不精確性及樣本量小等因素，尚不能認(rèn)為可以有效預(yù)防譫妄的發(fā)生(證據(jù)質(zhì)量極低)。

3 討論

3.1本研究的方法學(xué)特點(diǎn) 雖然本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)參考最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)撰寫注意事項(xiàng)[29]，但因?yàn)榧{入16項(xiàng)研究中，僅3項(xiàng)研究在相關(guān)網(wǎng)站提前注冊(cè)，9項(xiàng)研究未說明利益沖突，僅1項(xiàng)研究納入了灰色文獻(xiàn)，可能會(huì)對(duì)結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響；此外15項(xiàng)研究的方法學(xué)質(zhì)量均在研究局限上降級(jí)，說明納入研究在隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法上不夠嚴(yán)謹(jǐn)，可影響研究結(jié)果的有效性。因此考慮到方法學(xué)質(zhì)量、納入原始研究質(zhì)量、研究過程中的混雜因素以及不同原始研究間存在的異質(zhì)性等問題，本研究的結(jié)論仍需謹(jǐn)慎對(duì)待。

3.2多組分干預(yù)預(yù)防ICU獲得性譫妄的效果及啟示 本次研究納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析表明，多組分干預(yù)能有效預(yù)防ICU獲得性譫妄，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。多組分干預(yù)的形式多種多樣，集束化干預(yù)是目前基于證據(jù)和指南推薦的最佳護(hù)理實(shí)踐[30-31]。但值得注意的是多組分干預(yù)數(shù)量與譫妄的關(guān)系，有研究表明，多組分干預(yù)包含的實(shí)施策略越多并不意味著干預(yù)效果越好，也可能是其中個(gè)別干預(yù)措施所產(chǎn)生的結(jié)果。而實(shí)施策略的數(shù)量多可能會(huì)混淆真正有效的干預(yù)措施與結(jié)局指標(biāo)之間的因果關(guān)系，增加護(hù)理工作負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致實(shí)施的依從性下降而影響結(jié)果的有效性[32]。因此，實(shí)施策略數(shù)量精確且有效的多組分干預(yù)措施仍然值得進(jìn)一步研究。

3.3環(huán)境、睡眠、早期康復(fù)和物理干預(yù)預(yù)防ICU獲得性譫妄的效果尚存爭議 環(huán)境干預(yù)主要包括提供舒適的環(huán)境和光照療法，雖然有研究表示可見光不足是譫妄發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，沒有窗戶的ICU譫妄發(fā)生率是有窗戶ICU的2倍[33]。但目前關(guān)于通過改善環(huán)境和光照預(yù)防譫妄的相關(guān)研究還存在爭議，其效果還需要進(jìn)一步研究。但值得肯定的是，通過降低噪聲、動(dòng)態(tài)光照維持患者正常的晝夜節(jié)律能夠使患者產(chǎn)生愉快的體驗(yàn)，對(duì)患者情緒和安全感有積極的影響，具有重要的心理益處[34-35]。使用耳塞和眼罩被認(rèn)為是提高ICU患者睡眠質(zhì)量最廉價(jià)的工具且對(duì)預(yù)防譫妄具有明顯的潛在效益[36]，本研究納入的文獻(xiàn)表明其預(yù)防ICU獲得性譫妄的實(shí)際效果還缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持。建議未來評(píng)估睡眠干預(yù)預(yù)防譫妄的研究在評(píng)估睡眠質(zhì)量時(shí)應(yīng)結(jié)合主觀評(píng)估工具和客觀測量工具；此外，還需進(jìn)一步完善耳塞和眼罩的設(shè)計(jì)或佩戴方法，提高患者的舒適性和依從性。早期康復(fù)、早期活動(dòng)、認(rèn)知干預(yù)及其他干預(yù)措施，由于研究存在樣本量小、研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)蕊L(fēng)險(xiǎn)因素，導(dǎo)致證據(jù)的說服力不強(qiáng)，其預(yù)防ICU獲得性譫妄的效果有待高質(zhì)量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4非藥物干預(yù)預(yù)防ICU獲得性譫妄相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論的證據(jù)強(qiáng)度還有待提高 根據(jù)AMSTAR量表評(píng)價(jià)結(jié)果，本研究納入的16篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)分為4～9分。根據(jù)GRADE評(píng)價(jià)結(jié)果，通過對(duì)32條結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，高質(zhì)量證據(jù)1條，中等質(zhì)量證據(jù)7條，低質(zhì)量證據(jù)15條，極低質(zhì)量證據(jù)9條，總體來說，目前關(guān)于非藥物干預(yù)預(yù)防ICU獲得性衰弱的證據(jù)質(zhì)量較低，未來還需要嚴(yán)格設(shè)計(jì)的高質(zhì)量、大樣本、長時(shí)間、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。