何坤夏，盧海燕，黃惠瑤

角膜塑形術(shù)是應(yīng)用特殊設(shè)計(jì)的高透氧硬鏡(角膜塑形鏡)，通過機(jī)械壓迫、鏡片移動(dòng)的按摩作用及淚液的液壓作用，使角膜中央壓平，達(dá)到暫時(shí)減低近視度數(shù)、提高裸眼視力的屈光矯正方法[1]。角膜塑形鏡因與眼球直接密切接觸，若個(gè)人手衛(wèi)生行為不良、戴鏡摘鏡操作不規(guī)范等，可引起患兒眼部不適、角膜感染或受損等并發(fā)癥?！督悄に苄涡g(shù)的臨床風(fēng)險(xiǎn)防控指南(2017)》(下稱指南)明確指出[2]：角膜塑形鏡驗(yàn)配機(jī)構(gòu)必須對(duì)配戴者的鏡片摘戴操作、鏡片護(hù)理程序進(jìn)行規(guī)范指導(dǎo)，最大限度地降低戴鏡安全隱患，保障角膜塑形術(shù)實(shí)施的健康可持續(xù)發(fā)展。為提高角膜塑形術(shù)患兒戴鏡成功率，我科將翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)應(yīng)用于指導(dǎo)角膜塑形術(shù)戴鏡患兒，取得良好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2019年3月在我院視光中心行角膜塑形術(shù)首次戴鏡患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合指南[2]建議的手術(shù)年齡(8～12歲)，雙眼近視1.00～4.00 D，順規(guī)性散光<1.50 D，角膜曲率42.00～46.00 D；②符合屈光不正診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]及硬性透氣性接觸鏡臨床驗(yàn)配專家共識(shí)[4]；③有強(qiáng)烈的治療愿望并同意行角膜塑形術(shù)，自愿參與本研究且家長簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期患眼部炎癥而未治愈者，獨(dú)眼、有嚴(yán)重干眼、角膜病變、眼底病及青光眼等器質(zhì)性眼??；②不能耐受角膜接觸鏡；③配合度及隨訪依從性差；④有精神或認(rèn)知功能障礙，并存糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病。將2018年1～7月的80例患兒設(shè)為對(duì)照組，男51例，女29例；年齡8～11(9.46±1.30)歲；均為雙眼戴鏡。2018年8月至2019年3月的80例(160眼)患兒設(shè)為干預(yù)組，男47例(94眼)，女33例(66眼)；年齡8～11(9.05±1.58)歲；均為雙眼戴鏡。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組訂制鏡片后，發(fā)放角膜塑形術(shù)健康宣教手冊，指導(dǎo)患兒及其家屬居家自行學(xué)習(xí)；1個(gè)月后待鏡片到達(dá)，通知患兒及家屬來院戴鏡。戴鏡前，責(zé)任護(hù)士對(duì)患兒及家屬從手衛(wèi)生、清洗鏡片、戴鏡、摘鏡等操作步驟逐一示范指導(dǎo)，直至患兒成功戴鏡；若反復(fù)試戴3次未能成功者停止本次戴鏡操作練習(xí)，預(yù)約7 d后再次來院戴鏡。干預(yù)組采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，具體方法如下。

1.2.1.1組建教學(xué)師資 組建翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)小組，護(hù)士長為組長，副護(hù)士長為副組長；遴選我科具有護(hù)師以上職稱、本科以上學(xué)歷、角膜塑形術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)≥5年的護(hù)士共5名為組員。組長和副組長主要負(fù)責(zé)小組成員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，制定教學(xué)實(shí)施等相關(guān)流程和規(guī)章制度等管理工作，邀請并組織院內(nèi)外醫(yī)學(xué)及護(hù)理專家共10人對(duì)教學(xué)小組進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)的基本概念、教學(xué)理念、教學(xué)形式、教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)關(guān)鍵點(diǎn)、教學(xué)過程及重點(diǎn)注意事項(xiàng)，角膜塑形術(shù)基本知識(shí)、摘戴鏡操作規(guī)范和流程等。每次培訓(xùn)60～90 min，每周2～3次，持續(xù)1個(gè)月。培訓(xùn)結(jié)束后予以理論和操作考核，合格后方可上崗。5名小組成員負(fù)責(zé)患兒及其家長的戴鏡摘鏡指導(dǎo)(包括角膜塑形術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)、手衛(wèi)生、戴鏡摘鏡操作、鏡片清洗等)、授課輔助(建立護(hù)患微信群、制作PPT課件、錄制角膜塑形鏡戴鏡摘鏡等相關(guān)操作視頻)、教學(xué)效果反饋統(tǒng)計(jì)等。

