牟朋秀

【摘 要】 雖然近年來PICC置管術(shù)已在我國醫(yī)療領(lǐng)域得到較廣泛的應(yīng)用，為大量患者帶來了福音，但其相關(guān)并發(fā)癥也受到廣大患者的高度關(guān)注。頸內(nèi)靜脈異位為PICC置管術(shù)常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致PICC置管失敗的主要原因。本文主要總結(jié)該并發(fā)癥的預(yù)防方法研究進(jìn)展，旨在為今后的臨床實(shí)踐提供參考價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 PICC置管術(shù);頸內(nèi)靜脈異位;預(yù)防方法

【中圖分類號】R322.1+23

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1005-0019（2020）02-296-01

PICC置管術(shù)即經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)，于20世紀(jì)90年代在我國醫(yī)療領(lǐng)域得到應(yīng)用，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，現(xiàn)階段已成為我國醫(yī)療領(lǐng)域常用給藥途徑之一，尤其是在惡性腫瘤疾病患者化療中的應(yīng)用，更是受到患者的高度信賴和歡迎。但長期臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)，PICC置管操作并不能保障導(dǎo)管百分之百達(dá)到上腔靜脈，發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位的幾率較高。為降低PICC置管術(shù)中頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生率，國內(nèi)研究學(xué)者不斷研究和探索，時(shí)至今日已在該并發(fā)癥的預(yù)防方面積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)，并在臨床實(shí)踐中發(fā)揮著積極的指導(dǎo)作用。

1 PICC置管術(shù)中發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位的原因

PICC置管術(shù)中的頸內(nèi)動(dòng)脈異位具體是指導(dǎo)管沒有沿著正常的路徑進(jìn)入頭臂靜脈，而是自上方發(fā)生返折進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈。正常情況下，穿刺后導(dǎo)管的尖端應(yīng)在上腔靜脈中下三分之一的位置，與右心房交界處。當(dāng)導(dǎo)管尖端達(dá)到鎖骨下靜脈后，繼續(xù)向前穿刺進(jìn)入頭臂靜脈后最終到達(dá)上腔靜脈。而當(dāng)穿刺路徑向上發(fā)生折返后，頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈會(huì)在胸鎖關(guān)節(jié)后方形成一個(gè)銳角，在解剖學(xué)上稱之為靜脈角，靜脈角的大小因人而異，左側(cè)角度略大于右側(cè)。正是因?yàn)樵撿o脈角的形成，使得頸內(nèi)靜脈異位成為PICC置管術(shù)的常見并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，PICC置管患者的頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率高達(dá)60%，是導(dǎo)致患者PICC置管失敗的最主要原因。

2 PICC置管術(shù)中頸內(nèi)靜脈異位的預(yù)防方法

查閱資料發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段臨床上應(yīng)用的PICC置管術(shù)中頸內(nèi)靜脈異位預(yù)防方法較多，已達(dá)10種，其中以體位法的應(yīng)用相對廣泛。

2.1 體位法

頸內(nèi)靜脈異位的體位預(yù)防方法包括轉(zhuǎn)頭低下頜法、聳肩法和上臂上舉法。轉(zhuǎn)頭低下頜法為目前臨床最常用的預(yù)防方法，其原理為通過縮小靜脈角角度，對頸內(nèi)靜脈入口產(chǎn)生壓迫作用，促使導(dǎo)管順利進(jìn)入頭臂靜脈。置管時(shí)的具體操作過程為：當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入患者血管內(nèi)約15～20cm時(shí)，另一名護(hù)理人員將患者枕頭去除，并調(diào)整患者頭部位置，向置管側(cè)轉(zhuǎn)頭，使患者下頜盡量靠近肩部。然后繼續(xù)進(jìn)行穿刺，當(dāng)導(dǎo)管尖端超過胸鎖關(guān)節(jié)后，再將患者體位調(diào)整回來。該方法具有操作簡便的特點(diǎn)，但需要患者配合，不適用于連接管路較多的危重癥患者。此外，還需引起注意的是，該種方法可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張情緒，引起血管收縮，增加置管難度。因此，建議在行PICC置管術(shù)前做越患者的思想工作。何佩娟[1]等的研究采用該方法預(yù)防PICC導(dǎo)管異位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法能夠明顯減少患者PICC導(dǎo)管異位的發(fā)生。

聳肩法為對轉(zhuǎn)頭低下頜法進(jìn)行改進(jìn)后形成的一種預(yù)防方法。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入患者血管內(nèi)約15～20cm時(shí)，另一名護(hù)理人員協(xié)助患者將置管側(cè)肩峰抬高8～10cm，同時(shí)將患者的頭部向置管側(cè)調(diào)整，使患者耳廓最大程度的貼近肩峰。該方法適用于頸部粗短的肥胖患者，注意事項(xiàng)與轉(zhuǎn)頭低下頜法相同。孫海燕[2]等的研究分析該方法對PICC置管并發(fā)癥的影響，結(jié)果顯示觀察組的頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率為2.22%，明顯低于采用常規(guī)方法置管的對照組的17.78%。