1.2.1.2教學(xué)目標(biāo)和教材準(zhǔn)備 ①教學(xué)目標(biāo)：患兒及其家長熟練掌握手衛(wèi)生、戴鏡摘鏡操作和流程、鏡片清洗和存放、常見異常情況處理等知識(shí)，成功戴鏡、摘鏡。②教材準(zhǔn)備：參考《實(shí)用角膜塑形學(xué)》[5]第四章“角膜塑形鏡驗(yàn)配流程”、第五章“角膜塑形鏡驗(yàn)配檢查”、第七章“角膜塑形鏡配戴護(hù)理指導(dǎo)”，小組成員根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，搜集相關(guān)章節(jié)內(nèi)容和整理既往典型案例，分別制作PPT課件(10個(gè)，每個(gè)10～15 min)、角膜塑形鏡相關(guān)操作視頻(洗手方法、戴鏡、摘鏡、鏡片清洗及存放等共5個(gè))，并設(shè)計(jì)教學(xué)效果測試題(共10道題，包括角膜塑形術(shù)基本知識(shí)、摘戴鏡操作規(guī)范和流程等，為單項(xiàng)或多項(xiàng)選擇題)等。

1.2.1.3實(shí)施

1.2.1.3.1課前階段 ①課前自學(xué)：患兒家長簽署同意書并訂制鏡片后，小組成員指導(dǎo)其掃描二維碼加入微信群，并與家長共同擬定教學(xué)時(shí)間，每周3～4次，每次1個(gè)PPT課件或視頻，要求患兒在等待鏡片到達(dá)的時(shí)間內(nèi)完成所有的PPT課件和視頻學(xué)習(xí)。每次患兒的學(xué)習(xí)均由家長督導(dǎo)，每周由小組成員通過微信視頻對(duì)患兒本周學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行提問復(fù)習(xí)。②課前測驗(yàn)：鏡片到達(dá)后，與患兒及其家長約定到院戴鏡時(shí)間，在患兒戴鏡前，小組成員將教學(xué)效果測試題發(fā)放給患兒或家屬填寫，要求10～15 min完成并上交，根據(jù)測驗(yàn)結(jié)果了解患兒課前預(yù)習(xí)情況和知識(shí)掌握程度，確定課堂教學(xué)的側(cè)重點(diǎn)。

1.2.1.3.2課堂階段 為保證課堂教學(xué)的規(guī)范性和可行性，小組成員根據(jù)患兒學(xué)校學(xué)習(xí)和休息時(shí)間，與家長溝通協(xié)調(diào)統(tǒng)一安排在每周六或周日，由1名小組成員進(jìn)行課堂集中授課，時(shí)間60 min，每次限1～5例患兒及其家長。授課內(nèi)容分4個(gè)環(huán)節(jié)。①整合知識(shí)點(diǎn)：授課老師對(duì)患兒課前微信學(xué)習(xí)的內(nèi)容進(jìn)行梳理和小結(jié)，提煉出關(guān)鍵詞，如戴鏡前手衛(wèi)生準(zhǔn)備、戴摘鏡原則、戴鏡不適處理等，根據(jù)課前測驗(yàn)結(jié)果，整合共性問題進(jìn)行講解。②案例分析：列舉具有代表性的案例，如患兒男，9歲，小學(xué)四年級(jí)，于2017年5月驗(yàn)配并訂制角膜塑形鏡，6月在護(hù)士指導(dǎo)下成功戴鏡并掌握戴摘鏡相關(guān)知識(shí)及操作技能，戴鏡1個(gè)月復(fù)查，檢測鏡片有多處劃痕。提出問題，“該患兒鏡片出現(xiàn)劃痕的可能原因是什么？”“該患兒哪些操作步驟存在嚴(yán)重錯(cuò)誤？”“什么方法可以避免鏡片劃痕的發(fā)生？”“戴上有劃痕的鏡片可能會(huì)出現(xiàn)什么異常情況？該如何正確處理？”老師在分析案例時(shí)根據(jù)問題引導(dǎo)患兒思考，鼓勵(lì)其積極發(fā)言、討論和提問，對(duì)患兒提出的疑問深入講解以拓展其相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。③示范操作：授課老師從手衛(wèi)生、清洗鏡片、戴鏡、摘鏡等步驟逐項(xiàng)進(jìn)行示范操作，每個(gè)項(xiàng)目示范結(jié)束后隨機(jī)抽取1例患兒實(shí)時(shí)演練并表達(dá)自身感受，授課老師對(duì)患兒操作的準(zhǔn)確性、規(guī)范性進(jìn)行評(píng)價(jià)，直至完成全部操作步驟。④戴鏡：授課結(jié)束后，每例患兒均由1名小組成員一對(duì)一跟進(jìn)戴鏡全部操作。若反復(fù)試戴3次未能成功，停止本次戴鏡，預(yù)約7 d后再學(xué)習(xí)及戴鏡。

1.2.1.3.3課后階段 授課老師對(duì)本次課堂教學(xué)過程、戴鏡情況進(jìn)行總結(jié)，將患兒在學(xué)習(xí)、戴鏡過程中遇到的問題進(jìn)行整理，并結(jié)合相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的分享一起發(fā)送到微信群，便于患兒及其家長課后復(fù)習(xí)。同時(shí)將總結(jié)信息反饋給其他教學(xué)小組成員，使后期的教學(xué)更有的放矢。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①比較兩組戴鏡一次成功率(不需預(yù)約7 d后戴鏡，且患兒自行操作≤3次成功戴鏡)和總成功率(患兒自行操作成功戴鏡)。②比較兩組滿意度。采用自制滿意度調(diào)查問卷于患兒首次戴鏡結(jié)束后發(fā)放，由患兒或其家長自行填寫，包含服務(wù)態(tài)度、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式、教學(xué)時(shí)間(各1個(gè)條目)及知識(shí)掌握程度(6個(gè)條目)，采用Likter 5級(jí)評(píng)分，“極不滿意”至“非常滿意”分別賦1～5分，總分10～50分，分?jǐn)?shù)越高滿意度越好。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組戴鏡一次成功率和總成功率比較 見表1。

表1 兩組戴鏡一次成功率和總成功率比較 例(%)