上臂上舉法即置管時(shí)上舉置管側(cè)上臂，該方法能夠縮小靜脈角，增加頭臂靜脈和鎖骨下靜脈的角度，使兩者之間形成鈍角，適用于頭頸部轉(zhuǎn)動(dòng)困難的患者。但該方法的體位變化相對較大，可能導(dǎo)致置管時(shí)間延長。此外，該種方法還會(huì)增加置管區(qū)域消毒面積，操作不當(dāng)可能引發(fā)感染。孫玉梅[3]的研究探討聳肩法在PICC置管中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示觀察組患者的導(dǎo)管異位發(fā)生率為3.75%，低于對照組的21.43%。

2.2 按壓法

按壓法包括指壓法和按壓器法，兩種按壓法的原理相同，均為通過按壓產(chǎn)生的力度縮小靜脈角，阻斷頸內(nèi)靜脈入口。指壓法為傳統(tǒng)意義上的按壓法，按壓器法為改良按壓法。前者具有按壓力度不好控制的應(yīng)用局限性，而后者可以保持均勻按壓力度，應(yīng)用效果相對較好。宋敏[4]等的研究對按壓器法和指壓法在預(yù)防PICC置管術(shù)中頸內(nèi)靜脈異位的效果進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示使用按壓器患者的頸內(nèi)靜脈以為發(fā)生了為4.52%，明顯低于使用指壓法患者的12.78%，置管操作時(shí)間也明顯短于使用指壓法的患者，進(jìn)一步證明按壓器法對頸內(nèi)靜脈的預(yù)防作用更好。

2.3 超聲輔助法

超聲輔助法包括超聲探頭壓迫法、超聲引導(dǎo)穿刺法。超聲探頭壓迫法即應(yīng)用超聲直視頸內(nèi)靜脈阻斷情況，然后根據(jù)置管需要通過調(diào)整超聲探頭按壓力度輔助穿刺。超聲引導(dǎo)穿刺法為應(yīng)用超聲觀察穿刺路徑，引導(dǎo)導(dǎo)管走向。實(shí)踐證實(shí)上述兩種超聲輔助法均在頸內(nèi)靜脈異位預(yù)防中發(fā)揮著較滿意的預(yù)防效果。如徐立霞[5]等的研究比較傳統(tǒng)體位法和超聲探頭按壓法在PICC置管中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示超聲組導(dǎo)管異位率為1.11%，較傳統(tǒng)組的4.81%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。辛鑫[6]等的研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下PICC置管的一次性穿刺成功率為96.83%，明顯高于采用常規(guī)置管方法置管患者的84.66%。

2.4 其他預(yù)防方法

PICC置管術(shù)中頸內(nèi)靜脈異位的其他預(yù)防方法主要為前撤式送管法。該方法的原理為導(dǎo)管漂浮原理。術(shù)中撤出導(dǎo)絲后，導(dǎo)管的前端會(huì)因失去導(dǎo)絲的支撐發(fā)生彎曲，順回心血流方向自然垂入頭臂靜脈。已有較多研究證實(shí)該方法是一種操作簡單、科學(xué)有效的頸內(nèi)靜脈異位預(yù)防方法。

3 總結(jié)

綜上所述，PICC置管術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈異位的發(fā)生率處于較高水平，現(xiàn)階段臨床上應(yīng)用的多種頸內(nèi)靜脈異位預(yù)防方法具有良好的預(yù)防效果，能夠不同程度的降低患者PICC置管術(shù)中的頸內(nèi)動(dòng)脈異位發(fā)生率，建議各大醫(yī)院護(hù)理人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷提高自身PICC置管術(shù)造作水平，保障患者的PICC置管安全。

參考文獻(xiàn)

[1] 何佩娟，余婉芬，李文娟，等.半臥位轉(zhuǎn)頭低頜法對減少PICC導(dǎo)管異位的效果觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016，18（6）：1176-1177.

[2] 孫海燕，曹書蘭.改良體位在PICC置管過程中的應(yīng)用及對置管并發(fā)癥的影響[J].泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，17（2）：65-67.

[3] 孫玉梅，張瓊.聳肩法在PICC置管中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（17）：1598-1599.

[4] 宋敏，李佳，劉洪巖，等.按壓器與指壓法預(yù)防PICC異位頸靜脈的效果比較[J].解放軍護(hù)理雜志，2014，31（20）：75-76.

[5] 徐立霞，安占軍，劉志敏，等.超聲探頭頸內(nèi)靜脈壓迫法在PICC置管中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥，2015，37（9）：1435-1436.

[6] 辛鑫，牛芳芳.超聲引導(dǎo)下PICC置管與傳統(tǒng)置管技術(shù)成本效果分析研究[J].護(hù)理管理雜志，2018，18（7）：73-76.