2.2兩組滿意度評(píng)分比較 見表2。

3 討論

3.1翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)能提高角膜塑形術(shù)患兒戴鏡成功率 表1顯示，干預(yù)組戴鏡一次成功率、總成功率顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)。究其原因，8～12歲兒童注意力集中時(shí)間15～30 min，對(duì)學(xué)習(xí)的專注性較差，傳統(tǒng)戴鏡教學(xué)集中在首次戴鏡日短短數(shù)小時(shí)內(nèi)，患兒接受能力有限，導(dǎo)致掌握的知識(shí)不足，戴鏡操作不熟練。翻轉(zhuǎn)課堂是利用講義、PPT課件和視頻等信息技術(shù)手段，構(gòu)建信息化教學(xué)環(huán)境，重新規(guī)劃課前、課內(nèi)、課后教學(xué)內(nèi)容，通過知識(shí)傳遞、知識(shí)內(nèi)化、知識(shí)鞏固的有序安排，達(dá)到對(duì)傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式革新的教學(xué)設(shè)計(jì)方法[6-8]。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式采用先學(xué)后教的形式，將角膜塑形鏡首次戴鏡需要掌握的知識(shí)在課前由患兒及家長自學(xué)，課堂完成知識(shí)的內(nèi)化，打破了傳統(tǒng)教學(xué)模式對(duì)學(xué)習(xí)進(jìn)度和空間的限制，提高了學(xué)習(xí)效率[9-10]。本研究在課前階段將課程內(nèi)容通過PPT、視頻兩個(gè)方式向患兒呈現(xiàn)，視頻演示戴鏡全過程所有操作，PPT課件呈現(xiàn)角膜塑形術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)，課堂階段通過整合知識(shí)點(diǎn)、案例分析、示范操作，循序漸進(jìn)引導(dǎo)患兒主動(dòng)學(xué)習(xí)、思考，自學(xué)期間若遇到疑問可以反復(fù)觀看教學(xué)資料，并從資料中尋找答案，對(duì)于無法解決的問題可以在課堂上討論，老師授課時(shí)結(jié)合案例分析使枯燥的學(xué)習(xí)變得生動(dòng)而易于理解，示范操作把理論知識(shí)和實(shí)踐充分結(jié)合，使患兒自學(xué)的知識(shí)得到鞏固和內(nèi)化，提高了患兒的學(xué)習(xí)效率和效果，從而提高戴鏡成功率。

表2 兩 組 滿 意 度 評(píng) 分 比 較 分，

3.2翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)能提高角膜塑形術(shù)患兒及家長的滿意度 表2顯示，干預(yù)組對(duì)服務(wù)態(tài)度、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式、教學(xué)時(shí)間、知識(shí)掌握程度評(píng)分及總分顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.01)。與李晴等[11]研究結(jié)果相似。分析原因?yàn)椋D(zhuǎn)課堂是以學(xué)習(xí)者需求為核心的教育模式，改變了傳統(tǒng)灌輸式老師講授為主的教學(xué)模式，形成“以患兒為主體、教師為主導(dǎo)”的模式，由患兒在學(xué)習(xí)需求的驅(qū)動(dòng)下主動(dòng)完成學(xué)習(xí)內(nèi)容[12]。本研究采用翻轉(zhuǎn)課堂模式進(jìn)行教學(xué)，要求患兒在訂制鏡片到達(dá)前在家長督導(dǎo)下觀看微信群發(fā)布的PPT課件、操作視頻，PPT課件、操作視頻均以患兒配戴角膜塑形鏡的需求為中心進(jìn)行編制，擺脫了傳統(tǒng)口頭宣教及紙質(zhì)健康宣教手冊的無趣乏味；鏡片到達(dá)后課堂授課前的測試，能了解患兒自學(xué)知識(shí)的漏缺點(diǎn)，通過課堂授課老師講解、互動(dòng)學(xué)習(xí)、生動(dòng)的案例分析等，充分調(diào)動(dòng)患兒對(duì)學(xué)習(xí)的興趣、積極性和主動(dòng)性，提高患兒知識(shí)掌握程度，促進(jìn)戴鏡成功率，最終提升患兒及其家長對(duì)教學(xué)滿意度。

4 小結(jié)

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)能提高角膜塑形術(shù)患兒的戴鏡成功率，提升患兒及其家長對(duì)教學(xué)的滿意度，是豐富患兒健康教育形式的一次成功嘗試。目前該方法僅應(yīng)用于角膜塑形術(shù)患兒首次戴鏡教育，下一步考慮延伸至治療全程做進(jìn)一步研究。本研究針對(duì)的患兒無需住院治療，居家教育期間如何提高患兒依從性是主要的難點(diǎn)，在實(shí)施中應(yīng)注意提高患兒及家長的學(xué)習(xí)依從性。本研究通過建立微信群，由家長將患兒學(xué)習(xí)過程拍攝視頻發(fā)布微信群進(jìn)行效果監(jiān)督尚滿意。此外，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)具有較高的靈活性、專業(yè)性，因此要求授課老師必須不斷充實(shí)專業(yè)知識(shí)和技能、溝通交流能力、心理素質(zhì)、應(yīng)變能力等，才能提供高質(zhì)量的教學(xué)。